伍國豪 張志華 張廷順 胡先國 吳炳權(quán) 賴彩永

1暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣州 510632；2陽西縣人民醫(yī)院泌尿外科，陽江529800；3肇慶市第一人民醫(yī)院泌尿外科 526000

腎盂輸尿管連接部梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）的特點(diǎn)是：腎臟產(chǎn)生的尿液從腎盂到輸尿管的排空發(fā)生了障礙［1］，尿液潴留在腎盂內(nèi)，腎盂內(nèi)的壓力持續(xù)升高，從而導(dǎo)致腎臟集合系統(tǒng)的擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致腎實質(zhì)萎縮及腎臟功能的受損，未經(jīng)治療的UPJO 最終可導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化和腎功能衰竭［2］，UPJO治療方法較多，外科手術(shù)目的主要是切除病變的梗阻部位、解除梗阻、緩解癥狀、保護(hù)腎功能［3］。Anderson 和Hynes［4］在1949 年首次提出開放性離斷腎盂成形術(shù)是治療UPJO 的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于開放性離斷腎盂成形術(shù)手術(shù)切口長、損傷大、術(shù)后疼痛明顯、恢復(fù)慢等原因［5］，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，開放性離斷腎盂成形術(shù)逐漸被腹腔鏡下腎盂成形術(shù)所替代。與開放手術(shù)相比，自1993 年Schuessler 等［6］報道采用LP 治療UPJO 以來，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備的更新完善，腹腔鏡腎盂成形術(shù)具有成功率高、美容效果好、住院時間縮短、費(fèi)用相當(dāng)?shù)葍?yōu)點(diǎn)［7-9］，這種方法已被廣泛接受。邱劍光教授提出腎前筋膜與腎后筋膜以及周圍的組織存在筋膜層面結(jié)構(gòu)和筋膜間隙，利用這些無血層面結(jié)構(gòu)和間隙，可使手術(shù)解剖更加清晰、出血少、手術(shù)時間短和減少副損傷，術(shù)者可把手術(shù)做得很有觀賞性，這種通過筋膜平面建立、系膜頁面化和系膜切斷的手術(shù)方法稱為層面外科技術(shù)［10-11］。我們注意到采用傳統(tǒng)的LP 手術(shù)難度大，在離斷狹窄段縫合輸尿管時因輸尿管管壁的連續(xù)性中斷，縫合時易發(fā)生輸尿管扭轉(zhuǎn)，在分離或縫合時因鉗夾輸尿管和腎盂導(dǎo)致術(shù)后因缺血、機(jī)械損傷等因素導(dǎo)致術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)，為此，在層面外科技術(shù)、不全裁剪及全程無鉗夾縫合等技術(shù)的基礎(chǔ)上，我們在從腎盂輸尿管顯露、狹窄段裁剪及縫合等手術(shù)步驟進(jìn)行了一系列技術(shù)改良，效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37 例患者，男性22 例，女性15例；年齡范圍3～73歲，年齡（30.00±18.43）歲；左側(cè)25例，右側(cè)11例，雙側(cè)1例；2例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)UPJO，2例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)有異位血管壓迫輸尿管導(dǎo)致UPJO，20例體檢或因腰痛等不適入院檢查發(fā)現(xiàn)UPJO。10例曾有留置雙J管擴(kuò)張手術(shù)史，其中3 例行輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)，1 例行一次經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL），1 例行兩次PCNL；2 例行腹腔鏡腎盂輸尿管連接部（ureteropelvic junction，UPJ）整形，1例行輸尿管粘連松解術(shù)，1例行開放左腎盂成形輸尿管狹窄切除+左腎盂切開取石，1 例行開放性右側(cè)腎盂輸尿管整形。術(shù)前經(jīng)泌尿系彩超、雙腎計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、計算機(jī)斷層掃描尿路造影（computed tomography urography，CTU）、數(shù)字化逆行泌尿系造影等影像檢查，明確UPJO 狹窄部位、程度，行雙腎放射性計算機(jī)斷層顯像（emission computed tomography，ECT）檢查評估雙側(cè)分腎功能情況。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)［12-13］：①術(shù)前經(jīng)B超、雙腎CT、CTU、數(shù)字化逆行泌尿系造影等影像檢查確診UPJO；②腰痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀明顯；③影像學(xué)B 超、CT 提示：腎盂、腎盞明顯擴(kuò)張積水；④腎功能進(jìn)行性受損；⑤合并腎結(jié)石、繼發(fā)感染、腎性高血壓。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法手術(shù)者；②輸尿管結(jié)石、輸尿管腫瘤、輸尿管膀胱連接處狹窄等原發(fā)疾病導(dǎo)致的腎盂、腎盞擴(kuò)張，而不是單純的UPJO導(dǎo)致的腎積水。

