韓俊壘 邊紅芝 胡建平 孫芳

河南省胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)，鄭州 450000

肺結(jié)核是由結(jié)核分歧桿菌誘發(fā)而成，且多伴有午后低熱、乏力、咯血、不同程度的胸悶或呼吸困難等癥狀，對(duì)患者的生活及生存質(zhì)量的影響極為惡劣［1］。近年來(lái)，隨著抗結(jié)核藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，肺結(jié)核的耐藥率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，加大了治療難度的同時(shí)也提升了細(xì)菌感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其中以并發(fā)肺曲霉感染最為常見(jiàn)［2］。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉菌感染的病死率高達(dá)60%左右，故盡早診斷及治療該病癥具有重要意義［3］?；诖耍狙芯恐荚谔接懫渑R床特征、診斷及治療方法，為臨床防治該病癥提供客觀參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2019 年1—12 月期間收治的肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉感染患者76 例的臨床資料。其中男48 例，女28 例；年齡范圍為24～78 歲，年齡（51.28±4.63）歲；肺結(jié)核病程范圍為2～9年，病程（5.54±1.77）年；并發(fā)肺曲霉感染病程范圍為6～24 個(gè)月，病程（15.07±4.63）個(gè)月。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核符合《內(nèi)科學(xué)》［4］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；精神、智力發(fā)育及心、肝等臟器功能正常者；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型的肺部疾病者；急性炎癥性疾病者；合并其他類型的傳染性病癥者。

1.3 方法 回顧性分析所有患者的臨床資料，包括：臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、診療方法等，其中CT診斷：應(yīng)用德國(guó)西門(mén)子Definition AS 螺旋CT，取平臥位，掃描區(qū)域：肺尖至肺底，電壓120 kV，電流120 mA，層厚5 mm，F(xiàn)OV 380 mm，重建層厚0.5 mm，重建間隔0.4 mm，矩陣512×512；痰培養(yǎng)：取患者清晨第一口痰液，置于血培養(yǎng)皿內(nèi)培養(yǎng)，1 d后取出。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉感染患者的易感因素例數(shù)占比；（2）統(tǒng)計(jì)肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉菌各類臨床表現(xiàn)占比；（3）分析肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉菌的影像學(xué)特征；（4）統(tǒng)計(jì)肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉菌患者的診斷及治療情況。診斷：采用影像學(xué)技術(shù)診斷、痰培養(yǎng)、病理組織診斷。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉感染的易感因素分析 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，76例肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉感染患者中，合并慢性阻塞性肺疾病占比為30.26%（23/76），合并糖尿病占比23.68%（18/76），合并支氣管擴(kuò)張占比15.79%（12/76），合并支氣管哮喘占比11.84%（9/76），合并粒細(xì)胞缺乏癥占比10.53%（8/76），合并塵肺病占比7.89%（6/76）。

2.2 肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉感染的臨床特征 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉菌患者的臨床表現(xiàn)中發(fā)熱占比35.53%（27/76），咳嗽、咳痰占比100.00%（76/76），咯血占比69.74%（53/76），胸痛占比14.47%（11/76），呼吸困難占比5.26%（4/76），無(wú)癥狀表現(xiàn)占比6.58%（5/76）。

2.3 肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉感染的影像學(xué)特征 經(jīng)CT 診斷，肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉感染的CT 影像可見(jiàn)結(jié)節(jié)、實(shí)變、空洞、新月征表現(xiàn)（圖1～3），其中實(shí)變多發(fā)于單側(cè)及上肺，結(jié)節(jié)多見(jiàn)于單側(cè)，空洞、新月征多見(jiàn)于上肺，具體見(jiàn)表1。

表1 肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉感染的臨床特征[n（%）]

2.4 分析不同診斷方式對(duì)肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉菌的診斷價(jià)值 所有患者均給予CT 檢查、痰培養(yǎng)（患者入院后次日清晨，取第一口痰液置于血培養(yǎng)皿內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)，1 d 后取出）、病理檢查。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，76 例患者中，CT 共檢出肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉感染66 例，檢出率為86.84%；痰培養(yǎng)共檢出57例，檢出率75.00%；病理組織檢查共檢出76例，檢出率為100.00%。

