張敦欣 周彬

青島市黃島區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科 266500

分娩為妊娠期女性正常生理現(xiàn)象，但作為一種不尋常生活事件，其已構(gòu)成心理應(yīng)激源，導(dǎo)致妊娠期女性生理及心理均發(fā)生劇烈改變，而初產(chǎn)婦對(duì)分娩缺乏認(rèn)知，焦慮、恐懼等情緒問(wèn)題更加嚴(yán)重［1-2］。因此，采取有效措施保證分娩順利進(jìn)行極為重要。既往臨床多是指導(dǎo)產(chǎn)婦分娩時(shí)采取仰臥式分娩體位，有利于分娩過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)檢查，但分娩時(shí)極易造成骨盆可塑性受限，進(jìn)而延長(zhǎng)產(chǎn)程，而自由體位分娩則可有效避免上述問(wèn)題，利于提升產(chǎn)婦舒適度，縮短產(chǎn)程，對(duì)緩解產(chǎn)婦負(fù)性情緒也具有積極作用［3-5］。此外，研究發(fā)現(xiàn)，分娩期間通過(guò)聆聽(tīng)音樂(lè)也可緩解焦慮等情緒，而五音療法為中醫(yī)重要干預(yù)措施，其通過(guò)音樂(lè)聲波波動(dòng)和所歸經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生共振，利用經(jīng)絡(luò)循行影響臟腑氣血、調(diào)節(jié)情志，可有效舒緩緊張等情緒，達(dá)到非藥物性鎮(zhèn)靜目的［6-7］?；诖耍狙芯窟x取本院初產(chǎn)婦120例，分組探討五音療法配合自由體位分娩應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月至2020 年2 月本院初產(chǎn)婦120 例，按入院時(shí)間順序分為研究組（n=60）、對(duì)照組（n=60）。兩組年齡、孕周、體質(zhì)量、受教育程度、胎兒預(yù)測(cè)體質(zhì)量、居住地臨床資料均衡可比（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均為初產(chǎn)婦；（2）單胎頭位妊娠；（3）孕周為38～42 周；（4）年齡＜40 歲；（5）知曉本研究，簽署同意書(shū)；（6）采取陰道分娩。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并腎肝等臟器器質(zhì)性病變；（2）存在妊娠期合并癥；（3）依從性差，無(wú)法配合完成調(diào)查研究；（4）存在聽(tīng)力障礙；（5）存在言語(yǔ)溝通障礙、神經(jīng)系統(tǒng)病變；（6）采取分娩鎮(zhèn)痛；（7）存在分娩禁忌證；（8）存在梗阻性分娩因素；（9）存在音樂(lè)易感性癲癇。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理配合傳統(tǒng)體位分娩。為待產(chǎn)孕婦營(yíng)造舒適、安靜待產(chǎn)環(huán)境；以口頭講解、發(fā)放宣傳冊(cè)等方式向待產(chǎn)孕婦科普分娩時(shí)健康知識(shí)，緩解其面臨分娩時(shí)的焦慮、抑郁心理；臨產(chǎn)后，待產(chǎn)孕婦進(jìn)入待產(chǎn)室，選取半臥位或仰臥位，允許一位家屬陪護(hù)，助產(chǎn)士定時(shí)檢查，待宮口全開(kāi)后送入產(chǎn)房，以傳統(tǒng)膀胱截石位分娩，由專門(mén)助產(chǎn)士在旁一對(duì)一指導(dǎo)合理用力，直到分娩。