1.3 手術(shù)方法 本組37 例手術(shù)均在全麻下由同一位經(jīng)驗豐富醫(yī)師完成，手術(shù)前均留置尿管。手術(shù)途徑有經(jīng)后腹腔和經(jīng)腹腔途徑，經(jīng)后腹腔途徑17例，經(jīng)腹腔途徑20例，手術(shù)途徑的選擇主要結(jié)合腎盂輸尿管形態(tài)、腎盂積水、是否雙側(cè)畸形及既往手術(shù)史等因素綜合后選擇，對于腎內(nèi)型腎盂積水較輕患者傾向經(jīng)后腹腔途徑，對于腎盂積水較嚴(yán)重、既往有經(jīng)后腹腔手術(shù)史的患者傾向采用經(jīng)腹腔途徑進(jìn)行手術(shù)。（1）經(jīng)腹腔途徑，患者取60°～70°健側(cè)臥位。經(jīng)臍上緣切口采用氣腹針建立氣腹，氣腹壓力維持在10～14 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。經(jīng)臍上切口置入10 mm Trocar及腹腔鏡鏡頭。分別在鎖骨中線肋緣下、臍水平與腋前線的交點(diǎn)置入5 mm、12 mm Trocar。右側(cè)于劍突下增加一5 mm Trocar，采用彈簧鉗上抬肝臟。右側(cè)從結(jié)腸肝曲腸系膜固有筋膜后葉與腎筋膜前層之間層面進(jìn)行游離，切開右側(cè)結(jié)腸旁溝線，將升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲從腎前筋膜分離，繼續(xù)往頭側(cè)將十二指腸水平部從下腔靜脈鞘前層分離，左側(cè)將降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、胰腺尾部從腎前筋膜前游離。于腎臟內(nèi)下方可顯露輸尿管，在輸尿管筋膜外層面游離出足夠長度的輸尿管，注意避免破壞輸尿管筋膜及其內(nèi)的血管網(wǎng)，可用F8 尿管牽拉輸尿管，以利于顯露、游離腎盂及輸尿管（圖1A），沿輸尿管向頭側(cè)游離出足夠范圍的腎盂，術(shù)中根據(jù)腎盂形態(tài)及積水?dāng)U張的程度，從腎盂下緣采用剪刀斜行切開腎盂2～3 cm，避免使用能量類器械裁剪。緊貼腎盂輸尿管連接部狹窄遠(yuǎn)端輸尿管做“T”型橫行及縱行切開1.0～1.5 cm，橫行不全裁剪輸尿管以保持UPJ 和輸尿管連續(xù)性（圖1B）。以5-0 可吸收線將腎盂瓣下緣最低點(diǎn)與輸尿管縱行劈開處的最低點(diǎn)全層縫合第一針（圖1C、D），沿鉗夾區(qū)中部劈開UPJ，提拉UPJ 組織仔細(xì)裁剪擴(kuò)張的腎盂，使腎盂吻合區(qū)與輸尿管吻合區(qū)相匹配（圖1E），輸尿管遠(yuǎn)端置入輸尿管導(dǎo)管，5-0 可吸收線連續(xù)縫合腎盂與輸尿管后壁（圖1F），在斑馬導(dǎo)絲輔助下留置F6 輸尿管支架，連續(xù)縫合腎盂與輸尿管前壁（圖1G），繼續(xù)裁剪剩余擴(kuò)張的腎盂使重建的腎盂與輸尿管呈漏斗狀，最后連續(xù)吻合頭側(cè)腎盂切口（圖1H）。整個手術(shù)過程，避免直接鉗夾腎盂及輸尿管吻合組織，最大程度地保護(hù)吻合瓣組織的血供，保證術(shù)后愈合良好。（2）經(jīng)后腹腔途徑：采用側(cè)臥位，抬高腰橋，采用常規(guī)三至四孔法，清理腹膜外脂肪層，斜行切口側(cè)錐筋膜、腎筋膜、脂肪囊，沿腎脂肪囊與腎包膜平面游離腎臟后緣，于腎臟內(nèi)下方顯露輸尿管及腎盂，裁剪及縫合同經(jīng)腹腔途徑。術(shù)中徹底止血、吸凈殘留血液及尿液，腹腔鏡直視下腹部套管留置盆腔引流管。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時間；②術(shù)中失血量；③術(shù)后并發(fā)癥、引流液、術(shù)后住院時間等；④隨訪3～60 個月不等對比術(shù)前術(shù)后腎積水變化、癥狀緩解程度等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 運(yùn)用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（± s）表示。

