張玉俠，周 璇

（復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

護理人力資源短缺已成為全球性問題［1-2］，同時由 于護理人員缺口大，人才結(jié)構(gòu)不夠合理，以及社會對多元化護理角色日益增高的需求，護理人力資源的合理配置一直是管理者、研究者和實踐者不斷思考的問題［3］。工作量測評是衡量護理工作強度、 合理配置人力資源的基礎與前提［4］，工時測量是我國目前評估護理工作量最常用的方法［5-6］。 21 世紀初，就開始有學者致力于護理工時測量的相關(guān)研究， 并對護理人力資源配置提出了建設性意見。 基于護理功能定位，通過系統(tǒng)、精準地護理工時測量， 對人力資源的配置進行更科學地測算，建立適應我國國情、適用醫(yī)院功能定位的護理人員配置標準， 能夠為醫(yī)院管理者分配人力資源提供決策依據(jù)， 為衛(wèi)生行政部門制訂醫(yī)療機構(gòu)護理人員配置標準提供科學依據(jù)［3］。 因此，本研究對我國護理工時測量的相關(guān)文獻進行計量學分析， 分析既往研究成效和存在的問題， 以期為實現(xiàn)以患者需求為導向的人力資源配置模式提供思路。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略使用主題詞 “護理人力/護理配置/護理工作量/床護比”AND“工時”在中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中進行文獻檢索，檢索時間均為建庫至2020 年11 月22 日。 初步檢索到文獻806 篇，其中中國知網(wǎng)263 篇、維普97 篇、萬方286 篇、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫160 篇。納入標準：①研究人群是護士；②研究內(nèi)容包含護理工時測量。 排除標準：①相同數(shù)據(jù)但以不同形式發(fā)表的論文； ②與期刊論文數(shù)據(jù)內(nèi)容相同的學位論文； ③綜述或科技成果等不涉及原始數(shù)據(jù)的文獻。 將文獻導入NoteExpress 2.0 文獻管理軟件進行初步處理，剔除重復文獻324 篇，由2 名經(jīng)過培訓的研究者根據(jù)納入和排除標準進行文獻篩選，最終納入相關(guān)文獻256 篇。

1.2 文獻分析方法采用文獻管理軟件NoteExpress 2.0 進行文獻導入和整理；采用Excel 2016 軟件建立數(shù)據(jù)庫， 由2 名經(jīng)過培訓的研究者獨立對納入文獻進行數(shù)據(jù)提取，主要包括文獻研究類型、發(fā)表時間、發(fā)表期刊、基金資助以及資助類型、作者分布、地區(qū)分布、研究場所、研究內(nèi)容、工時測量方法等。 當兩人意見存在分歧時，由第3 名研究者進行仲裁。

2 結(jié)果

2.1 文獻計量及發(fā)表時間分布本研究共納入文獻256 篇，其中期刊論文220 篇（85.94%）、學位論文29 篇（11.33%）、 會議論文7 篇（2.73%）。 文獻發(fā)表時間為1998—2020 年，2014—2016 年發(fā)文量達到第一個高峰，共發(fā)表文獻63 篇，平均年發(fā)文量為21 篇。 2017 年以后年發(fā)文量略有降低，約為12 篇。 我國護理工時測量的研究文獻發(fā)表時間分布情況見圖1。

2.2 發(fā)表期刊分布對納入256 篇文獻中的220 篇期刊文獻進行分析，共發(fā)表在國內(nèi)79 種期刊，以護理期刊為主，涉及少量醫(yī)學期刊和綜合性期刊?？d護理工時測量相關(guān)文獻數(shù)量最多的是護理研究和護理學雜志，其次是中國護理管理、中華現(xiàn)代護理雜志、中華護理雜志、中國實用護理雜志，發(fā)文量共計99 篇，占期刊文獻總量的45%。 有54 本期刊發(fā)文量均為1 篇，10 本期刊發(fā)文量為2 篇。 刊文量在2 篇及以上的期刊分布情況見圖2。

