張玉俠，周 璇

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

護(hù)理人力資源短缺已成為全球性問題［1-2］，同時(shí)由 于護(hù)理人員缺口大，人才結(jié)構(gòu)不夠合理，以及社會(huì)對(duì)多元化護(hù)理角色日益增高的需求，護(hù)理人力資源的合理配置一直是管理者、研究者和實(shí)踐者不斷思考的問題［3］。工作量測評(píng)是衡量護(hù)理工作強(qiáng)度、 合理配置人力資源的基礎(chǔ)與前提［4］，工時(shí)測量是我國目前評(píng)估護(hù)理工作量最常用的方法［5-6］。 21 世紀(jì)初，就開始有學(xué)者致力于護(hù)理工時(shí)測量的相關(guān)研究， 并對(duì)護(hù)理人力資源配置提出了建設(shè)性意見。 基于護(hù)理功能定位，通過系統(tǒng)、精準(zhǔn)地護(hù)理工時(shí)測量， 對(duì)人力資源的配置進(jìn)行更科學(xué)地測算，建立適應(yīng)我國國情、適用醫(yī)院功能定位的護(hù)理人員配置標(biāo)準(zhǔn)， 能夠?yàn)獒t(yī)院管理者分配人力資源提供決策依據(jù)， 為衛(wèi)生行政部門制訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員配置標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)［3］。 因此，本研究對(duì)我國護(hù)理工時(shí)測量的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量學(xué)分析， 分析既往研究成效和存在的問題， 以期為實(shí)現(xiàn)以患者需求為導(dǎo)向的人力資源配置模式提供思路。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略使用主題詞 “護(hù)理人力/護(hù)理配置/護(hù)理工作量/床護(hù)比”AND“工時(shí)”在中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時(shí)間均為建庫至2020 年11 月22 日。 初步檢索到文獻(xiàn)806 篇，其中中國知網(wǎng)263 篇、維普97 篇、萬方286 篇、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫160 篇。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究人群是護(hù)士；②研究內(nèi)容包含護(hù)理工時(shí)測量。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①相同數(shù)據(jù)但以不同形式發(fā)表的論文； ②與期刊論文數(shù)據(jù)內(nèi)容相同的學(xué)位論文； ③綜述或科技成果等不涉及原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。 將文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 2.0 文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行初步處理，剔除重復(fù)文獻(xiàn)324 篇，由2 名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，最終納入相關(guān)文獻(xiàn)256 篇。

1.2 文獻(xiàn)分析方法采用文獻(xiàn)管理軟件NoteExpress 2.0 進(jìn)行文獻(xiàn)導(dǎo)入和整理；采用Excel 2016 軟件建立數(shù)據(jù)庫， 由2 名經(jīng)過培訓(xùn)的研究者獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，主要包括文獻(xiàn)研究類型、發(fā)表時(shí)間、發(fā)表期刊、基金資助以及資助類型、作者分布、地區(qū)分布、研究場所、研究內(nèi)容、工時(shí)測量方法等。 當(dāng)兩人意見存在分歧時(shí)，由第3 名研究者進(jìn)行仲裁。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)計(jì)量及發(fā)表時(shí)間分布本研究共納入文獻(xiàn)256 篇，其中期刊論文220 篇（85.94%）、學(xué)位論文29 篇（11.33%）、 會(huì)議論文7 篇（2.73%）。 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為1998—2020 年，2014—2016 年發(fā)文量達(dá)到第一個(gè)高峰，共發(fā)表文獻(xiàn)63 篇，平均年發(fā)文量為21 篇。 2017 年以后年發(fā)文量略有降低，約為12 篇。 我國護(hù)理工時(shí)測量的研究文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布情況見圖1。