2 結(jié)果

本組37 例手術(shù)均獲成功，經(jīng)后腹腔途徑17 例，經(jīng)腹腔途徑20 例，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，男性22 例，女性15 例，年齡范圍3～73 歲，年齡（30.00±18.43）歲，左側(cè)25 例，右側(cè)11 例，雙側(cè)1 例；手術(shù)時間范圍90～416 min，手術(shù)時間（228.28±69.86）min；術(shù)后住院時間范圍4～23 d，術(shù)后住院時 間（9.41±4.36）d；引 流 液 范 圍10～348 ml，引 流 液（101.52±76.71）ml；術(shù)中失血量范圍15～300 ml，術(shù)中失血量（60.14±58.39）ml；BMI（20.94±4.75）kg/m2；術(shù)中無周圍臟器損傷及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后尿漏3 例，1 例既往病史曾行開放性腎盂切開取石、左腎盂輸尿管連接部狹窄切除再吻合、輸尿管支架擴(kuò)張術(shù)，患有瘢痕體質(zhì)，術(shù)后輸尿管狹窄組織病理提示：輸尿管粘膜慢性炎性改變并炎性肉芽組織增生，漿膜見明顯異物巨細(xì)胞反應(yīng)，術(shù)后尿漏考慮吻合口血供欠佳，術(shù)后1 個月拔除輸尿管支架后出現(xiàn)腰部疼痛，輸尿管鏡檢提示輸尿管全程通暢，中下段挪動波正常，而上段未見挪動波，重新留置輸尿管支架后腰部疼痛癥狀緩解，術(shù)后復(fù)查腎積水較術(shù)前減輕；1例患有兩次腎開放性手術(shù)及多次內(nèi)鏡擴(kuò)張手術(shù)史，術(shù)后尿漏考慮因反復(fù)多次手術(shù)，腎盂及輸尿管吻合端血供差、愈合不良致尿液外滲，感染，且該患者術(shù)后引流管異位致引流不暢，出現(xiàn)感染、尿源性膿毒血癥、麻痹性腸梗阻、肌酐進(jìn)行性升高等一系列并發(fā)癥，經(jīng)血液透析、抗感染等保守治療后癥狀緩解；1 例3 歲小孩術(shù)后出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉及尿漏，糞便常規(guī)提示真菌陽性，術(shù)后尿漏考慮真菌感染，經(jīng)補(bǔ)液、止瀉、抗菌等保守治療癥狀緩解。術(shù)后1～2 個月拔除雙J 管，37 例患者術(shù)后隨訪3～60 個月，平均隨訪34 個月，腎積水及腎功能均獲得改善，無再次行二次手術(shù)者，手術(shù)成功率97.3%（36/37）。

3 討論

UPJO 是兒童腎積水最常見的原因，治療UPJO 的外科手術(shù)方式眾多，包括腎盂內(nèi)切開術(shù)、開放腎盂成形術(shù)、腹腔鏡腎盂成形術(shù)以及機(jī)器人輔助的腎盂成形術(shù)［14］，各種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，有研究表明順行腎盂內(nèi)切開術(shù)成功率為65%～93%［15］，但腎盂內(nèi)切開術(shù)失敗率可達(dá)15%［16］，因其成功率不高且術(shù)后復(fù)發(fā)率高等原因，已被腹腔鏡手術(shù)所取代；新興的機(jī)器人輔助腎盂成形術(shù)因其設(shè)備術(shù)前準(zhǔn)備時間較長，在培訓(xùn)、維護(hù)和耗材等方面價格比較昂貴［17-18］，機(jī)器人系統(tǒng)在國內(nèi)尚未普及；自1993年Schuessler等［6］首次報道腹腔鏡腎盂成形術(shù)以來，經(jīng)過二十多年的發(fā)展腹腔鏡技術(shù)日臻成熟，逐漸取代開放腎盂成形術(shù)，成為治療UPJO 的首選方式。Ambani 等［19］曾報道一期腹腔鏡腎盂成形術(shù)成功率為85%，首次失敗后再次行傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)成功率僅為80%［20］，本研究在傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上采用改良術(shù)式總體成功率為97.3%（36/37），術(shù)后效果顯著。

我們注意到傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線［21］，普遍存在分離、裁剪與縫合過程中因完全離斷UPJ 導(dǎo)致輸尿管連續(xù)性中斷［22］，引起輸尿管的扭曲，難以保證第一針縫合的準(zhǔn)確性，湯慶峰等［23］在傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良和優(yōu)化，通過“三點(diǎn)兩段”法進(jìn)行定位，即在輸尿管外側(cè)剖開最低點(diǎn)、腎盂外側(cè)最低點(diǎn)進(jìn)行預(yù)縫合，裁剪后將預(yù)縫合縫線進(jìn)行打結(jié)完成第一針吻合的改良裁剪技術(shù)，完成第一針吻合后按常規(guī)腎盂輸尿管成形，該改良術(shù)式不但避免了離斷UPJ 在縫合過程中輸尿管發(fā)生的扭曲，而且通過預(yù)縫合線吻合保證了第一針的準(zhǔn)確性，還適用于異位血管壓迫引起的UPJO。但因在裁剪縫合過程中完全離斷UPJ，在腎盂輸尿管前壁與后壁吻合過程中缺少牽引，不可避免出現(xiàn)術(shù)野丟失或鉗夾輸尿管與腎盂吻合區(qū)引起愈合不良等問題，因此，為解決上述問題，開展一種能提供解剖層面清晰、術(shù)野清晰、縫合時可保證輸尿管方向性、能保證吻合口血供的術(shù)式成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。