2.3 基金分布情況納入的256 篇關(guān)于護理工時測量的文獻中，獲得科研基金資助的文獻有79 篇，占文獻總量的30.86%。 其中，國家級10 篇、省級28 篇、局級28 篇、 局級以下13 篇。 在國家級基金資助的文獻中，有5 篇受到國家自然科學基金資助，3 篇受到國家社會科學基金資助。

2.4 地區(qū)及機構(gòu)分布情況以通信作者單位所在地區(qū)為準進行統(tǒng)計， 納入的256 篇文獻來自我國29 個省、自治區(qū)和直轄市。 按地區(qū)發(fā)文量進行統(tǒng)計排序，發(fā)文量排名前10 位的地區(qū)分別為： 上海市32 篇（12.50%）、 北 京 市23 篇 （8.98%）、 廣 東 省23 篇（8.98%）、江蘇省20 篇（7.81%）、山東省18 篇（7.03%）、湖南省17 篇（6.64%）、浙江省14 篇（5.47%）、四川省12 篇（4.69%）、遼寧省11 篇（4.30%）、新疆維吾爾自治區(qū)10 篇（3.91%），發(fā)文量共計180 篇，占納入文獻總量的70.31%。以通信作者單位為準進行統(tǒng)計，納入的256 篇文獻來自國內(nèi)214 所機構(gòu)，主要以醫(yī)院為主，共發(fā)表文獻212 篇，占納入文獻總量的82.81%，其余均為院校。

圖1 1998—2020 年我國護理工時測量的研究文獻發(fā)表時間分布情況

2.5 作者及研究團隊分布納入的256 篇文獻作者總數(shù)共886 名，平均作者數(shù)目為3.5 名/篇，由2 名及以上作者完成的文獻共221 篇，合著率為86.33%。 圍繞護理工時測量發(fā)文量最多的團隊是葉文琴團隊， 發(fā)表文獻12 篇，其次是范玲和柏亞妹團隊，發(fā)表文獻數(shù)量分別為5 篇和4 篇。

2.6 研究場所分布納入的256 篇文獻研究場所分布較廣，包括綜合性醫(yī)院、中醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)等，涉及護理專科有普通病房（包括神經(jīng)內(nèi)科、骨科、消化內(nèi)科、精神科）、監(jiān)護室（包括重癥監(jiān)護室、外科監(jiān)護室、胸外監(jiān)護室、神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護室、冠心病重癥監(jiān)護室）、手術(shù)室、門診、急診、兒科病房、母嬰同室病房等。

2.7 研究類型及主題分布納入的256 篇文獻中，研究類型以橫斷面調(diào)查為主，發(fā)表文獻數(shù)量為195 篇，占文獻發(fā)表總量的76.17%；其次為實驗性研究，其中歷史對照研究文獻共28 篇，占文獻發(fā)表總量的10.94%，隨機對照研究文獻共17 篇， 占文獻發(fā)表總量的6.64%，同期對照研究文獻共13 篇，占文獻發(fā)表總量的5.08%。 進一步對研究主題進行分析，發(fā)現(xiàn)研究內(nèi)容涉及護理人力資源配置、護理工時測量干預的效果評價、護理工作量分析、護理工時分析、護理成本分析以及護理效率分析，具體發(fā)表文獻數(shù)量分布見圖3。

2.8 護理工時測量內(nèi)容分析

2.8.1 測量內(nèi)容護理工作內(nèi)容的界定是護理工時測量的基礎， 但目前對護理工作內(nèi)容尚未形成統(tǒng)一的標準， 各研究測量的項目清單多由各學者基于所測科室的特色，通過文獻分析和專家論證法自行界定，不同文獻中涉及的護理操作數(shù)目和內(nèi)容不盡相同。 納入的256 篇文獻中，報道的護理項目共計175 個，項目清單包括直接護理項目和間接護理項目兩大類，僅有16 篇文獻報告了項目清單的信效度。

