張治成 張治明

1安仁縣中醫(yī)醫(yī)院外科，湖南 423600；2郴州市第一人民醫(yī)院麻醉科 423000

痔瘡被許多人稱為“難言之隱”，很多患者因?yàn)樾邜u心而未給予正規(guī)治療，以致病情延誤乃至加重［1］。更多的患者則因?yàn)楹ε缕湫g(shù)后疼痛，在手術(shù)治療問題上憂慮重重，躊躇不前［2］。不管是外痔切除術(shù)，還是痔上粘膜環(huán)切術(shù)等手術(shù)方式，術(shù)后疼痛常常存在，有些疼痛甚至是劇烈，這對我們有效鎮(zhèn)痛提出了迫切的臨床要求［3］。本研究主要觀察右美托咪定復(fù)合地佐辛在混合痔瘡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察及其安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所有患者簽署知情同意書。選取2018 年3 月至2019 年4 月期間在本院全身麻醉下行擇期混合痔瘡環(huán)切手術(shù)患者160 例，ASA 分級I～Ⅱ級，年齡范圍為18～50 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心血管疾病史者，有房室傳導(dǎo)阻滯者，有心動(dòng)過緩病史，重要臟器功能障礙者，濫用或經(jīng)常使用止痛藥物者，有精神病史或癡呆病史者，體質(zhì)量超重者，術(shù)前肛門及痔核周圍已經(jīng)出現(xiàn)明顯水腫者：如混合痔嵌頓。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具體見表1。

1.2 方法 所有患者均未使用術(shù)前藥。進(jìn)入手術(shù)室后建立外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)護(hù)下行全麻誘導(dǎo)。靜脈給予丙泊酚（四川國藥，100 mg/支）1.5～2 mg/kg，芬太尼（宜昌人福，1 mg/支）5 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞，20 mg/支）0.2 mg/kg，氣管插管后機(jī)械通氣，呼吸頻率10～12 bmp，VT 8～10 ml/kg，維持呼末CO235～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中維持予泵注丙泊酚5～15 mg/（kg·h），吸入1%～2%七氟醚，新鮮氣流量2 L/min。手術(shù)結(jié)束時(shí)給予靜脈追加負(fù)荷鎮(zhèn)痛劑量：舒芬0.1 μg/kg，并連接ZZB-I 型全自動(dòng)注藥泵（江蘇愛鵬）行術(shù)后鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束后送麻醉后恢復(fù)室，患者平穩(wěn)蘇醒后送回病房，并常規(guī)心電監(jiān)護(hù)48 h。術(shù)后鎮(zhèn)痛方案分為：DE 組采用地佐辛（江蘇揚(yáng)子江，5 mg/支）25 μg/kg+托烷司瓊（哈爾濱三聯(lián)，5 mg/支）8 mg；DD組采用地佐辛25 μg/kg+右美托咪定（江蘇恒瑞，100 μg/支）2 μg/kg+托烷司瓊8 mg。兩組均用生理鹽水稀釋至100 ml，靜脈鎮(zhèn)痛泵背景劑量2 ml/h，自控加藥劑量0.5 ml，鎖時(shí)15 min。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄所有患者入室時(shí)（TQ）、術(shù)后4 h（T1）、8 h（T2）、16 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）時(shí)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SPO2）、呼吸頻率（RR）；記錄術(shù)后4、8、16、24、48 h 時(shí)所有患者的VAS（視覺模擬）評分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分；記錄首次排便時(shí)的VAS 評分（T6）。①VAS 評分：以10 cm 的標(biāo)尺標(biāo)準(zhǔn)，0 分為無痛，10 cm 為疼痛最高值，讓患者根據(jù)疼痛的嚴(yán)重情況進(jìn)行評分；VAS≤4分為有效鎮(zhèn)痛；VAS＞7分則為鎮(zhèn)痛無效。②Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)：1 為煩躁，2 為安靜合作，3 為嗜睡能聽從指令，4 為睡眠狀態(tài)，5 為對呼喚反應(yīng)遲鈍，6 為深睡眠；5～6分為過度鎮(zhèn)靜。（2）心動(dòng)過緩（HR＜50次/min），低血壓（收縮壓＜90 mmHg 或MAP＜60 mmHg），過度鎮(zhèn)靜（Ramsay分≥5 min），呼吸抑制（呼吸＜10 次/min）及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。阿托品0.3 mg 靜脈注射作為心動(dòng)過緩補(bǔ)救用藥，去氧腎上腺素0.2 mg 為低血壓補(bǔ)救用藥。（3）記錄術(shù)后肛周水腫（PE）發(fā)生情況，按照1975 年河北衡水全國肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定的水腫標(biāo)準(zhǔn)：I 級為術(shù)后無水腫；Ⅱ級為輕度水腫，無明顯情緒改變；Ⅲ級為明顯水腫，活動(dòng)受限并影響情緒。（4）記錄PCA按壓次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，方差齊的數(shù)據(jù)在組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，方差不齊數(shù)據(jù)使用非參數(shù)檢驗(yàn)；對鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征參數(shù)比較 兩組患者麻醉前HR 及MAP 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后觀察SPO2、RR 無明顯差異；HR 及MAP 兩參數(shù)記錄結(jié)果顯示，DD 組兩參數(shù)與同組內(nèi)術(shù)前時(shí)間點(diǎn)及DE 組同時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），具體見表2。

