楊夢(mèng)雪 嚴(yán)雪冰 王穎 陶明陽(yáng) 童建東

揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科 225000

近年來(lái)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICI）在改善晚期實(shí)體腫瘤預(yù)后方面取得令人滿(mǎn)意的成績(jī)，然而仍有許多患者未能從中獲益。因此，尋找影響ICI 治療效果的因素顯得尤為重要。最新研究表明腸道菌群能夠增強(qiáng)多種ICI 藥物（如細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4/程序性死亡受體1/程序性死亡配體1抑制劑）的抗腫瘤效果并減輕相關(guān)毒副反應(yīng)［1-2］。在臨床實(shí)踐中，抗生素（antibiotics，ATB）使用會(huì)影響腸道菌群，進(jìn)而可能降低ICI的治療效果［3］。因此，本研究對(duì)136 例接受ICI 治療的晚期實(shí)體腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析，明確ATB對(duì)ICI抗腫瘤治療效果的影響，為進(jìn)一步優(yōu)化ICI治療策略提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2020 年1 月在本院腫瘤科進(jìn)行抗ICI 治療的136 例晚期實(shí)體腫瘤患者。通過(guò)電子病歷及隨訪記錄收集相關(guān)臨床信息，主要包括年齡、性別、腫瘤類(lèi)型、ECOG評(píng)分、免疫治療策略、ATB使用、總生存期（overall survival，OS）和無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）等。在136 例患者中男67 例，女69 例；年齡≤65 歲62 例，年齡＞65 歲74 例；肺癌63 例，食管癌30 例，其他腫瘤43 例。所有患者均接受抗ICI 單藥治療或聯(lián)合化療、放療或抗血管生成治療。根據(jù)ICI 治療前后3 個(gè)月是否使用ATB，分為ATB 組（n=41）和Non-ATB 組（n=95）。使用ATB 的原因是：尿路感染（n=12），肺炎（n=19），細(xì)菌性腹膜炎（n=5）和不明原因的發(fā)熱（n=5）。ATB 的使用時(shí)間均為7～14 d。β-內(nèi)酰胺類(lèi)ATB 為最常用（n=26），其次是喹諾酮類(lèi)ATB（n=15）。

1.2 隨訪 通過(guò)電話或門(mén)診的形式隨訪所有患者的生存狀態(tài)及疾病進(jìn)展情況，最后隨訪日期為2020 年5 月1 日。腫瘤預(yù)后評(píng)估指標(biāo)包括OS 及PFS，其中OS 定義為從初次使用ICI 的日期到患者因任何原因死亡或隨訪截止日期，PFS 定義為初次ICI 給藥的日期到臨床疾病進(jìn)展或者隨訪截止日期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，卡方檢驗(yàn)分析ATB 使用與臨床參數(shù)的相關(guān)性，Kaplan-Meier 生存模型分析ATB 使用對(duì)腫瘤患者OS及PFS的影響，ATB 使用組與未使用組間比較使用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)，基于Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型的單因素及多因素分析明確ATB 使用是否為影響OS 及PFS 的獨(dú)立預(yù)后因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗生素使用與腫瘤患者臨床參數(shù)之間的關(guān)系在136 例接受ICI 治療的晚期實(shí)體腫瘤患者中，ATB 使用與臨床參數(shù)之間的關(guān)系如表1 所示，ATB 使用與性別、年齡、腫瘤類(lèi)型、ECOG 評(píng)分及治療策略均無(wú)顯著相關(guān)性（均P＞0.05）。

2.2 抗生素使用對(duì)接受ICI 治療的晚期實(shí)體腫瘤患者預(yù)后影響 在136 例接受ICI 治療的晚期實(shí)體腫瘤患者中，ATB 使用組較ATB 未使用組有著更差的OS（P=0.007），見(jiàn)圖1A；單因素分析表明ATB 使用風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）=1.747，95% CI：1.138～2.683，P=0.011）和年齡（HR=2.300，95% CI：1.411～3.749，P=0.001）與OS 顯著相關(guān)，詳見(jiàn)表2；多因素分析表明兩者均為影響OS 的獨(dú)立預(yù)后因素（ATB 使用：HR=1.827，95% CI：1.179～2.834，P=0.007；年齡：HR=2.295，95% CI：1.369～3.848，P=0.002），詳見(jiàn)表3。如圖1B所示，在136 例接受ICI 治療的晚期實(shí)體腫瘤患者中，ATB使用組較ATB 未使用組有著更差的PFS（P=0.000 2）；單因素分析表明ATB 使用（HR=2.156，95% CI：1.417～3.283，P＜0.001）和ICI 使用策略（HR=1.618，95% CI：1.082～2.420，P=0.019）與PFS 顯著相關(guān)，詳見(jiàn)表2；多因素分析表明只有ATB 使用為影響PFS 的獨(dú)立預(yù)后因素（HR=1.935，95% CI：1.236～3.029，P=0.004），詳見(jiàn)表3。

