劉佳 濮清嵐 周巧云 李勇 許維馨

[摘要] 目的 了解嘉興市南湖區(qū)3周歲學(xué)齡前兒童的屈光不正的患病率及分析其相關(guān)危險因素。 方法 采用美國偉倫公司的Suresight手持式篩查儀對2019年7—9月在我院行入幼體檢的5609名3周歲兒童，進(jìn)行雙眼屈光狀態(tài)檢查。通過采用自行設(shè)計的調(diào)查表，從性別、出生方式、出生體重、有無早產(chǎn)，是否存在屈光異常家族史及用眼情況等方面進(jìn)行相關(guān)因素分析。 結(jié)果 3周歲學(xué)齡前兒童屈光不正率為10.2%，其中其中遠(yuǎn)視39.12%（205/524）、散光58.77%（308/524）、近視2.10%（11/524），散光為3周歲年齡段兒童主要的屈光異常類型。屈光不正單因素分析3周歲學(xué)齡前兒童屈光不正患病率與父母有吸煙史、早產(chǎn)、低體質(zhì)量新生兒、每天戶外活動<2 h，平均使用電子產(chǎn)品時間>2 h/D有關(guān)（P<0.05）。將以上因素納入非條件Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，父母有吸煙史、早產(chǎn)、低體質(zhì)量兒、戶外活動時間≤2 h/d、平均電子產(chǎn)品使用時間≥2 h/d是3周歲學(xué)齡前兒童屈光異常的危險因素（P<0.05）。結(jié)論 嘉興市南湖區(qū)3周歲學(xué)齡前兒童的主要屈光不正類型為散光。父母有吸煙史、早產(chǎn)、低體質(zhì)量兒童、戶外活動時間少、長時間近距離用眼是兒童屈光異常的獨立危險因素。

[關(guān)鍵詞] 學(xué)齡前兒童;屈光不正;影響因素;Suresight 視力篩查儀

[中圖分類號] R779.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）33-0158-04

[Abstract] Objective To understand the prevalence of refractive errors in 3-year-old preschool children in Nanhu District of Jiaxing City and analyze its related risk factors. Methods The Suresight hand-held screener from Weilun Company of the United States was used to examine the refractive status of 5609 3-year-old children who underwent larval physical examination in our hospital from July to September 2019. Through the use of self-designed questionnaires， relevant factors were analyzed in terms of gender， birth method， birth weight， premature birth， family history of refractive abnormalities， and eye use. Results The refractive error rate of 3-year-old preschool children was 10.2%. Among them， hyperopia 39.12%（205/524）， astigmatism 58.77%（308/524）， myopia 2.10%（11/524）， astigmatism were the main types of refractive abnormality in children at the age of 3 years. Single-factor analysis of refractive error showed that the prevalence of refractive error in 3-year-old preschool children was related to parents' smoking history， premature birth， low-weight newborns， daily outdoor activities <2 h， and average use of electronic products>2 h/D（P<0.05）. The above factors were incorporated into the unconditional logistic regression model， and the results showed that parents with a history of smoking， premature birth， low-weight infants， outdoor activity time ≤2 h/d， average electronic product use time ≥2 h/d were the risk factors for 3-year-old preschool children with refractive error （P<0.05）. Conclusion The main type of refractive error in 3-year-old preschool children in Nanhu District of Jiaxing City is astigmatism. Parents with a history of smoking， premature birth， low-weight children， less time outdoors， and long-term use of eyes at close range are independent risk factors for children's refractive abnormalities.