圖1 肺結(jié)核合并曲霉菌的常見(jiàn)影像形態(tài)（左上肺新月征）

圖2 肺結(jié)核合并曲霉菌的常見(jiàn)影像形態(tài)（空洞表現(xiàn)和結(jié)節(jié)表現(xiàn)）

圖3 肺結(jié)核合并曲霉菌的常見(jiàn)影像形態(tài)（空洞表現(xiàn)和結(jié)節(jié)表現(xiàn)）

2.5 不同治療方案對(duì)肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉感染的轉(zhuǎn)歸影響 76 例患者均給予抗結(jié)核治療，其中共12 例患者行手術(shù)切除病灶治療，17例行支氣管鏡介入治療，并均于術(shù)后給予抗菌藥物治療，34例給予支氣管鏡下灌注抗菌藥物治療，13 例給予抗菌藥物治療。所有患者均于治療3 個(gè)月后進(jìn)行復(fù)診，復(fù)診中僅單純應(yīng)用抗菌藥物治療患者中出現(xiàn)2 例病情加重情況，其余患者并未發(fā)現(xiàn)曲霉菌感染復(fù)發(fā)、病情惡化情況。

3 討論

肺曲霉感染是肺結(jié)核患者常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，該病癥誘發(fā)原因多與肺結(jié)核患者支氣管黏膜損傷、機(jī)體免疫力下降等因素有關(guān)［5］。肺結(jié)核患者多伴有增生、空洞、干酪樣壞死等情況，增加了真菌的入侵力及增殖，加之抗結(jié)核及抗菌藥物的應(yīng)用，機(jī)體內(nèi)的菌群平衡被破壞，進(jìn)而易并發(fā)肺曲霉感染［6-7］。

本研究結(jié)果顯示，76例肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉感染患者中，合并慢性阻塞性肺疾病占比為30.26%，合并糖尿病占比23.68%，合并支氣管擴(kuò)張占比15.79%，合并支氣管哮喘占比11.84%，合并粒細(xì)胞缺乏癥占比10.53%，合并塵肺病占比7.89%。分析其原因是因?yàn)?，存在慢性疾病（慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等）的肺結(jié)核患者其機(jī)體因病癥消耗多存在營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下情況，在一定程度上增加了肺曲霉感染風(fēng)險(xiǎn)［8］。肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉感染的臨床癥狀表現(xiàn)及影像特征缺乏特異性［9］。在本研究結(jié)果中，肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉菌患者的臨床表現(xiàn)中發(fā)熱占比35.53%，咳嗽、咳痰占比100.00%，咯血占比69.74%，胸痛占比14.47%，呼吸困難占比5.26%，無(wú)癥狀表現(xiàn)占比6.58%，臨床癥狀多見(jiàn)咳嗽、咳痰、咯血，可伴發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，部分患者存在無(wú)癥狀表現(xiàn)；CT 影像可見(jiàn)結(jié)節(jié)、實(shí)變、空洞、新月征表現(xiàn)，其中實(shí)變多發(fā)于單側(cè)及上肺，結(jié)節(jié)多見(jiàn)于單側(cè)，空洞、新月征多見(jiàn)于上肺，這與肺結(jié)核病癥的臨床表現(xiàn)并無(wú)明顯差異，該病癥的影像學(xué)表現(xiàn)雖有新月征，但該種影像特征易受個(gè)體因素干擾，致使其臨床診斷價(jià)值存在一定局限性［10-12］。目前，臨床上診斷該病癥的方法較多，例如痰培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、病理檢查，其中痰培養(yǎng)易受外界因素干擾，且耗時(shí)較長(zhǎng)，因而應(yīng)用存在一定局限性［13］。而肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉菌與肺結(jié)核的發(fā)病部位、影像特征較為相似，增加了臨床鑒別診斷的難度，致使其對(duì)該病癥的診斷率降低。病理檢查是該病癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性［14-15］。在本研究中，CT 對(duì)肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉感染的檢出率為86.84%；痰培養(yǎng)的檢出率為75.00%；病理檢查的檢出率為100.00%。目前，臨床上治療該病癥多在肺結(jié)核治療基礎(chǔ)上給予抗菌藥物治療，但在本研究結(jié)果中，76例患者均給予抗結(jié)核治療，其中共12 例患者行手術(shù)切除病灶治療，17 例行支氣管鏡介入治療，并均于術(shù)后給予抗菌藥物治療，34例給予支氣管鏡下灌注抗菌藥物治療，13例給予抗菌藥物治療。所有患者均于治療3 個(gè)月后進(jìn)行復(fù)診，復(fù)診中僅單純應(yīng)用抗菌藥物治療患者中出現(xiàn)2 例病情加重情況，其余患者并未發(fā)現(xiàn)曲霉菌感染復(fù)發(fā)、病情惡化情況。這表明，手術(shù)治療可以有效抑制曲霉菌復(fù)發(fā)，避免病情加重。

綜上所述，肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉菌存在多種易感因素，且臨床表現(xiàn)及影像特征缺乏特異性，故臨床上若發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰、咯血加重情況時(shí)，應(yīng)考慮其是否出現(xiàn)肺曲霉感染，并及時(shí)給予病理診斷，并及時(shí)給予治療，以降低患者病死率。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。