2.2 發(fā)表期刊分布對(duì)納入256 篇文獻(xiàn)中的220 篇期刊文獻(xiàn)進(jìn)行分析，共發(fā)表在國內(nèi)79 種期刊，以護(hù)理期刊為主，涉及少量醫(yī)學(xué)期刊和綜合性期刊?？d護(hù)理工時(shí)測量相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量最多的是護(hù)理研究和護(hù)理學(xué)雜志，其次是中國護(hù)理管理、中華現(xiàn)代護(hù)理雜志、中華護(hù)理雜志、中國實(shí)用護(hù)理雜志，發(fā)文量共計(jì)99 篇，占期刊文獻(xiàn)總量的45%。 有54 本期刊發(fā)文量均為1 篇，10 本期刊發(fā)文量為2 篇。 刊文量在2 篇及以上的期刊分布情況見圖2。

2.3 基金分布情況納入的256 篇關(guān)于護(hù)理工時(shí)測量的文獻(xiàn)中，獲得科研基金資助的文獻(xiàn)有79 篇，占文獻(xiàn)總量的30.86%。 其中，國家級(jí)10 篇、省級(jí)28 篇、局級(jí)28 篇、 局級(jí)以下13 篇。 在國家級(jí)基金資助的文獻(xiàn)中，有5 篇受到國家自然科學(xué)基金資助，3 篇受到國家社會(huì)科學(xué)基金資助。

2.4 地區(qū)及機(jī)構(gòu)分布情況以通信作者單位所在地區(qū)為準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 納入的256 篇文獻(xiàn)來自我國29 個(gè)省、自治區(qū)和直轄市。 按地區(qū)發(fā)文量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排序，發(fā)文量排名前10 位的地區(qū)分別為： 上海市32 篇（12.50%）、 北 京 市23 篇 （8.98%）、 廣 東 省23 篇（8.98%）、江蘇省20 篇（7.81%）、山東省18 篇（7.03%）、湖南省17 篇（6.64%）、浙江省14 篇（5.47%）、四川省12 篇（4.69%）、遼寧省11 篇（4.30%）、新疆維吾爾自治區(qū)10 篇（3.91%），發(fā)文量共計(jì)180 篇，占納入文獻(xiàn)總量的70.31%。以通信作者單位為準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，納入的256 篇文獻(xiàn)來自國內(nèi)214 所機(jī)構(gòu)，主要以醫(yī)院為主，共發(fā)表文獻(xiàn)212 篇，占納入文獻(xiàn)總量的82.81%，其余均為院校。

圖1 1998—2020 年我國護(hù)理工時(shí)測量的研究文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間分布情況

2.5 作者及研究團(tuán)隊(duì)分布納入的256 篇文獻(xiàn)作者總數(shù)共886 名，平均作者數(shù)目為3.5 名/篇，由2 名及以上作者完成的文獻(xiàn)共221 篇，合著率為86.33%。 圍繞護(hù)理工時(shí)測量發(fā)文量最多的團(tuán)隊(duì)是葉文琴團(tuán)隊(duì)， 發(fā)表文獻(xiàn)12 篇，其次是范玲和柏亞妹團(tuán)隊(duì)，發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量分別為5 篇和4 篇。

2.6 研究場所分布納入的256 篇文獻(xiàn)研究場所分布較廣，包括綜合性醫(yī)院、中醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等，涉及護(hù)理?？朴衅胀ú》浚òㄉ窠?jīng)內(nèi)科、骨科、消化內(nèi)科、精神科）、監(jiān)護(hù)室（包括重癥監(jiān)護(hù)室、外科監(jiān)護(hù)室、胸外監(jiān)護(hù)室、神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室、冠心病重癥監(jiān)護(hù)室）、手術(shù)室、門診、急診、兒科病房、母嬰同室病房等。

2.7 研究類型及主題分布納入的256 篇文獻(xiàn)中，研究類型以橫斷面調(diào)查為主，發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量為195 篇，占文獻(xiàn)發(fā)表總量的76.17%；其次為實(shí)驗(yàn)性研究，其中歷史對(duì)照研究文獻(xiàn)共28 篇，占文獻(xiàn)發(fā)表總量的10.94%，隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)共17 篇， 占文獻(xiàn)發(fā)表總量的6.64%，同期對(duì)照研究文獻(xiàn)共13 篇，占文獻(xiàn)發(fā)表總量的5.08%。 進(jìn)一步對(duì)研究主題進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)研究內(nèi)容涉及護(hù)理人力資源配置、護(hù)理工時(shí)測量干預(yù)的效果評(píng)價(jià)、護(hù)理工作量分析、護(hù)理工時(shí)分析、護(hù)理成本分析以及護(hù)理效率分析，具體發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量分布見圖3。

