廖朝暉，李 露，黃 蕾

（江西省腫瘤醫(yī)院，江西 南昌 330029）

2015 年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（American Heart Association， AHA）發(fā)布的《心肺復(fù)蘇指南》建議，胸外按壓的深度為5～6 cm，按壓的頻率為100～120 次/min，該版指南明確了胸外按壓深度和頻率的上限［1-2］， 這對(duì)實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇提出了新的挑戰(zhàn)。 該指南還建議使用心肺復(fù)蘇反饋裝置幫助學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇的動(dòng)作技能［3］。 本研究從人員分組、訓(xùn)練時(shí)間、影響因素3 方面探討適合臨床實(shí)習(xí)護(hù)生運(yùn)用反饋裝置進(jìn)行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的最佳方案，以提高臨床實(shí)習(xí)護(hù)生心肺復(fù)蘇的教學(xué)質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2018 年1 月—2019 年1 月在江西省腫瘤醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)生219 名為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：首次實(shí)習(xí)；知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重心血管疾病而不能從事體力勞動(dòng)；四肢、關(guān)節(jié)、肌肉功能障礙或有畸形；不能按指定時(shí)間接受培訓(xùn)。納入研究的219 名護(hù)生中， 男性20 名 （8.68%）， 女性199 名（91.32%）；年齡16～25 歲，平均（19.88±1.58）歲；成年191 名（87.22%），未成年28 名（12.78%）；學(xué)歷為中專(zhuān)27 名（12.32%），高職34 名（15.53%），大專(zhuān)158 名（72.15%）；使用過(guò)心肺復(fù)蘇反饋裝置55 名（25.11%），未使用過(guò)心肺復(fù)蘇反饋裝置164 名（74.89%）；體質(zhì)指數(shù)為消瘦50 名（22.83%），正常144 名（65.75%），超重19 名（8.68%），肥胖6 名（2.74%）；理論考試成績(jī)合格32 名（14.61%），不合格187 名（85.39%）。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)方案培訓(xùn)由經(jīng)過(guò)AHA 統(tǒng)一培訓(xùn)并熟練掌握標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇操作手法的教師擔(dān)任， 包括集中授課（1 h）和分組操作（3 h）兩部分，時(shí)間共4 h。

1.2.1.1 集中授課由3 名教師圍繞《2015 AHA 心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》進(jìn)行多媒體理論培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇操作示范教學(xué)和心肺復(fù)蘇反饋裝置的使用方法講解。