2.8.2 測量方法納入的256 篇文獻中護理工時測量方法最常用的為觀察法，發(fā)表文獻數(shù)量共計200 篇，占文獻發(fā)表總量的78.13%；其次為自我報告法，共發(fā)表文獻13 篇，占文獻發(fā)表總量的5.08%；同時使用觀察法和自我報告法的文獻共10 篇， 占文獻發(fā)表總量的3.91%。文獻報道的其他護理工時測量方法主要有量表評分法、資料查閱法以及醫(yī)院HIS 系統(tǒng)提取法，其中基于醫(yī)院HIS 系統(tǒng)提取的工時屬于二次工時， 其原始工時測量方法主要為觀察法。尚有26 篇文獻未報道具體測量方法，占文獻發(fā)表總量的10.16%。 護理工時測量人員的選取差異較大，包括護士長、高資歷的護士、普通護士、研究生、實習生等，僅有80 篇文獻報道了測量前對測量人員進行培訓，6 篇文獻報道了對測量人員進行考核，25 篇文獻報道了預測量結(jié)果。 大部分研究未報道所測量護士的特征，僅有32 篇文獻報道了根據(jù)職稱（19 篇）、工作年限（8 篇）、年齡（3 篇）或?qū)W歷（2篇）進行分層抽樣選取測量對象。

圖2 1998—2020 年我國護理工時測量的研究文獻刊文量在2 篇及以上的期刊分布情況

圖3 1998—2020 年我國護理工時測量的研究文獻研究主題分布情況

2.8.3 測量結(jié)果評定研究納入的256 篇文獻護理工時測量結(jié)果計算均采用多次測量的平均數(shù)， 但由于不同文獻中報道的測量次數(shù)不同， 導致研究結(jié)果之間差異較大。 其中， 直接護理項目以報道具體測量次數(shù)為主，最常見的測量次數(shù)為30 次，但也有部分文獻僅報道測量時間段；間接護理項目以報道測量時間段為主，最常見的測量時間段為1 周。 雖然多數(shù)研究報道了測量項目數(shù)，但研究結(jié)果僅報道匯總后的數(shù)據(jù)，如直接/間接護理時間、日工作量等，并未報道具體工時分布。為比較不同研究間護理工時測量結(jié)果， 本研究提取了文獻中報道的普通病房的8 項典型護理操作工時，結(jié)果顯示，不同文獻報道的護理操作工時變異性較大，難以形成標準化的護理工時庫，如有15 篇文獻報道了普通病房口腔護理的工時數(shù)， 范圍在1.37～14.00 min；有19 篇文獻報道了靜脈輸液的工時數(shù)， 范圍在2.63～16.93 min。 普通病房8 項典型護理操作工時數(shù)見表1。

表1 普通病房8 項典型護理操作工時數(shù) （min）

3 討論

3.1 我國護理工時測量研究已取得一定成效近二十年來， 我國學者在護理工時測量方面開展了廣泛研究， 這體現(xiàn)在平均年發(fā)文量較高， 且研究機構(gòu)分布較廣，涵蓋我國大部分省、自治區(qū)和直轄市，與既往研究結(jié)果一致［7］。 此外，納入分析的256 篇文獻受到科研基金資助的比例較高，所發(fā)表的期刊質(zhì)量較好，一方面說明護理學者的研究能力明顯提高， 另一方面提示護理人力資源配置相關(guān)研究已普遍受到相關(guān)科研基金資助部門的關(guān)注與重視。另外，研究場所多、分布較廣，涉及不同級別醫(yī)院的不同科室， 這表明以工時測量為基礎的工作量衡量和人力資源配置的研究需求較大， 也側(cè)面反映出各個醫(yī)療場所護理人力資源配置不夠合理的現(xiàn)狀，各研究者、管理者希望探究出符合實際需求的護理人力資源配置，進而提高護理工作質(zhì)量和改善患者 結(jié)局［8］。