2.3 亞組分析 在136 例晚期實(shí)體腫瘤患者中，肺癌患者為63 例（46.32%），因此我們進(jìn)一步探究ATB 使用對(duì)接受ICI 治療的肺癌患者預(yù)后影響。如圖2A 所示，在63 例接受ICI治療的肺癌患者中，ATB使用組較ATB未使用組有著更差的OS（P=0.007）；單因素分析表明ATB 使用（HR=2.398，95% CI：1.227～4.684，P=0.010）和年齡（HR=2.064，95% CI：1.038～4.104，P=0.039）與肺癌患者OS 顯著相關(guān)，詳見(jiàn)表4；多因素分析表明兩者為影響肺癌患者OS 的獨(dú)立預(yù)后因素（ATB 使用：HR=3.628，95% CI：1.686～7.808，P=0.001；年齡：HR=2.939，95% CI：1.295～6.669，P=0.010），詳見(jiàn)表5。如圖2B 所示，在63 例接受ICI 治療的肺癌患者中，ATB 使用組較ATB 未使用組有著更差的PFS（P=0.003），單因素分析和多因素分析表明只有ATB使用是影響肺癌患者PFS 的獨(dú)立預(yù)后因素（單因素HR=2.578，95% CI：1.332～4.989，P=0.005；多因素HR=2.663，95%CI：1.323～5.360，P=0.006），詳見(jiàn)表4～5。

表1 抗生素使用與臨床參數(shù)的關(guān)系分析（n）

3 討論

最新研究表明，腸道菌群不僅可以促進(jìn)/抑制ICI 藥物的抗腫瘤臨床效果，而且影響該類(lèi)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)［4］。例如，研究者發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)雙歧桿菌可以通過(guò)增強(qiáng)宿主記憶T 細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞信號(hào)以增強(qiáng)免疫治療效果，而嗜黏蛋白阿克曼氏菌則可誘導(dǎo)抗原特異性T 細(xì)胞反應(yīng)發(fā)揮類(lèi)似作用［5-6］。Song 等［7］在我國(guó)非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者中發(fā)現(xiàn)，腸道微生物組β 多樣性與抗PD-1 免疫治療效果呈正相關(guān)，進(jìn)一步研究提示Parabacteroides 和Methanobrevibacter 菌群顯著富集于PFS獲益的患者糞便中。類(lèi)似的，Gopalakrishnan等［8］發(fā)現(xiàn)，梭狀芽孢桿菌及Faecalibacterium 的豐度與抗PD-1 治療效果呈正相關(guān)。Routy 等［3］發(fā)現(xiàn)，抗生素介導(dǎo)的菌群失調(diào)可降低PD-1 抑制劑的抗腫瘤效果，而口服Akkermansia Muciniphila 則可逆轉(zhuǎn)上述效應(yīng)，其機(jī)制為該細(xì)菌可募集T淋巴細(xì)胞遷移至腫瘤部位。此外，研究還發(fā)現(xiàn)腸道菌群可以改善免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)。例如羅伊氏乳桿菌可通過(guò)減少3 型天然淋巴細(xì)胞分布進(jìn)而抑制ICI 相關(guān)結(jié)腸炎的發(fā)生［9］。由此可見(jiàn)，腸道菌群是影響腫瘤免疫治療臨床效果的關(guān)鍵因素之一。