1.3.2 研究組 采取五音療法配合自由體位分娩。（1）自由體位分娩，具體為：從第一產(chǎn)程開(kāi)始后，由專門(mén)助產(chǎn)士進(jìn)行一對(duì)一陪護(hù)，指導(dǎo)產(chǎn)婦按照自身舒適度及愛(ài)好采取自由姿勢(shì)活動(dòng)，可應(yīng)用分娩球、導(dǎo)樂(lè)車、分娩椅等工具輔助，鼓勵(lì)產(chǎn)婦可選取坐、站、趴、走、蹲、跪等體位直到宮口全開(kāi)。坐位：產(chǎn)婦坐于分娩球上，兩手抓住支架扶手，兩腳踩在支架上，采取上下彈坐或前后左右晃動(dòng)運(yùn)動(dòng)；站位：產(chǎn)婦背部靠墻站立，兩手抓住扶手；趴位：產(chǎn)婦上身伏于分娩球上，前后左右搖晃腰部；走位：于房?jī)?nèi)來(lái)回慢走；蹲位：產(chǎn)婦緊靠床位或手扶住床欄蹲下，盡可能升高床頭，并與地面保持垂直，便于產(chǎn)婦下蹲；跪位：跪于軟椅上，抬高臀部并分開(kāi)雙腳，進(jìn)行左右擺動(dòng)。在宮口全開(kāi)后送至產(chǎn)房，以仰臥位、蹲位、側(cè)臥位等自由體位采取接產(chǎn)；如果產(chǎn)婦自感俯臥體力不足，可調(diào)整體位休息，幾次宮縮后，再換為仰臥、蹲或側(cè)臥位；常規(guī)沖洗及消毒大腿上1/3、會(huì)陰部及臀部，應(yīng)用無(wú)菌單鋪放于產(chǎn)婦小腿至臀部，在新生兒娩出后輕放到大單上，以中小單進(jìn)行包裹，等待胎盤(pán)完全娩出。（2）同時(shí)在整個(gè)產(chǎn)程過(guò)程中采取五音療法，按照中醫(yī)五行理論與五音相應(yīng)的原理，依據(jù)產(chǎn)婦主要情緒類型辨證選取相應(yīng)類型樂(lè)曲，遵循五行生克的規(guī)律，選用中央音樂(lè)學(xué)院民樂(lè)團(tuán)演奏、八一電影制片廠作曲家石峰作曲、中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社出版的《中國(guó)傳統(tǒng)五行音樂(lè)》進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)，音樂(lè)音量調(diào)整為約40 分貝（以產(chǎn)婦舒適為宜），調(diào)節(jié)房間燈光適宜，每2 h 播放1 次，每次30 min，直到分娩完成。

1.4 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)前后負(fù)性情緒（抑郁、焦慮）評(píng)分、分娩控制感評(píng)分，抑郁、焦慮分別依據(jù)SDS、SAS 量表分別在干預(yù)前后對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查記錄，輕度抑郁：SDS 分值53～62 分，中度抑郁：63～72 分，重度抑郁：≥73 分；輕度焦慮：SAS 分值50～59 分，中度焦慮：60～69 分，重度焦慮：≥69分［8］；分娩控制感（分娩時(shí)對(duì)自身身體的控制感）依據(jù)分娩控制量表評(píng)估，總分范圍為29～203 分，分值越高則分娩控制感越好［9］。（2）統(tǒng)計(jì)兩組分娩方式。（3）統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)程時(shí)間，包括第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、總產(chǎn)程。（4）統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)后盆底肌功能，包括Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力，均分為6 級(jí)；其中Ⅰ類肌纖維肌力評(píng)定：陰道肌肉收縮達(dá)到最大值的40%，持續(xù)0 s 為0 級(jí)，持續(xù)1～4 s則分別為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，持續(xù)時(shí)間≥5 s 肌力為Ⅴ級(jí)；Ⅱ類肌纖維肌力評(píng)定：指導(dǎo)患者以最快速度或最大力量收縮、放松陰道，可達(dá)到規(guī)定最大收縮力0次為0級(jí)，可達(dá)到1 次為Ⅰ級(jí)，達(dá)到2 次為Ⅱ級(jí)，達(dá)到3 次為Ⅲ級(jí)，達(dá)到4 次為Ⅳ級(jí)，達(dá)到5 次為Ⅴ級(jí)［10］。（5）統(tǒng)計(jì)兩組妊娠結(jié)局。（6）統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)滿意度，自擬評(píng)估量表，包括干預(yù)態(tài)度（30 分）、干預(yù)質(zhì)量（30 分）、分娩情況（40 分），經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，本量表內(nèi)部一致性信度Cronbach＇s α 為0.89，各維度分別為0.69～0.87，效度系數(shù)為0.79，各維度分別為0.65～0.78，90～100分為非常滿意，70～89 分為滿意，不足70 分為不滿意，干預(yù)滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

表1 兩組一般資料比較

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SDS、SAS、分娩控制感評(píng)分 干預(yù)前兩組產(chǎn)婦SAS 及SDS、分娩控制感分值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后研究組產(chǎn)婦SAS 及SDS 分值均低于對(duì)照組，分娩控制感分值高于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 分娩方式 研究組產(chǎn)婦自然分娩率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較[n（%）]

2.3 產(chǎn)程時(shí)間 研究組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組（均P＜0.05），兩組第三產(chǎn)程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較（ ± s，min）