2.8 護(hù)理工時(shí)測量內(nèi)容分析

2.8.1 測量內(nèi)容護(hù)理工作內(nèi)容的界定是護(hù)理工時(shí)測量的基礎(chǔ)， 但目前對(duì)護(hù)理工作內(nèi)容尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 各研究測量的項(xiàng)目清單多由各學(xué)者基于所測科室的特色，通過文獻(xiàn)分析和專家論證法自行界定，不同文獻(xiàn)中涉及的護(hù)理操作數(shù)目和內(nèi)容不盡相同。 納入的256 篇文獻(xiàn)中，報(bào)道的護(hù)理項(xiàng)目共計(jì)175 個(gè)，項(xiàng)目清單包括直接護(hù)理項(xiàng)目和間接護(hù)理項(xiàng)目兩大類，僅有16 篇文獻(xiàn)報(bào)告了項(xiàng)目清單的信效度。

2.8.2 測量方法納入的256 篇文獻(xiàn)中護(hù)理工時(shí)測量方法最常用的為觀察法，發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量共計(jì)200 篇，占文獻(xiàn)發(fā)表總量的78.13%；其次為自我報(bào)告法，共發(fā)表文獻(xiàn)13 篇，占文獻(xiàn)發(fā)表總量的5.08%；同時(shí)使用觀察法和自我報(bào)告法的文獻(xiàn)共10 篇， 占文獻(xiàn)發(fā)表總量的3.91%。文獻(xiàn)報(bào)道的其他護(hù)理工時(shí)測量方法主要有量表評(píng)分法、資料查閱法以及醫(yī)院HIS 系統(tǒng)提取法，其中基于醫(yī)院HIS 系統(tǒng)提取的工時(shí)屬于二次工時(shí)， 其原始工時(shí)測量方法主要為觀察法。尚有26 篇文獻(xiàn)未報(bào)道具體測量方法，占文獻(xiàn)發(fā)表總量的10.16%。 護(hù)理工時(shí)測量人員的選取差異較大，包括護(hù)士長、高資歷的護(hù)士、普通護(hù)士、研究生、實(shí)習(xí)生等，僅有80 篇文獻(xiàn)報(bào)道了測量前對(duì)測量人員進(jìn)行培訓(xùn)，6 篇文獻(xiàn)報(bào)道了對(duì)測量人員進(jìn)行考核，25 篇文獻(xiàn)報(bào)道了預(yù)測量結(jié)果。 大部分研究未報(bào)道所測量護(hù)士的特征，僅有32 篇文獻(xiàn)報(bào)道了根據(jù)職稱（19 篇）、工作年限（8 篇）、年齡（3 篇）或?qū)W歷（2篇）進(jìn)行分層抽樣選取測量對(duì)象。

