邰 怡

（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院，北京 102488）

胎膜早破指的是孕婦臨分娩前胎膜發(fā)生破裂，是產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率為24.3%，新生兒感染率為6.52%[1-2]。胎膜早破增加新生兒感染、母嬰感染、臍帶脫垂及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是尚未足月胎膜早破，如果未得到有效處理，那么極易引起胎兒窘迫、羊水過(guò)少等并發(fā)癥。感染可增加死胎、早產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒敗血癥等不良妊娠結(jié)局[3-4]，因此探究新生兒感染的高危因素顯得尤為重要。為探究胎膜早破伴新生兒感染的高危因素，本次研究回顧2019 年1 月至2020 年1 月收治的380 例胎膜早破孕婦的臨床資料，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至2020 年1 月北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院收治的380 例胎膜早破（＞18 h）孕婦的臨床資料，按照新生兒是否感染分為新生兒感染組（n=80）及新生兒非感染組（n=300）。380 例胎膜早破孕婦中，年齡22 ～37 歲，平均年齡（27.43±2.32）歲；經(jīng)產(chǎn)婦為214 例，初產(chǎn)婦為166 例；孕周29 ～41 周，胎膜早破時(shí)間18 h ～13 d，平均時(shí)間（3.84±0.43）d；新生兒出生體質(zhì)量1 080 ～4 550 g，平均體質(zhì)量（3 474.432±147.654）g。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①陰道液進(jìn)行涂片、烘干，經(jīng)過(guò)鏡檢后可觀察到羊齒狀結(jié)晶；②陰道分泌物pH 值檢測(cè)結(jié)果＞6.5；③窺器檢查過(guò)程中能觀察到陰道后穹窿存在胎脂或胎糞等液體，且有較多液體從宮口流出；④孕婦能夠自覺(jué)有明顯液體從陰道中流出。以上4 個(gè)內(nèi)容中有一項(xiàng)符合即可確診。

新生兒感染的診斷：新生兒發(fā)生原因不明的凝血功能異?；蛘哐“逑陆?；肺炎；新生兒局部感染（皮膚膿皰疹）或者新生兒敗血癥、化膿性腦膜炎；或以下化驗(yàn)指標(biāo)滿足一項(xiàng)：血常規(guī)白細(xì)胞＞30×109/L（日齡≤3 d），＞20×109/L（日齡＞3 d），血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）＞8 mg/L[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

收集全部孕婦的臨床資料、分娩方式、破膜時(shí)間、胎盤(pán)病理、孕周及新生兒體質(zhì)量等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，破膜時(shí)間、孕周、出生體質(zhì)量等用（x±s）表示，行t 檢驗(yàn)，分娩方式、母親絨毛膜羊膜炎等用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。在單因素分析基礎(chǔ)上進(jìn)行Logistic 回歸分析，剖析胎膜早破發(fā)生新生兒感染的高危因素。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析胎膜早破發(fā)生新生兒感染的高危因素

新生兒感染組及新生兒非感染組剖宮產(chǎn)、破膜時(shí)間、母親絨毛膜羊膜炎、孕周、出生體質(zhì)量對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 Logistic 回歸分析胎膜早破發(fā)生新生兒感染的高危因素

剖 宮 產(chǎn)（r=0.675，95%CI=1.344 ～6.334）、破 膜 時(shí)間（r=0.595，95%CI=0.236 ～2.447）、 孕 周（r=0.713，95%CI=0.145 ～7.954）、 出 生 體 質(zhì) 量（r=0.685，95%CI=1.025 ～5.574）、母 親 絨 毛 膜 羊 膜 炎（r=0.584，95%CI=0.524 ～1.968）是胎膜早破發(fā)生新生兒感染獨(dú)立影響因素（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

胎膜早破致胎兒感染多為細(xì)菌感染。當(dāng)發(fā)生胎膜早破后，母親生殖道病原微生物上行，從而導(dǎo)致胎兒產(chǎn)時(shí)感染。據(jù)報(bào)道[7]，如果胎膜早破時(shí)間在18 h 以上，極易引起臍帶、羊膜及胎盤(pán)等發(fā)生炎癥，致使胎兒發(fā)生感染。另一方面，胎膜早破可能是母體感染、絨毛膜羊膜炎的表現(xiàn)，并發(fā)絨毛膜羊膜炎時(shí)更易引起胎兒及新生兒感染[8]。足月前胎膜早破是造成早產(chǎn)的重要原因，早產(chǎn)兒易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血、敗血癥，對(duì)新生兒及其家庭近期及遠(yuǎn)期影響均較大；新生兒由于免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，抵抗力差，淋巴組織、黏膜、皮膚防御功能差，細(xì)菌感染后，侵入血液系統(tǒng)，在血液中繁殖，可導(dǎo)致全身感染，膿毒血癥，各個(gè)系統(tǒng)化膿感染等。且由于新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胃酸少、腸道通透性高，極易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重感染，危及新生兒生命。由于新生兒白細(xì)胞吞噬能力低、殺菌能力弱，較輕的感染也會(huì)導(dǎo)致病原體大面積擴(kuò)散，尤其是早產(chǎn)兒，感染是早產(chǎn)兒的重要死亡原因。但不是所有胎膜早破母親分娩的新生兒都發(fā)生感染，因此，研究母親胎膜早破后發(fā)生新生兒感染的高危因素，密切監(jiān)測(cè)新生兒有無(wú)感染、早期識(shí)別，給予及時(shí)有效抗感染治療至關(guān)重要。