[Key words] Preschool children; Refractive error; Influencing factors; Suresight vision screener

屈光不正是造成兒童期視力損害的最常見的原因[1]。其中嚴(yán)重的散光，遠(yuǎn)視和屈光參差可引起兒童弱視。視覺功能從出生起就在外界刺激中不斷的發(fā)育和成熟，通常3～6歲是兒童視覺功能發(fā)育的關(guān)鍵時期，此階段內(nèi)任何異常刺激都可能對兒童視覺產(chǎn)生不良影響[2]。在這一時期內(nèi)除去影響視力的不良因素，可使大部分弱視得到治愈，對兒童視覺發(fā)育起到關(guān)鍵作用。屈光篩查是兒童眼保健的重要內(nèi)容，可以了解學(xué)齡前兒童群體的屈光狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)超出生理范圍可能影響視力的屈光異常，早期診斷和治療弱視，本研究對5609例3周歲入幼體檢的兒童進(jìn)行屈光篩查，研究此年齡段兒童屈光異常的患病率，及各種類型屈光異常的分布特點，探討影響學(xué)齡前兒童屈光不正的危險因素。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采取橫斷面調(diào)查研究的方法，于2019年7—9月在嘉興市南湖區(qū)進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：①由法定監(jiān)護(hù)人確認(rèn)受試為嘉興市南湖區(qū)常住人口的兒童;②入學(xué)于嘉興市南湖區(qū)幼兒園的兒童;③出生時間為2016年9月至2017年8月的兒童。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①Suresight視力篩查儀顯示球鏡或柱鏡結(jié)果為+9.99D或-9.99D和測不出結(jié)果的兒童;②有明顯器質(zhì)性眼病或明顯斜視的兒童。經(jīng)家長簽署知情同意書后完成自行設(shè)計調(diào)查問卷，本研究經(jīng)嘉興市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 屈光篩查? 使用美國偉倫公司生產(chǎn)的Suresight視力篩查儀，選用兒童模式，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的兒保醫(yī)師及視光技師在半暗室環(huán)境中，自然瞳孔下進(jìn)行的屈光檢查，取連續(xù)3次的平均值作為檢查結(jié)果。儀器檢查范圍：S（代表球鏡屈光度）：+6.00DS～-5.00DS，C（代表眼的柱鏡屈光度）：3.00DC，超出儀器測量范圍時顯示+-9.99，顯示測量可信指數(shù)1～9，≥6表示可信程度好。

1.2.2屈光篩查異常標(biāo)準(zhǔn)? 參考南京兒童醫(yī)院童梅玲等[4]對嬰幼兒屈光異常的篩查標(biāo)準(zhǔn)。3周歲兒童光值參考值：球鏡值偏移出+1.00～+1.75 D和柱鏡值偏移出1.00D者列為弱視高危人群;如球鏡值偏移出+0.75～+2.75 D和柱鏡值偏移出2.25D者列為弱視可疑人群。近視定義為等效球鏡（SE）≤-0.50 D，遠(yuǎn)視SE≥+2.00 D，柱鏡≥1.00 D為散光。對篩查結(jié)果異常者，在眼科進(jìn)行進(jìn)一步檢查，建立屈光發(fā)育檔案。

1.2.3 屈光不正的危險因素調(diào)查? 采用自行設(shè)計的《兒童視力發(fā)育相關(guān)因素調(diào)查表》，問卷內(nèi)容包括：包括幼兒性別、生產(chǎn)方式、是否足月、是否為低體質(zhì)量新生兒，出生時是否窒息、喂養(yǎng)方式、屈光不正家族史、父母在孕期及養(yǎng)育過程中有無吸煙，接觸手機(jī)等近距離電子屏幕的平均時間≥2 h/d，戶外活動時間≤2 h/d等10個項目。量表各方面的Cronbachs α系數(shù)介于0.74～0.80之間。經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的兒保醫(yī)生指導(dǎo)家長填寫后交與醫(yī)生。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1屈光異常情況