圖2 1998—2020 年我國護(hù)理工時(shí)測量的研究文獻(xiàn)刊文量在2 篇及以上的期刊分布情況

圖3 1998—2020 年我國護(hù)理工時(shí)測量的研究文獻(xiàn)研究主題分布情況

2.8.3 測量結(jié)果評(píng)定研究納入的256 篇文獻(xiàn)護(hù)理工時(shí)測量結(jié)果計(jì)算均采用多次測量的平均數(shù)， 但由于不同文獻(xiàn)中報(bào)道的測量次數(shù)不同， 導(dǎo)致研究結(jié)果之間差異較大。 其中， 直接護(hù)理項(xiàng)目以報(bào)道具體測量次數(shù)為主，最常見的測量次數(shù)為30 次，但也有部分文獻(xiàn)僅報(bào)道測量時(shí)間段；間接護(hù)理項(xiàng)目以報(bào)道測量時(shí)間段為主，最常見的測量時(shí)間段為1 周。 雖然多數(shù)研究報(bào)道了測量項(xiàng)目數(shù)，但研究結(jié)果僅報(bào)道匯總后的數(shù)據(jù)，如直接/間接護(hù)理時(shí)間、日工作量等，并未報(bào)道具體工時(shí)分布。為比較不同研究間護(hù)理工時(shí)測量結(jié)果， 本研究提取了文獻(xiàn)中報(bào)道的普通病房的8 項(xiàng)典型護(hù)理操作工時(shí)，結(jié)果顯示，不同文獻(xiàn)報(bào)道的護(hù)理操作工時(shí)變異性較大，難以形成標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理工時(shí)庫，如有15 篇文獻(xiàn)報(bào)道了普通病房口腔護(hù)理的工時(shí)數(shù)， 范圍在1.37～14.00 min；有19 篇文獻(xiàn)報(bào)道了靜脈輸液的工時(shí)數(shù)， 范圍在2.63～16.93 min。 普通病房8 項(xiàng)典型護(hù)理操作工時(shí)數(shù)見表1。

表1 普通病房8 項(xiàng)典型護(hù)理操作工時(shí)數(shù) （min）

3 討論

3.1 我國護(hù)理工時(shí)測量研究已取得一定成效近二十年來， 我國學(xué)者在護(hù)理工時(shí)測量方面開展了廣泛研究， 這體現(xiàn)在平均年發(fā)文量較高， 且研究機(jī)構(gòu)分布較廣，涵蓋我國大部分省、自治區(qū)和直轄市，與既往研究結(jié)果一致［7］。 此外，納入分析的256 篇文獻(xiàn)受到科研基金資助的比例較高，所發(fā)表的期刊質(zhì)量較好，一方面說明護(hù)理學(xué)者的研究能力明顯提高， 另一方面提示護(hù)理人力資源配置相關(guān)研究已普遍受到相關(guān)科研基金資助部門的關(guān)注與重視。另外，研究場所多、分布較廣，涉及不同級(jí)別醫(yī)院的不同科室， 這表明以工時(shí)測量為基礎(chǔ)的工作量衡量和人力資源配置的研究需求較大， 也側(cè)面反映出各個(gè)醫(yī)療場所護(hù)理人力資源配置不夠合理的現(xiàn)狀，各研究者、管理者希望探究出符合實(shí)際需求的護(hù)理人力資源配置，進(jìn)而提高護(hù)理工作質(zhì)量和改善患者 結(jié)局［8］。

3.2 護(hù)理工時(shí)測量項(xiàng)目尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不能充分體現(xiàn)護(hù)理多元化需求基于工時(shí)測量的護(hù)理人力資源配置的前提是對(duì)工作內(nèi)容和范疇要有科學(xué)界定［9］，然而現(xiàn)有研究對(duì)于護(hù)理工作內(nèi)容的界定尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理工時(shí)測量項(xiàng)目多由研究者自行界定［10-11］。因此，護(hù)理工時(shí)測量內(nèi)容和結(jié)果具有較大的異質(zhì)性。 不同研究測量的護(hù)理項(xiàng)目數(shù)量差別較大，本研究納入的256 篇文獻(xiàn)中，有文獻(xiàn)報(bào)道了175 個(gè)護(hù)理項(xiàng)目，有文獻(xiàn)僅報(bào)道了4 個(gè)護(hù)理項(xiàng)目。 對(duì)測量護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)一步進(jìn)行內(nèi)容分析， 結(jié)果顯示現(xiàn)有護(hù)理工時(shí)測量研究多關(guān)注直接護(hù)理項(xiàng)目，間接護(hù)理項(xiàng)目相對(duì)較少。隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展以及“以患者為中心”的醫(yī)學(xué)模式的建立，護(hù)士在患者治療和康復(fù)過程中扮演著更加重要以及多元的角色，間接護(hù)理項(xiàng)目如人文關(guān)懷、溝通協(xié)調(diào)、健康教育等在護(hù)理服務(wù)中的占比日益增高， 因此僅通過測量直接護(hù)理工時(shí)來進(jìn)行護(hù)理人力資源配置， 既不能體現(xiàn)患者隨時(shí)代發(fā)展而產(chǎn)生的需求變化， 也不能準(zhǔn)確評(píng)估護(hù)士的工作負(fù)荷［5，12］。未來應(yīng)基于醫(yī)院級(jí)別與功能任務(wù)需要，統(tǒng)一、規(guī)范、系統(tǒng)地界定護(hù)理工時(shí)測量內(nèi)容。 此外，目前護(hù)理工時(shí)測量的項(xiàng)目缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語， 比如對(duì)靜脈輸液操作項(xiàng)目的工時(shí)進(jìn)行提取時(shí)， 發(fā)現(xiàn)類似的詞匯如靜脈注射、靜脈穿刺、淺靜脈穿刺、靜脈置管，難以進(jìn)行不同研究結(jié)果的比較， 不利于形成國家標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理工時(shí)數(shù)據(jù)庫［13］。