圖1 ATB使用對(duì)136名ICI治療的晚期實(shí)體腫瘤患者預(yù)后的影響

表2 單因素Cox回歸模型分析ATB使用對(duì)接受ICI治療的患者OS和PFS的影響

表3 多因素Cox回歸模型分析ATB使用對(duì)接受ICI治療的患者OS和PFS的影響

圖2 63例免疫治療的肺癌患者總生存曲線和無(wú)進(jìn)展生存曲線

表4 單因素Cox回歸模型分析抗生素使用對(duì)接受ICI治療的肺癌患者OS和PFS的影響

表5 多因素Cox回歸模型分析抗生素使用對(duì)接受ICI治療的肺癌患者OS和PFS的影響

臨床實(shí)踐中，ATB 使用通常會(huì)影響患者的腸道菌群，因而研究者開(kāi)始探究ATB使用是否能夠影響ICI的治療效果。Derosa 等［10］發(fā)現(xiàn)與未使用ATB 患者相比，使用ATB 的晚期腎癌患者的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（75%比22%）、PFS（1.9 個(gè)月比7.4 個(gè)月）以及OS 顯著降低（17.3 個(gè)月比30.6 個(gè)月）。此外，Elkrief 等［11］發(fā)現(xiàn)，ATB 治療的患者較非ATB 治療的患者有更差的客觀反應(yīng)率（0%比34%）及更短的無(wú)進(jìn)展生存期（2.4 個(gè)月比7.3 個(gè)月）。然而，Kaderbhai 等［12］在接受ICI 治療的NSCLC 患者中發(fā)現(xiàn)，ATB 組與非ATB 在反應(yīng)率（P=0.75）及PFS（P=0.72）上無(wú)顯著差異。Kulkarni 等［13］研究發(fā)現(xiàn)ATB 使用顯著延長(zhǎng)了進(jìn)展期NSCLC 的PFS（5.0 個(gè)月比2.5個(gè)月）和OS（13.0個(gè)月比8.0個(gè)月）。由此可見(jiàn)，目前關(guān)于ATB使用對(duì)ICI臨床療效影響仍存在爭(zhēng)議，因而亟需更多臨床研究來(lái)進(jìn)一步明確。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)ATB使用為影響ICI臨床治療效果的不良因素，與既往部分研究結(jié)果相符。例如，Tinsley等［14］研究發(fā)現(xiàn)累積使用ATB 的患者中位OS 僅為6.3 個(gè)月，而未使用ATB 的患者中位OS 可達(dá)21.7 個(gè)月。Kim 等［15］發(fā)現(xiàn)ATB 使用是影響ICI 治療的患者不良預(yù)后的重要因素（PFS：HR=1.715，P=0.001；OS：HR=1.785，P=0.001）。因此，根據(jù)既往研究結(jié)果，我們推測(cè)ATB 使用可能通過(guò)減少腸道菌群豐度進(jìn)而降低ICI 的抗腫瘤效果［16-17］。亞組分析中，ATB 應(yīng)用同樣為肺癌患者OS 和PFS 的獨(dú)立不良預(yù)后因素。既往研究中，Zhao 等［18］通過(guò)研究也發(fā)現(xiàn)ATB 使用縮短了患者OS（P=0.002 1）和PFS（P＜0.000 1）。然而，Kaderbhai等［12］研究結(jié)果是陰性的。我們推測(cè)上述差異研究結(jié)果可能由于不同研究中抗生素類(lèi)型、使用時(shí)間窗、使用周期不同而造成。

本臨床研究存在如下局限性：首先樣本量有限（n=136）且為單中心回顧性研究，因而ATB使用與ICI療效的臨床相關(guān)性尚需在大樣本的多中心臨床研究中進(jìn)一步驗(yàn)證；其次，本研究納入的腫瘤類(lèi)型多為肺癌和食管癌，因而今后研究應(yīng)更多關(guān)注于ATB使用在其他ICI治療的晚期實(shí)體腫瘤（如泌尿系和胃腸道腫瘤等）中的影響；再次，ATB 使用是否對(duì)ICI相關(guān)的毒副反應(yīng)產(chǎn)生影響有待后續(xù)研究進(jìn)一步確證；最后，本研究尚未比較ATB組與非ATB組腸道菌群的變化，將有待基于宏基因組測(cè)序的后續(xù)研究來(lái)闡明。

本研究通過(guò)回顧性分析136 例晚期實(shí)體腫瘤病例初步證實(shí)ATB使用可降低ICI的抗腫瘤效果。因此，對(duì)于晚期實(shí)體腫瘤患者，ICI 治療期間應(yīng)謹(jǐn)慎使用ATB。由于本研究尚存在局限性，多中心大樣本的臨床驗(yàn)證仍十分必要。同時(shí)，基于測(cè)序技術(shù)及動(dòng)物模型的機(jī)制研究也有助進(jìn)一步明確ATB影響ICI治療效果的具體機(jī)理。