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較（ ± s，min）

注：排除剖宮產(chǎn)例數(shù)

組別研究組對(duì)照組t值P值總產(chǎn)程370.90±77.41 463.46±101.35 4.884＜0.001 n 49 40第一產(chǎn)程326.38±75.40 401.51±96.51 4.123＜0.001第二產(chǎn)程34.41±16.18 51.39±20.26 4.397＜0.001第三產(chǎn)程10.11±2.69 10.56±3.01 0.744 0.459

2.4 盆底功能 研究組Ⅰ類肌纖維肌力、Ⅱ類肌纖維肌力均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表5。

2.5 不良妊娠結(jié)局 研究組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況比較[n（%）]

2.6 干預(yù)滿意度 研究組干預(yù)滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表7。

表7 兩組產(chǎn)婦干預(yù)滿意情況比較[n（%）]

3 討論

分娩為女性重要生理行為，是一種正常、自然、復(fù)雜的生理過(guò)程，但初產(chǎn)婦無(wú)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，故臨產(chǎn)期極易出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張等情緒，因此應(yīng)采取何種措施對(duì)其進(jìn)行干預(yù)仍是研究熱點(diǎn)［11-13］。

表2 兩組產(chǎn)婦SAS及SDS、分娩控制感分值比較（ ± s，分）

表2 兩組產(chǎn)婦SAS及SDS、分娩控制感分值比較（ ± s，分）

組別研究組對(duì)照組t值P值n SAS SDS 60 60干預(yù)前59.39±5.01 60.12±5.68 0.747 0.457干預(yù)后45.34±4.20 51.56±5.11 7.284＜0.001干預(yù)前60.07±5.59 61.38±6.36 1.198 0.233干預(yù)后46.59±5.28 53.45±5.35 7.069＜0.001分娩控制感干預(yù)前52.29±5.89 50.91±6.13 1.257 0.211干預(yù)后146.79±11.69 125.68±10.34 10.477＜0.001

表5 兩組產(chǎn)婦盆底功能比較[n（%）]

當(dāng)前臨床最常見(jiàn)分娩體位-仰臥位利于產(chǎn)科醫(yī)生明確分娩情況，但可造成子宮受壓、影響骨盆可塑性，進(jìn)而引發(fā)回心血量不足，增加產(chǎn)程延長(zhǎng)及胎兒窒息風(fēng)險(xiǎn)［14-15］。而自由體位分娩為新型分娩體位，可于分娩時(shí)為產(chǎn)婦提供舒適體位，減輕分娩痛苦，達(dá)到降低剖宮產(chǎn)率及縮短產(chǎn)程目的［16-17］。此外，分娩疼痛與生理及心理均具有一定關(guān)聯(lián)性，若過(guò)于驚恐、焦慮、緊張，則會(huì)引發(fā)機(jī)體一系列內(nèi)分泌反應(yīng)，加劇疼痛反應(yīng)，因此應(yīng)實(shí)施有效心理干預(yù)［18］。五音療法為中國(guó)傳統(tǒng)音樂(lè)治療方式，其理論基礎(chǔ)為依據(jù)中醫(yī)學(xué)五行學(xué)說(shuō)、陰陽(yáng)藏象，通過(guò)五音療法，以五音調(diào)式為基礎(chǔ)，結(jié)合五行對(duì)機(jī)體體格分類，參照五臟生理節(jié)律及特性，給予對(duì)應(yīng)施樂(lè)，進(jìn)而調(diào)節(jié)身心狀態(tài)［19］。音樂(lè)可引起心理及生理反應(yīng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“角為木音通于肝，徵為火音通于心，宮為土音通于脾，商為金音通于肺，羽為水音通于腎。中醫(yī)五音療法則是把五音（角、徵、宮、商、羽）與機(jī)體五臟（肝、心、脾、肺、腎）和五志（怒、喜、思、憂、恐）相結(jié)合，通過(guò)不同調(diào)式音樂(lè)的聲波振蕩對(duì)機(jī)體的影響，優(yōu)化其心理狀態(tài)”。五行理論認(rèn)為，以怒為主，怒為肝志，五行屬“木”，而“悲”屬“金”，可勝怒；以思為主，思為脾志，五行屬“土”，而怒屬“木”，可勝思；以恐為主，恐為腎志，五行屬“水”，而思屬“土”，可勝恐；以喜為主，喜為心志，五行屬“火”，而恐屬“水”，可勝喜；以憂為主，憂為肺志，五行屬“金”，而喜屬“火”，可勝憂。本研究首次在初產(chǎn)婦中應(yīng)用自由體位及五音療法，結(jié)果顯示研究組SAS 及SDS 分值低于對(duì)照組，分娩控制感分值高于對(duì)照組，自然分娩率高于對(duì)照組，產(chǎn)程時(shí)間短于對(duì)照組，表明自由體位及五音療法聯(lián)合干預(yù)方案，利于緩解初產(chǎn)婦負(fù)性情緒，提升分娩控制感，利于縮短產(chǎn)程時(shí)間，降低剖宮產(chǎn)率（P＜0.05）。分析其原因主要在于：（1）自由體位能結(jié)合初產(chǎn)婦舒適度及個(gè)人喜好選取適宜體位，活躍早期不斷協(xié)助初產(chǎn)婦變更體位，促使胎兒頭部旋轉(zhuǎn)下降，以此縮短產(chǎn)程；（2）五音療法可通過(guò)聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與大腦邊緣系統(tǒng)，于大腦皮質(zhì)音樂(lè)處理中樞調(diào)節(jié)下影響個(gè)體心理狀態(tài)及生理功能，如減緩呼吸頻率及心率、降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性、抑制下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素生成、促進(jìn)內(nèi)啡肽合成，產(chǎn)生愉快感、放松機(jī)體。同時(shí)，五音療法通過(guò)相應(yīng)樂(lè)曲使初產(chǎn)婦分娩時(shí)經(jīng)歷音樂(lè)體驗(yàn)，促使其將注意力自宮縮疼痛感轉(zhuǎn)移至音樂(lè)旋律上，利用五音樂(lè)曲和五臟對(duì)應(yīng)來(lái)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，從而緩解其焦慮、抑郁情緒，減輕分娩疼痛，保證分娩順利進(jìn)行［20］。