3.2 護理工時測量項目尚缺乏統(tǒng)一標準，不能充分體現(xiàn)護理多元化需求基于工時測量的護理人力資源配置的前提是對工作內(nèi)容和范疇要有科學界定［9］，然而現(xiàn)有研究對于護理工作內(nèi)容的界定尚未形成統(tǒng)一的標準，護理工時測量項目多由研究者自行界定［10-11］。因此，護理工時測量內(nèi)容和結(jié)果具有較大的異質(zhì)性。 不同研究測量的護理項目數(shù)量差別較大，本研究納入的256 篇文獻中，有文獻報道了175 個護理項目，有文獻僅報道了4 個護理項目。 對測量護理項目進一步進行內(nèi)容分析， 結(jié)果顯示現(xiàn)有護理工時測量研究多關(guān)注直接護理項目，間接護理項目相對較少。隨著護理學科的發(fā)展以及“以患者為中心”的醫(yī)學模式的建立，護士在患者治療和康復過程中扮演著更加重要以及多元的角色，間接護理項目如人文關(guān)懷、溝通協(xié)調(diào)、健康教育等在護理服務中的占比日益增高， 因此僅通過測量直接護理工時來進行護理人力資源配置， 既不能體現(xiàn)患者隨時代發(fā)展而產(chǎn)生的需求變化， 也不能準確評估護士的工作負荷［5，12］。未來應基于醫(yī)院級別與功能任務需要，統(tǒng)一、規(guī)范、系統(tǒng)地界定護理工時測量內(nèi)容。 此外，目前護理工時測量的項目缺乏標準化的術(shù)語， 比如對靜脈輸液操作項目的工時進行提取時， 發(fā)現(xiàn)類似的詞匯如靜脈注射、靜脈穿刺、淺靜脈穿刺、靜脈置管，難以進行不同研究結(jié)果的比較， 不利于形成國家標準化護理工時數(shù)據(jù)庫［13］。

3.3 護理工時缺乏標準的測量流程，測量結(jié)果的一致性較差本研究對護理工時測量結(jié)果進行提取、 比較與分析， 結(jié)果顯示不同文獻報道的對于同一項護理操作的工時測量結(jié)果變異性較大。進一步分析其原因，發(fā)現(xiàn)不同研究中護理工時測量流程和方法存在較大差異，缺乏統(tǒng)一標準。一方面，各項護理操作項目的“操作性定義”不統(tǒng)一，同一操作項目計時起止時間不同，有些文獻中將用物準備到用物處理完畢的時間視為一次操作所用時間， 而有些文獻中操作用時不包括用物準備時間。另一方面，護士的年資、學歷、職稱以及操作熟練度的不同會直接影響工時測量結(jié)果， 各文獻中報道的被測評者的特征具有較大差異性［14-15］。 此外，護理工時測量者的測量能力直接影響測量結(jié)果的精準性，其培訓和考核至關(guān)重要。 納入的256 篇文獻中護理工時測量者選取的差異較大，既有高年資的護士，也有實習生，研究前對測量者進行相關(guān)培訓的文獻報道較少，且大量文獻并未報道是否對測量人員進行統(tǒng)一培訓［16］。另外，增加測量次數(shù)是降低差異的重要方法，然而不同文獻報道的測量次數(shù)差別很大， 有的文獻甚至未報道具體測量次數(shù)，僅僅報道測量的時間段［17-18］，這些均會影響測量的結(jié)果比較。由此可見，盡管我國在護理工時測量方面進行了大量研究， 但由于測量流程缺乏同一性，導致不同研究結(jié)果之間差異性較大，對護理人力資源配置的實際指導意義欠佳。

4 小結(jié)

護理工時測量是衡量護士工作量的重要方式，是護理人力資源配置的重要參照指標。 然而現(xiàn)有研究護理工時測量內(nèi)容、方法、過程以及結(jié)果均存在較大的異質(zhì)性，難以為計算護士標準工作量、合理進行人力資源配置提供依據(jù)。未來應基于醫(yī)院級別與功能任務需要，明確護理工時測量內(nèi)容，采用科學、統(tǒng)一的測量方法構(gòu)建標準化的護理工時數(shù)據(jù)庫。