2.2 兩組患者VAS及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 由表3可見，術(shù)后4、8、16、24、48 h兩組患者VAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），DD組首次排便時(shí)VAS評分顯著低于DE 組（P＜0.05）；術(shù)后4、8、16、24、48 h Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較，DD組均顯著高于同時(shí)間點(diǎn)DE組（均P＜0.05）。

2.3 PCA 按壓次數(shù)比較 DE 組PCA 按壓次數(shù)為（14.02±2.45）次，DD 組按壓次數(shù)為（9.40±2.45）次，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 術(shù)后肛周水腫以及術(shù)后不良反應(yīng)情況 未觀察到有PE Ⅲ級水腫患者出現(xiàn)，DD組I級多于DE組，Ⅱ級水腫少于DE 組（P＜0.05）；所有患者術(shù)后無呼吸抑制及過度鎮(zhèn)靜發(fā)生，DD組惡心嘔吐發(fā)生率低于DE組（P＜0.05）；低血壓及心動(dòng)過緩的發(fā)生率則高于后者，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；具體見表4。補(bǔ)救措施：惡心嘔吐患者給予胃復(fù)安10 mg靜脈注射；低血壓發(fā)生者予去氧腎上腺素0.2 mg靜脈注射，心動(dòng)過緩則給予阿托品0.5 mg靜脈注射。所有患者處理后均好轉(zhuǎn)。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征參數(shù)比較（-x±s）

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（-x±s，分）

表4 兩組患者術(shù)后肛周水腫以及術(shù)后不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

痔瘡術(shù)后疼痛是降低患者舒適度和手術(shù)滿意度的一個(gè)非常重要的因素，其發(fā)生與以下幾個(gè)方面有關(guān)：（1）術(shù)后創(chuàng)面暴露，神經(jīng)直接受到外界刺激引起疼痛不適；（2）肛腸手術(shù)后常需要填塞內(nèi)容物，由于填塞過多過緊，疼痛會(huì)引起內(nèi)括約肌痙攣收縮，從而引致疼痛；（3）術(shù)后各種原因引起肛周水腫，甚至局部伴發(fā)血栓，導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛［4］。而肛周水腫又常常與下面幾要素有關(guān)：首先手術(shù)中外科醫(yī)生操作粗暴，切緣附近靜脈叢去除不完全而引起局部感染；又或者縫合張力過大導(dǎo)致血液、淋巴回流障礙，滲出增加造成水腫［4-5］；還有部分患者因?yàn)榍榫w焦慮、緊張及恐懼術(shù)后排便疼痛，不敢多飲水及流質(zhì)，導(dǎo)致大便干結(jié)難解，形成肛周水腫［6］。