2.1.1屈光異常的一般情況? 學(xué)齡前兒童5609名參與本次研究，其中男童2977名，女童2632名，男女比為1∶1.13。5144人合格完成了調(diào)查問卷，完成率91.7%，共3652人。根據(jù)屈光異常篩查標(biāo)準(zhǔn)判定，屈光異常人數(shù)為524人，檢出率為10.2%。不同性別之間屈光異常差異，無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.1.2 屈光異常的分類? 在屈光異常中遠(yuǎn)視39.12%，散光58.77%，近視2.10%。散光為最常見屈光異常。各種類型的散光中以復(fù)性遠(yuǎn)視散光為主，占散光眼總數(shù)的65.26%，混合散光次之，占22.73%，單純遠(yuǎn)視散光占8.77%：復(fù)性近視散光0.97%，單純近視散光2.27%。在308只散光眼中，以1.00～2.00 D散光者居多，占52.6%，三組散光類型中以遠(yuǎn)視性散光為主。見表2。

2.2 學(xué)齡前兒童屈光不正單因素分析

兩組學(xué)齡前兒童在性別、年齡、屈光不正家族史、母乳喂養(yǎng) 生產(chǎn)方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），父母有吸煙史、早產(chǎn)、低體質(zhì)量新生兒、每天戶外活動<2 h ，平均使用電子產(chǎn)品時間>2 h/d是學(xué)齡前兒童屈光不正的危險因素（P<0.05）。見表 3。

2.3 學(xué)齡前兒童屈光不正的多因素分析結(jié)果

以是否為屈光異常為因變量，以父母是否吸煙、早產(chǎn)、低體質(zhì)量兒、戶外活動時間<2 h/d等作為自變量，進(jìn)行非條件 Logistic回歸分析，結(jié)果顯示父母有吸煙行為、早產(chǎn)、低體質(zhì)量兒、戶外活動時間≤2 h/d，平均電子產(chǎn)品使用時間≥2 h/d是3～4周歲學(xué)齡前兒童屈光異常的危險因素（P<0.05）。見表4。

3 討論

3.1 兒童視力不良的異常情況及類型

屈光不正是引起學(xué)齡前兒童視力問題的主要原因。隨著社會的發(fā)展，電腦、手機(jī)等多媒體設(shè)備的普及，人們的用眼習(xí)慣產(chǎn)生了巨大的變化，部分兒童在嬰幼兒時期便開始接觸各種電子產(chǎn)品，兒童的生活空間也更多的趨向于室內(nèi)，兒童和青少年的視力問題逐年嚴(yán)重[5]。本研究選取的研究對象為入幼體檢3周歲兒童，基本覆蓋本地區(qū)所有此年齡段兒童，研究結(jié)果具有區(qū)域代表性。Suresight 手持式自動視力篩查儀適合嬰幼兒及學(xué)齡前兒童群體屈光篩查，其檢查的球鏡與柱鏡的結(jié)果對于屈光異常的判斷較為可靠[6-8]。本研究中，5609例3周歲接受入幼體檢的幼兒中屈光不正的發(fā)病率為10.2%，與國內(nèi)外學(xué)者研究報道[9-11]相似。屈光不正的類型中以散光為主，與金若男等[5]研究報道一致。散光類型中復(fù)性遠(yuǎn)視散光和混合散光分別占散光眼總數(shù)的65.26%和22.73%。有研究報道[12-13]，隨著年齡的增長，散光兒童的遠(yuǎn)視度數(shù)逐年減少，而散光度數(shù)變化較小，混合性散光逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閱渭兘曅陨⒐饣驈?fù)性近視散光。有研究人員[12]發(fā)現(xiàn)年齡較小（≤3歲）且伴有散光的兒童發(fā)生近視眼的可能會增加。同時有學(xué)者也認(rèn)為高度近視與散光有關(guān)[14]。散光在視網(wǎng)膜上形成的模糊圖像，有可能促進(jìn)近視的發(fā)展，兒童期未矯正的散光可能會促進(jìn)近視的進(jìn)展。所以對于早期對于散光兒童的合理的屈光矯正可能也是預(yù)防近視發(fā)展的手段之一。本研究中近視的患病率為2.10%，研究證明[12]，早發(fā)性近視更易發(fā)展成高度近視。雖然3周歲兒童近視的發(fā)生比例不高，但對于這一部分低齡兒童的近視進(jìn)展的防控也值得引起重視。