此外，產(chǎn)程延長(zhǎng)可增加產(chǎn)后出血、會(huì)陰撕裂等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，主要是因產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)胎先露可機(jī)械性壓迫盆底肌肉與神經(jīng)，擴(kuò)張時(shí)間較長(zhǎng)，若該壓迫及擴(kuò)張超出機(jī)體生理改變所能承受極限，則會(huì)引起盆底筋膜組織、神經(jīng)、肌肉不可逆性損傷，進(jìn)而影響盆底功能［21］。同時(shí)，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)者，其產(chǎn)后盆底功能通常存在不同程度肌纖維肌力損傷，且產(chǎn)程延長(zhǎng)致使膀胱受壓，局部組織水腫、缺血、缺氧，還易增加排尿困難、壓力性尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而本研究中，產(chǎn)后研究組盆底功能優(yōu)于對(duì)照組，會(huì)陰撕裂等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組（均P＜0.05），表明自由體位聯(lián)合五音療法，可顯著降低會(huì)陰撕裂、產(chǎn)后出血等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少對(duì)盆底功能的損害。主要是因：（1）相較于傳統(tǒng)體位中因下腔靜脈及腹主動(dòng)脈受子宮壓迫而影響回心血量及子宮動(dòng)脈血流量，自由體位可在一定程度上糾正胎兒頭部位置異常，減少宮縮乏力的發(fā)生，縮短產(chǎn)程時(shí)間，加快產(chǎn)程，以此避免盆底功能遭受嚴(yán)重?fù)p傷。（2）焦慮等情緒可造成子宮不協(xié)調(diào)性收縮乏力，子宮收縮缺失對(duì)稱性及節(jié)律性，并出現(xiàn)胎先露下降緩慢、宮頸擴(kuò)張、子宮頸痙攣，甚至可引起產(chǎn)程停滯。而五音療法能刺激大腦右半球邊緣管理感覺(jué)、情感、情緒的中樞系統(tǒng)，對(duì)情緒反應(yīng)予以調(diào)節(jié)，從而緩解負(fù)性情緒，保證分娩順利進(jìn)行，縮短產(chǎn)程時(shí)間，降低會(huì)陰撕裂等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，初產(chǎn)婦分娩過(guò)程中聯(lián)合應(yīng)用五音療法及自由體位，可縮短產(chǎn)程時(shí)間，緩解負(fù)性情緒，改善分娩控制感，對(duì)盆底功能影響小，且利于降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)婦干預(yù)滿意度高。