針對上述因素，我們從幾個(gè)方面進(jìn)行了處理。首先，術(shù)者由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的肛腸?？漆t(yī)師親自操刀，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)操作規(guī)范、輕柔，切忌粗糙及盲目損傷，對不同的術(shù)式采用適當(dāng)?shù)那锌诩扒‘?dāng)深淺地縫合，避免影響靜脈和淋巴回流以及術(shù)后恢復(fù)，避免引發(fā)肛周水腫；圍術(shù)期給予人文關(guān)懷，在術(shù)前即對患者可能的術(shù)后疼痛尤其是排便痛給予言語關(guān)懷，并對術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的功效及使用進(jìn)行詳盡講解，解除或部分降低患者心中的憂慮或恐懼情緒。

地佐辛是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，在臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用廣泛。本研究觀察到地佐辛組術(shù)后4、8、16、24、48 h的VAS 評分均達(dá)到有效鎮(zhèn)痛程度，并且其不良反應(yīng)發(fā)生方面無呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜病例出現(xiàn)，惡心嘔吐、低血壓發(fā)生率也不高。

右美托咪定是近年來的研究熱點(diǎn)之一，其是α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，麻醉應(yīng)用可以減少全身麻醉吸入麻醉藥、異丙酚及芬太尼用量，并且對呼吸影響輕微［6］。有研究表明地佐辛5 mg單次肌肉注射也能滿足一定痔瘡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求［7］，但是一過性的血藥濃度過高，藥物相關(guān)并發(fā)癥也會(huì)增加。我們使用地佐辛+右美托咪定持續(xù)泵注具有更好的優(yōu)勢。

本研究將地佐辛25 μg/kg復(fù)合右美托咪定2 μg/kg用于痔瘡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示其鎮(zhèn)痛效果顯著，術(shù)后4、8、16、24、48 h 的VAS 評分與單用地佐辛組比較，鎮(zhèn)痛效果同樣達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，并且無顯著差異。同時(shí)，DD 組Ramsay 評分在術(shù)后幾個(gè)觀察點(diǎn)與同時(shí)間點(diǎn)DE 組比較均有顯著增高（均P＜0.05）。同樣在首次排便時(shí)VAS 評分復(fù)合組明顯低于單用地佐辛，其PCA 按壓次數(shù)相對少，地佐辛用藥量減少，這考慮與右美托咪定的藥理特性相關(guān)。右美托咪定其具有增強(qiáng)阿片類藥物作用，能降低交感神經(jīng)活性，在術(shù)前和地佐辛合用可以達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的效果［8］。右美托咪定合用地佐辛同時(shí)具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，緩解了患者術(shù)后緊張及焦慮情緒［9］，使得患者的心率減慢、MAP 顯著降低、術(shù)后鎮(zhèn)靜評分明顯增高，肛周水腫情況大大緩解，患者首次排便時(shí)VAS評分有顯著降低。

我們同樣觀察到，術(shù)后心動(dòng)過緩及低血壓情況有數(shù)例發(fā)生，結(jié)果處理后均無不適。這提醒我們右美托咪定的使用中緊密觀察不可或缺；同時(shí)由于未觀察其他年齡層用藥情況，也未對不同劑量地佐辛或右美托咪定的搭配用藥進(jìn)行探討，本文仍然具有一定局限性，在下一步研究中有望完善。

總之，在患者痔瘡手術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用地佐辛25 μg/kg復(fù)合右美托咪定2 μg/kg，鎮(zhèn)痛效果良好，可以較好地消除患者術(shù)后緊張焦慮情緒，為痔瘡術(shù)后一個(gè)較好的鎮(zhèn)痛選擇。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。