3.3 護(hù)理工時(shí)缺乏標(biāo)準(zhǔn)的測量流程，測量結(jié)果的一致性較差本研究對(duì)護(hù)理工時(shí)測量結(jié)果進(jìn)行提取、 比較與分析， 結(jié)果顯示不同文獻(xiàn)報(bào)道的對(duì)于同一項(xiàng)護(hù)理操作的工時(shí)測量結(jié)果變異性較大。進(jìn)一步分析其原因，發(fā)現(xiàn)不同研究中護(hù)理工時(shí)測量流程和方法存在較大差異，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一方面，各項(xiàng)護(hù)理操作項(xiàng)目的“操作性定義”不統(tǒng)一，同一操作項(xiàng)目計(jì)時(shí)起止時(shí)間不同，有些文獻(xiàn)中將用物準(zhǔn)備到用物處理完畢的時(shí)間視為一次操作所用時(shí)間， 而有些文獻(xiàn)中操作用時(shí)不包括用物準(zhǔn)備時(shí)間。另一方面，護(hù)士的年資、學(xué)歷、職稱以及操作熟練度的不同會(huì)直接影響工時(shí)測量結(jié)果， 各文獻(xiàn)中報(bào)道的被測評(píng)者的特征具有較大差異性［14-15］。 此外，護(hù)理工時(shí)測量者的測量能力直接影響測量結(jié)果的精準(zhǔn)性，其培訓(xùn)和考核至關(guān)重要。 納入的256 篇文獻(xiàn)中護(hù)理工時(shí)測量者選取的差異較大，既有高年資的護(hù)士，也有實(shí)習(xí)生，研究前對(duì)測量者進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，且大量文獻(xiàn)并未報(bào)道是否對(duì)測量人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)［16］。另外，增加測量次數(shù)是降低差異的重要方法，然而不同文獻(xiàn)報(bào)道的測量次數(shù)差別很大， 有的文獻(xiàn)甚至未報(bào)道具體測量次數(shù)，僅僅報(bào)道測量的時(shí)間段［17-18］，這些均會(huì)影響測量的結(jié)果比較。由此可見，盡管我國在護(hù)理工時(shí)測量方面進(jìn)行了大量研究， 但由于測量流程缺乏同一性，導(dǎo)致不同研究結(jié)果之間差異性較大，對(duì)護(hù)理人力資源配置的實(shí)際指導(dǎo)意義欠佳。

4 小結(jié)

護(hù)理工時(shí)測量是衡量護(hù)士工作量的重要方式，是護(hù)理人力資源配置的重要參照指標(biāo)。 然而現(xiàn)有研究護(hù)理工時(shí)測量內(nèi)容、方法、過程以及結(jié)果均存在較大的異質(zhì)性，難以為計(jì)算護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)工作量、合理進(jìn)行人力資源配置提供依據(jù)。未來應(yīng)基于醫(yī)院級(jí)別與功能任務(wù)需要，明確護(hù)理工時(shí)測量內(nèi)容，采用科學(xué)、統(tǒng)一的測量方法構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理工時(shí)數(shù)據(jù)庫。