3.2 影響學(xué)齡前兒童屈光不正的危險因素

進(jìn)一步分析學(xué)齡前兒童屈光不正相關(guān)的危險因素。早產(chǎn)和低體質(zhì)量新生兒是學(xué)齡前兒童屈光不正的危險因素，與現(xiàn)階段部分研究結(jié)果相一致[16]，早產(chǎn)及低出生體重因存在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完全的情況，可增加學(xué)齡前兒童發(fā)現(xiàn)屈光不正的風(fēng)險，早產(chǎn)兒由于視網(wǎng)膜缺乏足夠的成熟時間，導(dǎo)致視網(wǎng)膜發(fā)育不完全、甚至可因早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變而影響視力正常發(fā)育[17]。大量研究表明早產(chǎn)兒屈光不正和屈光參差的發(fā)生率高于正常足月兒。胎齡越小，出生體質(zhì)量越低，視覺系統(tǒng)的發(fā)育越不成熟，胎齡<28 周的早產(chǎn)兒比>28 周的早產(chǎn)兒視力異常的風(fēng)險高4.1倍[16]。電子終端顯示屏使用時間過多及每日戶外活動時間不足， 也是造成學(xué)齡前兒童屈光不正的重要因素之一。與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[18-20]。Ramamurthy等[20]研究表明，光照可刺激視網(wǎng)膜釋放多巴胺，而多巴胺能抑制眼軸的增長，減少近視的發(fā)生。同時進(jìn)行足夠的室外活動，還能減少室內(nèi)用眼時間和強(qiáng)度，因而家長應(yīng)多鼓勵學(xué)齡前兒童進(jìn)行戶外活動保護(hù)視力。本研究發(fā)現(xiàn)，父母雙方或其中一方有吸煙史，也是發(fā)生屈光異常的危險因素之一，國外研究[21]發(fā)現(xiàn)母親在孕期的吸煙史，可明顯增加兒童發(fā)生遠(yuǎn)視的風(fēng)險，而El-Shazly等[22]研究認(rèn)為，父母雙方在養(yǎng)育兒童的過程中存在吸煙史也會增加遠(yuǎn)視的發(fā)生風(fēng)險，具體機(jī)制是認(rèn)為煙堿中含有與阿托品成分中類似的乙酰膽堿受體的拮抗劑，他們參與了眼部生長發(fā)育的調(diào)節(jié)。

綜上所述，學(xué)齡前兒童的屈光異常的因素很復(fù)雜，很難用單一因素判斷，這更提示我們要對有高危險因素的兒童做好早期的視力監(jiān)護(hù)，定期檢查隨訪，可以提高弱視的治愈率，同時在源頭控制近視的發(fā)生發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Huang D，Chen X，Zhu H，et al.Prevalence of amblyopia and its association with refraction in Chinese preschool children aged 36-48 months[J].British Journal of Ophthalmology，2018，102（6）：767-771.

[2] Li T，Zhou X，Chen X，et al.Refractive error in Chinese preschool children：The shanghai study[J].Eye and Contact Lens，2019，45（3）：182-187.

[3] 何炯.Suresight視力篩查儀檢查學(xué)齡前兒童屈光標(biāo)準(zhǔn)[J].中國婦幼保健，2017，32（13）：2930-2932.

[4] 童梅玲，張桂英，吳興香，等.Suresight手持式自動驗光儀檢測嬰幼兒屈光狀態(tài)對早期弱視篩查價值的探討[J].中國兒童保健雜志，2007，15（5）：474-475.

