董洪權(quán) 孫兆楚

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029）

住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，已被世界各國醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可,并得到大力推廣和不斷完善。2014年，六部委聯(lián)合頒發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，強調(diào)全面實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，同時推進醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的并軌[1]。江蘇省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科是全國首批麻醉學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一。近年來，隨著南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在急救診療及危重癥救治方面的大力發(fā)展，對急診科、ICU等眾多科室的急救診療水平提出了更高的要求，使得越來越多的非麻醉科住院醫(yī)生開始加入到麻醉科輪轉(zhuǎn)中來。因此，為了滿足各科室的實際需求，麻醉科根據(jù)各科室特點制定了全面培養(yǎng)與分層培養(yǎng)相結(jié)合、按需施教的規(guī)培方案，進而提高規(guī)培質(zhì)量。本文將對南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院非麻醉專業(yè)住院醫(yī)生到麻醉科輪轉(zhuǎn)的“個體化方案”做一簡單論述。

1 個體化培養(yǎng)

目前，參與麻醉科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)生在學(xué)歷、學(xué)位類型以及知識結(jié)構(gòu)方面存在較大差別，且臨床實踐能力存在很大差異。另外，由于各級委培醫(yī)院及不同科室的實際工作需求也不同。因此，麻醉科在完成基本目標(biāo)的基礎(chǔ)上，充分考慮上述因素，制定了有針對性、個體化的培養(yǎng)方案，摒棄了原先機械乏味的統(tǒng)一培養(yǎng)模式。

在培養(yǎng)方式上，醫(yī)院擁有一套比較完善的教學(xué)流程，采用多種教學(xué)方法相結(jié)合，逐層遞進式的個體化培養(yǎng)方式。

（1）系統(tǒng)的入科教育培訓(xùn)，由于絕大部分非麻醉專業(yè)住院醫(yī)師對麻醉的認(rèn)識比較局限，麻醉相關(guān)專業(yè)知識極其匱乏，導(dǎo)致其意識不到麻醉科的重要性以及與其所在科室的相關(guān)性。因此，所有非麻醉科住院醫(yī)師均需參加入科教育。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：熟悉麻醉科的工作范圍、職責(zé)和義務(wù)；掌握麻醉學(xué)圍術(shù)期管理，基本麻醉儀器的使用；明確業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及出科考核的要求；進行一對一的插管模型、CPR模型操作訓(xùn)練等。規(guī)范化入科教育能使大家對麻醉科有個系統(tǒng)的認(rèn)識，更快地適應(yīng)臨床工作，提高勝任力。

（2）“一對一導(dǎo)師制”教學(xué)。醫(yī)學(xué)是一門需要積累和實踐的學(xué)科，采取一對一導(dǎo)師制教學(xué)，可以迅速提高規(guī)培醫(yī)師的臨床思維和實踐能力。所謂“一對一”是每個住院醫(yī)師在麻醉科都有一個固定的指導(dǎo)老師，指導(dǎo)老師根據(jù)規(guī)培醫(yī)師不同知識結(jié)構(gòu)，學(xué)歷背景制定個性化的培養(yǎng)方案。對于臨床專業(yè)本科畢業(yè)生，由于其麻醉學(xué)知識儲備較差，臨床實踐能力缺乏。因此，對于該層次住院醫(yī)師要從基礎(chǔ)抓起。另外，對于高學(xué)歷的住院醫(yī)師，已擁有相當(dāng)水平的理論知識及臨床實踐能力，且主動學(xué)習(xí)能力強，因此在教學(xué)方法上我們更注重其綜合能力的培養(yǎng)，強調(diào)“授之以漁”而不是“授之以魚”[2]。

“一對一導(dǎo)師制”教學(xué)，是一種個性化的言傳身教的教學(xué)方式，其注重對學(xué)生的個別指導(dǎo)和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，真正落實了以人為本、教學(xué)相長的理念[3]。實行“一對一”教學(xué)，指導(dǎo)老師可按計劃有序地進行“一對一”輔導(dǎo)，具有針對性，從而加強了對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理。有研究發(fā)現(xiàn)在臨床實習(xí)中實行“一對一導(dǎo)師制”，學(xué)生考核成績明顯優(yōu)于普通帶教方法。

（3）翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合微課教學(xué)，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)主要以“填鴨式”教學(xué)方法為主，教學(xué)形式單一，互動性差；學(xué)生缺乏主動性和積極性，不利于創(chuàng)造能力和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)[4]。另外，由于人們的生活、工作節(jié)奏不斷加快，時間越發(fā)變得碎片化，工作之余很難抽出整段的時間來完成學(xué)習(xí)。因此，在住院醫(yī)師培訓(xùn)中應(yīng)用了翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合微課教學(xué)，顛覆了傳統(tǒng)教育模式，主要運用學(xué)生自學(xué)知識、老師答疑解惑的模式。學(xué)生可以根據(jù)自身的知識結(jié)構(gòu)、專業(yè)方向以及培訓(xùn)目的選擇合適的學(xué)習(xí)內(nèi)容，真正做到個體化的教學(xué)，也是對“以學(xué)生為中心”教學(xué)理念的進一步深化。