本次研究中，新生兒感染組及新生兒非感染組在剖宮產(chǎn)、破膜時(shí)間、孕周、出生體質(zhì)量、母親絨毛膜羊膜炎方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。本次 研 究 中，剖 宮 產(chǎn)（r=0.675，95%CI=1.344 ～6.334）、破 膜 時(shí) 間（r=0.595，95%CI=0.236 ～2.447）、孕 周（r=0.713，95%CI=0.145 ～7.954）、出生體質(zhì)量（r=0.685，95%CI=1.025 ～5.574）、母 親 絨 毛 膜 羊 膜 炎（r=0.584，95%CI=0.524 ～1.968）是胎膜早破發(fā)生新生兒感染獨(dú)立影響因素（P ＜0.05）。其中孕周越短，感染風(fēng)險(xiǎn)越大[9]，原因與胎膜發(fā)育不全、胎膜厚度等因素有關(guān)；破膜時(shí)間越長(zhǎng)，新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)越大，因?yàn)闀r(shí)間越長(zhǎng)，陰道內(nèi)液體流出時(shí)間越長(zhǎng)，上行感染風(fēng)險(xiǎn)增加，增加新生兒感染。本研究顯示，剖宮產(chǎn)較自然分的娩新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)大，考慮與胎膜早破后需先經(jīng)陰道試產(chǎn)，如試產(chǎn)失敗滿足剖宮產(chǎn)指征方可行剖宮產(chǎn)，故其胎膜破裂時(shí)間較自然分娩長(zhǎng)，這可能是剖宮產(chǎn)兒感染率較高的原因。孕周越小，出生體質(zhì)量越小，新生兒免疫力較低，發(fā)生新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)越大，在母體感染的情況下加重了細(xì)菌病毒侵襲，增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。絨毛膜羊膜炎病情越嚴(yán)重，新生兒神經(jīng)損傷越嚴(yán)重[10]，母親絨毛膜羊膜炎與胎膜早破緊密相關(guān)，隨著破膜孕周下降，絨毛膜羊膜炎發(fā)生率增加，倘若不給予胎盤(pán)組織病理檢查，絨毛膜羊膜炎極易被漏診，病理檢查操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，能夠確定是否存在感染，可觀察胎兒有無(wú)全身炎癥反應(yīng)，因此在胎膜早破發(fā)生后，特別是34 周前發(fā)生胎膜早破的絨毛膜羊膜炎孕婦在產(chǎn)后應(yīng)該進(jìn)行胎膜、胎盤(pán)等病理檢查，進(jìn)而及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[11]。北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院產(chǎn)科對(duì)胎膜早破超過(guò)12 h 的孕婦給予抗生素預(yù)防孕婦及新生兒感染，這對(duì)降低新生兒感染率起到了重要的作用。但是否積極給予新生兒抗感染治療，國(guó)內(nèi)還沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)胎膜早破大于18 h 的新生兒給于抗生素預(yù)防感染，這雖然可降低新生兒發(fā)生重癥感染的風(fēng)險(xiǎn)，但也造成抗生素使用率增加，且有更多非感染新生兒接受了抗生素治療，這也增加了臨床耐藥菌的產(chǎn)生及其他不良反應(yīng)，如壞死性小腸結(jié)腸炎及晚發(fā)型膿毒癥發(fā)生率增加。北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院產(chǎn)科目前采取對(duì)有胎膜早破病史的孕婦的新生兒進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)的措施，主要監(jiān)測(cè)發(fā)熱、低體溫、末梢循環(huán)不良、皮膚蒼白、反應(yīng)低下、納奶量減少、煩躁哭鬧、嘔吐、腹脹等臨床表現(xiàn)，生后6 h 及24 h 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、CRP 等感染指標(biāo)，如出現(xiàn)異常，及時(shí)給予抗生素治療，采取該方案未發(fā)生嚴(yán)重感染及感染不能控制等情況。

綜上所述，剖宮產(chǎn)、破膜時(shí)間、孕周、出生體質(zhì)量、母親絨毛膜羊膜炎等是胎膜早破發(fā)生新生兒感染獨(dú)立影響因素，需要采取有效應(yīng)對(duì)措施預(yù)防及干預(yù)，如果母體存在絨毛羊膜炎高危因素，需要積極給予規(guī)范治療，及時(shí)進(jìn)行胎盤(pán)胎膜病理檢查及血培養(yǎng)，若存在以上多種高危因素，必須密切觀察孕婦臨床表現(xiàn)，以便及時(shí)治療、處理，如孕婦已出現(xiàn)感染，需盡早終止妊娠，降低新生兒感染率。新生兒出生后，如存在上述高危因素，更需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及有無(wú)感染表現(xiàn)，必要時(shí)連續(xù)3 d 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、CRP 等感染指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染。

表1 單因素分析胎膜早破發(fā)生新生兒感染的高危因素

表2 logistic 回歸分析胎膜早破發(fā)生新生兒感染的高危因素