1.2.1.2 分組操作①學(xué)生分組： 采用隨機(jī)數(shù)字法將實(shí)習(xí)護(hù)生分成73 組，每組3 名護(hù)生；每組護(hù)生根據(jù)自身工作安排預(yù)約至醫(yī)院培訓(xùn)中心進(jìn)行分批次的心肺復(fù)蘇操作。②培訓(xùn)用具：用具包括有視覺(jué)反饋裝置的復(fù)蘇安妮QCPR 模型 （挪威挪度醫(yī)療公司），SimPad PLUS技能報(bào)告儀（挪威挪度醫(yī)療公司），按壓板及簡(jiǎn)易呼吸氣囊；復(fù)蘇安妮QCPR 模型自帶考核系統(tǒng)，該考核系統(tǒng)能根據(jù)操作者胸外按壓的深度、頻率、按壓中斷時(shí)間、人工通氣量、通氣時(shí)間給予評(píng)分。 ③操作練習(xí)：護(hù)生與心肺復(fù)蘇模型的配比為3∶1，導(dǎo)師與護(hù)生的配比為1∶6；每組護(hù)生輪流使用模型進(jìn)行心肺復(fù)蘇操作練習(xí)， 教師在護(hù)生操作過(guò)程中及時(shí)糾正護(hù)生的操作手法； 護(hù)生每隔30 min 對(duì)模擬人實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇5 個(gè)循環(huán)，并由模型自帶的考核系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)①一般資料調(diào)查問(wèn)卷： 包括實(shí)習(xí)護(hù)生的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、學(xué)歷、是否使用過(guò)心肺復(fù)蘇反饋裝置等項(xiàng)目。②理論考試：考試內(nèi)容主要為護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試相關(guān)理論試題，共100 題，均為單項(xiàng)選擇題。 滿分為100 分，60 分以上為及格。 ③心肺復(fù)蘇操作評(píng)分： 心肺復(fù)蘇操作評(píng)分由模型自帶的考核系統(tǒng)給出，得分范圍為0～1 分，得分越高表明心肺復(fù)蘇操作質(zhì)量越高；每名護(hù)生均測(cè)量7 次，T1 為訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)，T2 為訓(xùn)練30 min 時(shí)，T3 為訓(xùn)練60 min 時(shí)，T4 為訓(xùn)練90 min時(shí)，T5 為訓(xùn)練120 min 時(shí)，T6 為訓(xùn)練150 min 時(shí)，T7 為訓(xùn)練180 min 時(shí)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。 采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較護(hù)生心肺復(fù)蘇操作評(píng)分隨時(shí)間變化的差異、 各時(shí)間點(diǎn)心肺復(fù)蘇操作得分的差異， 運(yùn)用廣義估計(jì)方程分析護(hù)生心肺復(fù)蘇得分的影響因素，以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)生心肺復(fù)蘇得分的重復(fù)測(cè)量方差分析219 名護(hù)生各時(shí)間點(diǎn)心肺復(fù)蘇得分不同，T1 為 （0.41±0.05）分，T2 為（0.60±0.05）分，T3 為（0.95±0.03）分，T4 為（0.94±0.03）分，T5 為（0.94±0.02）分，T6 為（0.92±0.04）分，T7 為（0.90±0.04）分。 球型檢驗(yàn)結(jié)果顯示，研究資料違反球型假設(shè)（P<0.05）。 因此，對(duì)自由度進(jìn)行了Greenhouse 校正，結(jié)果顯示，隨時(shí)間變化護(hù)生心肺復(fù)蘇操作得分不同（F=22 467.628，P<0.01）。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)護(hù)生心肺復(fù)蘇得分的兩兩比較采用LSD 檢驗(yàn)對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)護(hù)生心肺復(fù)蘇得分進(jìn)行兩兩比較， 結(jié)果顯示，T3、T4、T5 這3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間護(hù)生心肺復(fù)蘇操作得分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但這3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)與其他時(shí)間點(diǎn)的心肺復(fù)蘇操作得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.3 護(hù)生心肺復(fù)蘇操作得分的影響因素將實(shí)習(xí)護(hù)生一般資料進(jìn)行賦值，性別：0=女、1=男；是否成年：0=未成年、1=成年；學(xué)歷：1=中專(zhuān)、2=高職、3=大專(zhuān)；是否使用過(guò)反饋裝置：0=未使用過(guò)、1=使用過(guò)；體質(zhì)指數(shù)：1=消瘦、2=正常、3=超重、4=偏胖； 成績(jī)：0=不及格、1=及格。采用廣義估計(jì)方程進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，性別、是否使用過(guò)反饋裝置、 體質(zhì)指數(shù)是護(hù)生心肺復(fù)蘇訓(xùn)練操作得分的影響因素（P＜0.01），見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 使用反饋裝置進(jìn)行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的人員分組AHA的基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）課程均采用小班化授課， 課程要求學(xué)員與模型的配比是3∶1、2∶1 或1∶1（絕對(duì)不能超過(guò)3∶1），導(dǎo)師與學(xué)員的配比為6∶1［4］。 從成本效益的角度出發(fā)，我國(guó)多數(shù)護(hù)生的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)研究采取了學(xué)員與模型3∶1 的配比［5-6］。3 名護(hù)生1 組，不僅可以使模型最大限度地得到利用，輪流練習(xí)還能使護(hù)生有休息時(shí)間，避免過(guò)度疲勞導(dǎo)致訓(xùn)練效果降低，還能發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)，組員之間可以相互探討和指導(dǎo)，從而提高練習(xí)效率。