目前，麻醉科已創(chuàng)建微信公眾號、住院醫(yī)師微信群以及視頻資源庫，供住院醫(yī)師學(xué)習(xí)。同時，有專門的帶教老師負(fù)責(zé)定期進行知識的更新及答疑。翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合微課教學(xué)模式，在一定程度上提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，以及學(xué)習(xí)的效率，使學(xué)生可以在有限的時間內(nèi)獲得更多的知識，得到了廣大住院醫(yī)師的好評。翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合微課教學(xué)模式，符合畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的特點，有助于住院醫(yī)師綜合能力的提高。

（4）基于臨床病例為基礎(chǔ)教學(xué)法（Case Based Lea rning，CBL）的模擬演練，CBL教學(xué)法是以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計與之相關(guān)的問題，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學(xué)法[5]。目前，可以通過計算機教學(xué)軟件模擬整個麻醉診療過程，住院醫(yī)師可以通過該系統(tǒng)初步了解麻醉的基本過程，更好地完成理論向臨床實踐的轉(zhuǎn)變。麻醉學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，臨床操作風(fēng)險系數(shù)大，危急重癥患者的管理教學(xué)相對困難，一旦出錯影響學(xué)習(xí)效果，甚至危及患者生命安全。因此，在臨床教學(xué)中，不僅要求住院醫(yī)師掌握麻醉理論知識及相關(guān)操作技能，更需要掌握在圍術(shù)期所發(fā)生的各類并發(fā)癥處理方法。CBL作為當(dāng)前一種較為新型的教學(xué)方法，可以在培養(yǎng)住院醫(yī)生實踐能力的同時，不斷提升臨床綜合素質(zhì)。目前我們可以通過計算機教學(xué)軟件模擬整個麻醉診療過程，帶教老師通過提供同教學(xué)內(nèi)容十分相關(guān)的病例，并對學(xué)生進行相關(guān)知識與注意事項的指導(dǎo)，使住院醫(yī)師可以初步了解麻醉的基本過程，更好地完成理論向臨床實踐的轉(zhuǎn)變。在掌握一定麻醉知識以后，住院醫(yī)師可以通過該系統(tǒng)進行臨床案例模擬及討論，不斷培養(yǎng)其臨床思維，使之掌握臨床技能，將所學(xué)理論與臨床實踐結(jié)合起來。在這個過程中鍛煉學(xué)生提煉問題、分析問題、解決問題的能力，同時培養(yǎng)學(xué)生的獨立思考能力以及團隊協(xié)助能力，建立良好的臨床實戰(zhàn)思維。CBL教學(xué)是一種魚漁兼得的教學(xué)方法，有助于住院醫(yī)師核心勝任力的培養(yǎng)。

2 按需施教

目前，全國絕大部分醫(yī)院的麻醉科都承擔(dān)著全院的急救插管、心肺復(fù)蘇以及中心靜脈置管等任務(wù)[6]。由于臨床醫(yī)師急救水平相對薄弱，一旦患者發(fā)生呼吸循環(huán)驟停，他們往往缺乏良好的急救意識以及有效的處置手段，而請麻醉醫(yī)生去進行急救插管和心肺復(fù)蘇，這可能直接導(dǎo)致患者錯過最佳搶救時機，從而直接影響搶救成功率。因此，如何提高全院的急救診療水平，引起了院領(lǐng)導(dǎo)的重視。自2016年起，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院開始根據(jù)各個科室的專業(yè)特點及側(cè)重點不同，對麻醉科培訓(xùn)計劃做出相應(yīng)調(diào)整，實施按需施教的培養(yǎng)方式，內(nèi)科相關(guān)專業(yè)住院醫(yī)師在麻醉科必須輪轉(zhuǎn)1個月，外科、急診及ICU等專業(yè)的住院醫(yī)師需輪轉(zhuǎn)2-3個月，改變了以往統(tǒng)一輪轉(zhuǎn)一個月的混雜式培養(yǎng)模式。

2.1 系統(tǒng)教學(xué)