[5] 金若男，賀偉罡，孫克英，等.兒童青少年視力篩查設(shè)備相關(guān)技術(shù)及應(yīng)用問題探討[J].中國醫(yī)刊，2020，55（6）：594-595.

[6] 肖建國，黎孔兵，吳曉東，等.學(xué)齡前兒童視力篩查結(jié)果及其影響因素分析[J].中國婦幼衛(wèi)生雜志，2018，9（2）：44-50.

[7] 任芝莉.視力低常的學(xué)齡前兒童屈光不正的分布規(guī)律研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2019，9（12）：15-17，25.

[8] 汪臘一，易全勇，謝瑋瑋，等.學(xué)齡前兒童眼屈光狀態(tài)篩查和屈光異常及其影響因素分析可行性報告[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019，57（16）：70-73.

[9] 凡特，石惠卿，王健，等.上海市城區(qū)學(xué)齡前兒童屈光發(fā)育現(xiàn)狀及影響因素分析[J].中國兒童保健雜志，2017， 25（8）：809-812.

[10] Yingyan Ma，Xiaomei Qu，Xiaofeng Zhu，et al.Age-specific prevalence of visual impairment and refractive error in children aged 3-10 years in shanghai，China[J].Investigative Ophthalmology and Visual Science，2016，57（14）：6188-6196.

[11] Sheeladevi S，Seelam B，Nukella PB，et al.Prevalence of refractive errors in children in India：A systematic review[J].Clin Exp Optom，2018，101（4）：495-503.

[12] Wang Z，Huang D，Chen X，et al.Preschool children exhibit evident compensatory role of internal astigmatism in distribution of astigmatism：The nanjing eye study[J].Investigative Ophthalmology and Visual Ence，2019，60（1）：73-81.

[13] 唐業(yè)衛(wèi)，張寧，陶晗，等.單純遠(yuǎn)視及遠(yuǎn)視散光學(xué)齡前弱視兒童357例631眼屈光分布[J].中國婦幼保健，2010， 25（5）：633-636.

[14] Gwiazda J，Grice K，Held R，et al.Astigmatism and the development of myopia in children[J].Vision Research，2000，40（8）：1019-1026.

[15] Chan SE，Kuo HK，Tsai CL，et al.Astigmatism in Chinese primary school children：Prevalence， change， and effect on myopic shift[J].Japanese Journal of Ophthalmology，2018，62（5）：17-25.

[16] zdemir ，zen Tunay Z，Ergintürk Acar D.Growth of biometric components and development of refractive errors in premature infants with or without retinopathy of prematurity[J].Turkish Journal of Medical Ences，2016，46（2）：468-473.

[17] Hsieh CJ，Liu JW，Huang JS，et al.Refractive outcome of premature infants with or without retinopathy of prematurity at 2 years of age：A prospective controlled cohort study[J].The Kaohsiung Journal of Medical Ences，2012， 28（4）：204-211.

[18] Lesniak A，Herman-Sucharska I，Magorzata Klimek，et al. Microstructure changes of occipital white matter are responsible for visual problems in the 3-4-year-old very low birth weight children[J].Indian Journal of Ophthalmology，2017，65（6）：493-499.

[19] Li JW，Y XW，Qi S，et al.Risk factors of myopic shift among primary school children in beijing，China：A prospective study[J].International Journal of Medical Ences，2015， 12（8）：633-638.

[20] Ramamurthy D，Lin Chua SY，Saw SM.A review of environmental risk factors for myopia during early life， childhood and adolescence[J].Clinical and Experimental Optometry，2016，98（6）：497-506.

[21] Harb EN，Wildsoet CF.Origins of refractive errors：Environmental and genetic factors[J].Annu Rev Vis Sci，2019， 5：47-72.

[22] El-Shazly AA.Passive smoking exposure might be associated with hypermetropia[J].Ophthalmic Physiol Opt，2012， 32（4）：304-307.

（收稿日期：2021-06-14）