我們在傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，在UPJ 分離、裁剪與縫合等手術(shù)步驟，采用層面外科技術(shù)、懸吊、不全裁剪與全程無鉗夾縫合等技術(shù)，保證清晰的術(shù)野、輸尿管的方向性以及吻合口的血供。

如何在術(shù)中找到正確安全的外科層面進(jìn)行精細(xì)解剖、無血管化的操作顯得尤為重要，邱劍光教授提出泌尿外科層面外科學(xué)新理念，復(fù)習(xí)邱劍光教授筋膜層面外科理論，腎前筋膜與腎后筋膜間存在多層筋膜間隙與層面結(jié)構(gòu)，腎前筋膜分三層：結(jié)腸融合筋膜、腎前融合筋膜和腎筋膜前葉，腎后筋膜分兩層：淺層側(cè)錐筋膜和深層腎筋膜后葉［10-11］；若從腹腔途徑入路，尋找腎前融合筋膜腎筋膜前葉間平面、結(jié)腸融合筋膜腎前融合筋膜間平面，若從后腹腔途徑，尋找腎被膜與腎周脂肪間平面，這些筋膜平面為少脂肪、無血管的理想外科平面［24］，通過精細(xì)的解剖剝離出上述筋膜平面可獲得手術(shù)所需準(zhǔn)確、安全、清晰的術(shù)野。結(jié)合王德娟教授等［25］的懸吊固定法，在擴(kuò)張腎盂的前壁用縫合線將腎前融合筋膜縫合并懸吊牽引至前腹壁，可進(jìn)一步擴(kuò)大UPJ 裁剪縫合的操作空間。

圖1 改良縫合技術(shù)手術(shù)步驟

關(guān)于UPJ 裁剪縫合的改良手術(shù)要點(diǎn)，我們有以下體會：（1）UPJ 的分離：輸尿管的游離要避免直接鉗夾輸尿管以及保護(hù)輸尿管的血供，輸尿管、輸尿管周圍脂肪和輸尿管供血的血管由一層薄纖維結(jié)締組織輸尿管鞘包繞［26］，打開腎前融合筋膜后先在UPJ 下端沿輸尿管鞘外游離出一小段輸尿管，采用F8 尿管牽拉的技巧向近端延伸即可游離出所需的清晰術(shù)野。（2）UPJ 的裁剪：沿裁剪線完成冷刀不全裁剪，可保持輸尿管的連續(xù)性，裁剪要避免熱損傷，裁剪后難免出現(xiàn)少量出血，沖洗后吸凈即可，出血多數(shù)可自行停止，不必做止血處理，最大程度保護(hù)輸尿管的血供及粘膜面；完成第一針縫合后，中部劈開的UPJ 與內(nèi)側(cè)擴(kuò)張的腎盂作為鉗夾區(qū)用于牽引，避免鉗夾裁剪后的腎盂和輸尿管，腎盂輸尿管后壁與前壁的縫合，由遠(yuǎn)端向近端縫合，邊縫合邊裁剪，使裁剪后重建的腎盂輸尿管呈漏斗狀。（3）UPJ 的縫合：腎盂輸尿管的縫合是最重要的步驟，縫合的順序是先后壁再前壁，由遠(yuǎn)端向近端的縫合，在縫合的整個過程中牽引鉗夾區(qū)用于調(diào)整腎盂輸尿管縫合所需的角度和空間位置，松緊度適宜，避免直接鉗夾腎盂輸尿管；遠(yuǎn)端向近端縫合過程中若出現(xiàn)輸尿管粘膜面與腎盂粘膜面對合進(jìn)針的抖動，可用末端帶結(jié)的細(xì)線牽引進(jìn)行精細(xì)的操作；腎盂輸尿管的吻合保持無張力、不漏水的縫合、保護(hù)輸尿管的血供可減少術(shù)后狹窄和瘢痕形成的風(fēng)險。

手術(shù)成功的關(guān)鍵在于扎實的解剖理論知識、熟練的掌握操作技巧和具備豐富的臨床經(jīng)驗，此改良術(shù)式展示了其安全、可靠及可行性，成功率高，可確保吻合口血供，值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用，但仍需接受更多病例樣本和更長時間的隨訪考驗。