牛光遠(yuǎn)

棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院骨外科 277300

股骨頸骨折是老年人常見的骨折類型，由于老年人發(fā)生生理性退變，髖周肌群退化，肢體活動(dòng)能力、反應(yīng)力下降，常伴有骨量流失、骨質(zhì)疏松，在遭受外力作用時(shí)易引起股骨頸損傷［1］。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是目前治療股骨頸骨折的常用方法，具有臥床時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，大大減少了墜積性肺炎、壓瘡、褥瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，可有效改善患者生存質(zhì)量［2］。近年來隨著髖關(guān)節(jié)置換術(shù)操作技術(shù)、假體材料的不斷發(fā)展，小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已逐漸成為股骨頸骨折的主流術(shù)式，但其手術(shù)入路的選擇尚無統(tǒng)一的規(guī)定。外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床工作中均比較常用［3］。手術(shù)入路是否會(huì)對老年股骨頸骨折患者骨折愈合速度和血流動(dòng)力學(xué)水平產(chǎn)生影響相關(guān)研究報(bào)道較少。本研究分析了后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折對患者骨折愈合及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年8 月至2019 年6 月本院收治的老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者80 例，根據(jù)治療方法不同分為兩組，各40 例。對照組男20 例，女20 例；年齡范圍為60～80 歲，年齡（81.92±4.54）歲；滑倒摔傷19 例，車禍傷15 例，高處墜落傷6 例；骨折分型依據(jù) Garden 分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型20例，Ⅳ型10例。觀察組男21例，女19例；年齡范圍為61～83 歲，年齡（82.02±5.52）歲；滑倒摔傷21 例，車禍傷12 例，高處墜落傷7 例；骨折分型依據(jù) Garden 分型：Ⅱ型 13 例，Ⅲ型 16 例，Ⅳ型 11 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《外科學(xué)》［4］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥60 歲，＜85 歲；（3）初次接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；（4）骨折時(shí)間＜3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有高血壓、冠心病及糖尿病病史者；（2）病理性骨折、陳舊性骨折以及先天性髖關(guān)節(jié)畸形者；（3）合并嚴(yán)重心肺、腎、腦疾病者；（4）合并精神疾病者；（5）嚴(yán)重感染性疾病者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組接受外側(cè)小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，取側(cè)臥位，于股骨大轉(zhuǎn)子結(jié)節(jié)向髂前上棘方向作一切口，長度為8 cm 依次切開后顯露關(guān)節(jié)囊。測量股骨頸截骨線，截?cái)喙晒穷i殘端，打磨髖臼端，置入髖臼假體。擴(kuò)大髓腔，打入股骨假體進(jìn)行試模，評(píng)估其性能。安放股骨頭假體，再次檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、功能。逐層縫合切口，放置引流管。觀察組采用后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，取側(cè)臥位。于大粗隆頂點(diǎn)向髂后上棘中心方向作斜切口，長度8～10 cm。切開、分離并牽開臀大肌，剝離臀小肌。切開、分離梨狀肌、聯(lián)合肌、關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸。截?cái)喙晒穷i殘端，取出股骨頭。打磨髖臼端，置入髖臼假體，安放內(nèi)襯。充分暴露股骨近端，擴(kuò)髓后安放股骨側(cè)假體。再次檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、功能?？p合切口，并放置引流。

1.3 檢測方法 分別于手術(shù)前后抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 ml，室溫靜置1 h后離心，離心參數(shù)：轉(zhuǎn)速3 500 r/min，時(shí)間：10 min。取血清凍存于-70℃冰箱。室溫融化后統(tǒng)一采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Leptin、TNF-α、IGF-1。檢測儀器：賽默飛VarioskanLUX 酶標(biāo)儀，試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)情況，檢測兩組手術(shù)前后瘦素（Leptin）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、胰島素生長因子（IGF-1）、血流動(dòng)力學(xué)水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，采用（±s）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值n 40 40手術(shù)時(shí)間（min）89.63±11.81 90.04±12.20 0.153 0.440術(shù)中出血量（ml）527.75±68.51 334.02±46.51 14.767＜0.001術(shù)后引流量（ml）318.22±38.38 145.23±20.41 25.169＜0.001住院時(shí)間（d）30.51±2.29 29.71±1.82 1.723 0.044

2.2 兩組患者Leptin、TNF-α、IGF-1水平比較 術(shù)前，兩組患者Leptin、TNF-α、IGF-1 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后，觀察組Leptin、TNF-α 水平均低于對照組，IGF-1水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；見表2。

表2 兩組患者Leptin、TNF-α、IGF-1水平比較（±s）

表2 兩組患者Leptin、TNF-α、IGF-1水平比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值n 40 40 Leptin（pg/ml）術(shù)前14.63±3.87 14.65±3.71 0.024 0.491術(shù)后11.23±2.05 9.38±2.15 3.939＜0.001 TNF-α（ng/ml）術(shù)前26.28±5.09 26.31±5.02 0.027 0.489術(shù)后15.65±1.96 12.30±1.81 7.942＜0.001 IGF-1（μg/L）術(shù)前35.18±4.96 35.17±4.78 0.009 0.496術(shù)后40.03±5.23 43.26±6.16 2.528 0.007