急救復(fù)蘇相關(guān)內(nèi)容是麻醉科培訓(xùn)的重中之重。因此，在輪轉(zhuǎn)的第一個月，主要進行急救復(fù)蘇相關(guān)內(nèi)容的教學(xué)。入科教育中，設(shè)立了插管模型、CPR模型操作訓(xùn)練以及除顫儀的使用。反復(fù)的模擬訓(xùn)練可使住院醫(yī)師充分掌握操作流程，帶教老師在操作的過程中嚴(yán)格把關(guān)，糾正各種不規(guī)范的動作，這樣可有效增加第一次臨床操作的正確率[7]。人工氣道的建立和科學(xué)的管理是患者重要臟器功能保障和救治能否取得成功的重要環(huán)節(jié)。近年來，隨著可視化技術(shù)在麻醉操作中的廣泛應(yīng)用，麻醉教學(xué)也取得了長足的進步。通過視頻喉鏡進行氣管插管教學(xué)，將整個插管過程呈現(xiàn)在屏幕上，一方面有利于初學(xué)者充分理解和接受，另一方面極大地提高了規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性，有效縮短學(xué)習(xí)時間。研究顯示可視喉鏡運用于氣管插管教學(xué)，能有效提高教學(xué)安全性、有效性，增強學(xué)生操作自信心，激發(fā)學(xué)生對可視化操作的興趣，為麻醉科臨床教學(xué)開拓新思路[8]。另外，我們對住培醫(yī)生進行模擬教學(xué)，利用仿真模型代替真實患者，并結(jié)合臨床場景進行教學(xué)、實踐訓(xùn)練以及能力評估。模擬教學(xué)能夠使住院醫(yī)師更好地提高急救插管水平及應(yīng)急處置能力?？傊?，指導(dǎo)老師要有意識地將急救意識以及正確的急救思維貫穿于整個培訓(xùn)及急救過程，通過反復(fù)訓(xùn)練和強化，使規(guī)培醫(yī)師能夠在急救狀態(tài)下迅速完成各種處置，提高搶救的成功率。

2.2 按需教學(xué)

輪轉(zhuǎn)第二個月，麻醉科將根據(jù)各個專業(yè)要求，進行目的性按需教學(xué)。近年來，隨著加速康復(fù)外科（Enha nced Recovery After Surgery，ERAS）的發(fā)展，以及麻醉科醫(yī)生逐漸向圍術(shù)期醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，使得麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生之間的關(guān)系越來越密切。但現(xiàn)實中，麻醉與外科對于術(shù)前禁飲禁食時間，術(shù)前各臨床指標(biāo)的把控，麻醉方式，術(shù)中生命體征的控制以及術(shù)后鎮(zhèn)痛等問題仍存在分歧。外科住院醫(yī)生需通過在麻醉科的輪轉(zhuǎn)，提高對圍術(shù)期管理的認(rèn)識，了解麻醉前所關(guān)注的常見內(nèi)容，充分了解患者整體機能，完善并優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備，減少或避免由于術(shù)前準(zhǔn)備不夠而暫停手術(shù)。強化術(shù)后隨訪，做好疼痛管理，初步了解各種鎮(zhèn)痛藥的藥理特性，充分發(fā)揮外科醫(yī)生在ERAS多模式鎮(zhèn)痛中的作用。這對提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系，保證醫(yī)療安全、縮短平均住院日、加快病床周轉(zhuǎn),以及提高病人及其家屬滿意度、減少或杜絕醫(yī)療糾紛都有重要意義。

對于ICU、急診等專業(yè)的住院醫(yī)師更強調(diào)對搶救相關(guān)技能，以及內(nèi)環(huán)境、酸堿平衡管理的掌握。麻醉科經(jīng)常需要處理各種危急重癥，因此對于重要臟器功能維持，圍術(shù)期生命體征及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的處置值得共同學(xué)習(xí)。另外，他們可以在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下學(xué)習(xí)動脈、中心靜脈穿刺置管等操作。目前多采用超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺技術(shù)，這樣能更直觀地顯示深靜脈與動脈的位置及與體表解剖標(biāo)志的關(guān)系，較傳統(tǒng)的盲探法，更容易掌握。通過超聲可以觀察到頸內(nèi)靜脈受壓，頸內(nèi)動脈搏動，并能清楚地看到針尖的位置，從而避免氣胸和血胸等因過度穿刺而導(dǎo)致的并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)的橈動脈穿刺置管，可以讓住培學(xué)員直觀地看到動脈，可以有效避免反復(fù)穿刺造成的血管損傷，并減輕患者的痛苦。有研究表明，對麻醉科實習(xí)醫(yī)生采用超聲技術(shù)進行中心靜脈穿刺教學(xué)，不僅提高了他們對深靜脈的解剖和體表標(biāo)志的掌握程度，同時對提高穿刺成功率及降低誤入動脈發(fā)生率，均具有明顯優(yōu)勢[9]。除此之外，基于CBL教學(xué)法的模擬演練以及定期進行的專題講座、病例討論，更加形象地將理論知識與臨床工作相結(jié)合，有助于更好地掌握危急重癥的處理能力[10]。

3 展望

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，在醫(yī)學(xué)生教育中具有承前啟后的重要地位，是醫(yī)學(xué)臨床專家形成的關(guān)鍵所在。因此，建立一套包容性強、覆蓋面廣、專業(yè)突出的符合麻醉職能定位的規(guī)范化培訓(xùn)體系顯得尤為重要。目前，醫(yī)院實施的個體化培養(yǎng)、按需施教，更符合以人為本、教學(xué)相長的教學(xué)理念，在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中更具人性化和科學(xué)性，值得推廣。