3.2 使用反饋裝置進(jìn)行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的時(shí)長(zhǎng)研究結(jié)果顯示，3 人1 組使用反饋裝置進(jìn)行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練3 h 內(nèi)，心肺復(fù)蘇得分呈上升至維持恒定后又下降的趨勢(shì)。 訓(xùn)練60 min 時(shí)，實(shí)習(xí)護(hù)生心肺復(fù)蘇操作得分最高，然后60 min 之內(nèi)保持不變，在訓(xùn)練至120 min 時(shí)開(kāi)始下降。 訓(xùn)練120 min 后護(hù)生心肺復(fù)蘇操作得分并未提高，可能與長(zhǎng)時(shí)間實(shí)施心肺復(fù)蘇， 特別是胸外按壓會(huì)導(dǎo)致施救者疲乏從而降低心肺復(fù)蘇的效果和質(zhì)量有關(guān)［7］。一項(xiàng)關(guān)于持續(xù)按壓心肺復(fù)蘇模型人的研究顯示， 按壓者脊柱和腰椎肌肉在2 min 時(shí)活動(dòng)度最大， 能達(dá)到最佳效能，之后開(kāi)始產(chǎn)生疲勞，從第5～15 min 時(shí)活動(dòng)度持續(xù)下降并存在肌肉損傷的風(fēng)險(xiǎn)［8］。 因此，在心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)中，應(yīng)使護(hù)生輪流交替進(jìn)行訓(xùn)練，保證勞逸結(jié)合，鼓勵(lì)護(hù)生多反思練習(xí)中存在的不足。 以3 人1 組進(jìn)行訓(xùn)練為例，每組總的訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)1 h。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)護(hù)生心肺復(fù)蘇操作得分的LSD 檢驗(yàn) （n=219）

表2 實(shí)習(xí)護(hù)生心肺復(fù)蘇操作得分的影響因素的廣義估計(jì)方程擬合結(jié)果 （n=219）

3.3 使用反饋裝置進(jìn)行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練需注意的影響因素①性別。 一些關(guān)于醫(yī)學(xué)生使用反饋裝置練習(xí)心肺復(fù)蘇的研究顯示，性別會(huì)影響胸外按壓的深度，男性的按壓深度高于女性［7-8］。 這可能與男性體能要強(qiáng)于女性有關(guān)， 男性在胸外按壓時(shí)能產(chǎn)生更大的力量從而使按壓的深度更深。②體質(zhì)指數(shù)。Roh 等［9］的研究結(jié)果顯示， 使用反饋裝置進(jìn)行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練按壓深度正確（50～60 cm） 的實(shí)習(xí)護(hù)生體質(zhì)指數(shù)要高于不正確者，與正常體質(zhì)指數(shù)或超重學(xué)生相比， 消瘦的護(hù)生平均胸外按壓深度較淺。 這可能是導(dǎo)致體質(zhì)指數(shù)影響實(shí)習(xí)護(hù)生心肺復(fù)蘇操作得分的原因。③使用反饋裝置的經(jīng)歷。使用反饋裝置進(jìn)行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的經(jīng)歷能對(duì)以后的心肺復(fù)蘇訓(xùn)練產(chǎn)生積極影響。 Bucki 等［10］的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，專(zhuān)業(yè)的、有經(jīng)驗(yàn)的救援人員能夠比非專(zhuān)業(yè)人員實(shí)施持續(xù)胸外按壓且保持合適的按壓深度及頻率的時(shí)間更長(zhǎng)。 但即使有過(guò)使用反饋裝置進(jìn)行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練經(jīng)歷的實(shí)習(xí)護(hù)生也并未在一開(kāi)始就得到較高的心肺復(fù)蘇操作得分。 可見(jiàn)，心肺復(fù)蘇有必要定時(shí)進(jìn)行復(fù)訓(xùn)，對(duì)于有過(guò)訓(xùn)練經(jīng)歷的人員來(lái)說(shuō)， 復(fù)訓(xùn)的總時(shí)長(zhǎng)可以低于初次訓(xùn)練。

4 小結(jié)

使用反饋裝置進(jìn)行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練可以提高實(shí)習(xí)護(hù)生心肺復(fù)蘇操作的質(zhì)量。 實(shí)習(xí)護(hù)生3 人1 組使用反饋裝置進(jìn)行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的最佳時(shí)間為60 min， 在具體分組時(shí)應(yīng)考慮學(xué)員的性別、 體質(zhì)指數(shù)及使用反饋裝置訓(xùn)練的經(jīng)歷，使男女搭配、胖瘦結(jié)合、以老帶新，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的力量輪流進(jìn)行訓(xùn)練，以取得較好的訓(xùn)練效果。本研究對(duì)象的代表性存在局限， 研究對(duì)象中有使用過(guò)反饋裝置進(jìn)行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的研究對(duì)象， 可能會(huì)導(dǎo)致心肺復(fù)蘇得分基線不同， 今后研究可將有過(guò)使用反饋裝置訓(xùn)練的護(hù)生排除，同時(shí)納入本科學(xué)歷層次的護(hù)生，以進(jìn)一步探討更優(yōu)的心肺復(fù)蘇訓(xùn)練方案。