表3 兩組患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)水平比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)水平比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa;1 cmH2O=0.098 kPa

指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次/min）CVP（cmH2O）組別對照組觀察組t值P值對照組觀察組t值P值對照組觀察組t值P值n 40 40 40 40 40 40術(shù)前90.31±5.25 90.52±4.46 0.193 0.424 66.79±5.52 66.31±6.15 0.367 0.357 8.16±1.12 7.98±1.21 0.690 0.246術(shù)后30 min 83.62±6.23 84.93±6.38 0.929 0.178 67.42±5.75 67.52±5.26 0.081 0.468 8.22±0.24 8.05±1.34 0.790 0.216術(shù)后1 h 80.21±4.12 81.02±4.13 0.878 0.191 68.13±4.16 68.21±4.13 0.086 0.466 8.21±0.14 8.19±0.24 0.455 0.325術(shù)后2 h 80.23±3.96 80.25±3.89 0.023 0.491 65.66±4.94 65.42±4.21 0.234 0.408 8.03±0.14 8.01±0.11 0.710 0.240

2.3 兩組患者手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)水平比較 手術(shù)前后，兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

2.4 并發(fā)癥 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討 論

股骨頸骨折是老年人常見的骨折類型，老年人骨密度下降、骨質(zhì)疏松導(dǎo)致股骨頸結(jié)構(gòu)脆弱，髖周肌群退化使其對髖關(guān)節(jié)應(yīng)力的消減作用下降，反應(yīng)遲鈍使其對于外力打擊的反應(yīng)能力下降，因此在較小的外力作用下即可發(fā)生股骨頸骨折［5］。保守治療需要長時(shí)間臥床，繼發(fā)骨折移位、股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)高，臥床期間墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也較高［6］。因此對老年股骨頸骨折的治療應(yīng)首先考慮手術(shù)。

骨折復(fù)位內(nèi)固定、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均是臨床治療股骨頸骨折的常用手術(shù)方式。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以其術(shù)后恢復(fù)快、臥床時(shí)間短的優(yōu)勢得到臨床認(rèn)可，有利于改善生活質(zhì)量［7］。目前臨床對于骨科手術(shù)正向微創(chuàng)化方向發(fā)展，小切口手術(shù)已逐漸成為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主流術(shù)式，但手術(shù)入路并未見統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。外側(cè)小切口和后路小切口手術(shù)在臨床上均較常用［8］。外側(cè)小切口選擇大腿外展肌群或臀中肌和闊筋膜張肌之間，對髖關(guān)節(jié)后肌群無明顯損害，有利于降低后脫位、神經(jīng)血管損傷等風(fēng)險(xiǎn)［9］。后路小切口在肌肉間隙進(jìn)行手術(shù)，創(chuàng)傷小、組織剝離少，對正常肌肉組織的損傷較小，更有利于保護(hù)外旋肌群，保護(hù)髖關(guān)節(jié)外旋功能［10］。

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；這一結(jié)果提示，采用后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)更快。這與后路小切口手術(shù)在肌肉間隙進(jìn)行組織剝離少，創(chuàng)傷小有關(guān)。

Leptin 是由脂肪組織分泌的多肽類物質(zhì)，可促進(jìn)骨吸收，對骨代謝具有一定的影響，對骨折的愈合過程不利［11］。TNF-α 是炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)因子，除可造成直接的組織炎性損傷外，還可刺激促炎因子的合成，進(jìn)一步加重炎性損傷，不利于骨折及軟組織預(yù)后［12］。IGF-1 可刺激骨原細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，并促進(jìn)成骨細(xì)胞分化和骨膠原形成，有利于骨痂形成［13］。本研究中采用后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者術(shù)后血清IGF-1 水平更高，Leptin、TNF-α 水平更低。這一結(jié)果提示，采用后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折可通過調(diào)節(jié)炎癥因子、骨代謝調(diào)節(jié)因子水平而促進(jìn)骨折愈合。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方法對患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響和并發(fā)癥發(fā)生情況相仿。這與目前成熟的麻醉技術(shù)、圍術(shù)期治療和監(jiān)護(hù)技術(shù)有關(guān)。需要注意的是，在實(shí)施外側(cè)小切口入路手術(shù)時(shí)，擴(kuò)髓操作時(shí)髓腔銼應(yīng)貼近大轉(zhuǎn)子，顯露髖臼后應(yīng)注意保護(hù)周圍軟組織、坐骨神經(jīng)，以減少術(shù)后感染、神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)節(jié)囊縫合應(yīng)牢固，以減少術(shù)后脫位風(fēng)險(xiǎn)［14-15］。在實(shí)施后路小切口手術(shù)中注意保護(hù)肌肉組織和神經(jīng)功能，盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［16］。

綜上所述，后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年創(chuàng)傷性股骨頸骨折創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低Leptin、TNF-α水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

倫理問題：作者申明已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，并履行告知義務(wù)，簽署知情同意書。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。