彭俊佳 王吉祥 余淑華

[摘要] 目的 探討在食道超聲協(xié)助下經(jīng)右胸小切口完成室間隔缺損修補術(shù)與傳統(tǒng)胸骨正中切口治療室間隔缺損的療效。 方法 選取2015年6月至2019年12月在我院行食道超聲心動圖輔助下經(jīng)右胸小切口室間隔缺損修補術(shù)的45例室間隔缺損患者為研究組，經(jīng)正中切口進行室間隔缺損修補術(shù)的32例室間隔缺損患者為對照組。比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及心功能恢復指標，評估兩種手術(shù)方式的治療效果。 結(jié)果 兩組均未發(fā)生低心排綜合征、二次開胸止血、死亡、殘余漏，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組未發(fā)現(xiàn)雞胸，對照組發(fā)生3例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;研究組和對照組的血管藥物使用時間及手術(shù)時間[（12.2±1.3）h，（123.3±12.6）min;（13.3±3.2）h，（126.6±13.6）min]比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組和對照組術(shù)后引流量及下床活動時間[（192.2±30.5）mL，（1.2±0.5）d;（258.8±37.5）mL，（2.2±0.8）d]、肺部感染發(fā)生率（4.4%、9.3%）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 該手術(shù)方式效果確切，較傳統(tǒng)手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、痛苦小、患者恢復快。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)食道超聲心動圖;室間隔缺損;右胸小切口;術(shù)后并發(fā)癥

[中圖分類號] R654.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）34-0052-04

[Abstract] Objective To explore and compare the effect of the small right chest incision with the assistance of esophageal ultrasound and traditional median sternal incision in the treatment of the ventricular septal defect. Methods From June 2015 to December 2019 in our hospital， 45 patients with ventricular septal defect repaired through a small right chest incision assisted by esophageal echocardiography were selected as the study group. Thirty-two patients with ventricular septal defect who underwent ventricular septal ischemia repair through a median incision served as the control group. The postoperative complication rate and the index of heart function recovery were compared to evaluate the therapeutic effect of the two surgical methods. Results No low cardiac output syndrome， secondary thoracotomy to stop bleeding， death， or residual leakage occurred in the two groups，the difference was not statistically significant（P>0.05）; No pectus carinatum was found in the study group， 3 cases occurred in the control group， and the difference was significant （P<0.05）;There was no significant difference in the use time of vascular drugs and operation time [（12.2±1.3）h， （123.3±12.6）min; （13.3±3.2）h， （126.6±13.6）min] between the study group and the control group （P>0.05）. There are significant statistical differences in postoperative drainage and time of getting out of bed [（192.2±30.5）mL， （1.2±0.5）d; （258.8±37.5）mL， （2.2±0.8）d]， the incidence of lung infection （4.4%， 9.3%） in the study group and control group （P<0.05）. Conclusion This surgical method is effective， with a smaller incision， less trauma， and less pain than traditional surgical methods， and the patient recovers quickly.

[Key words] Transesophageal echocardiography; Ventricular septal defect; Small right chest incision; Postoperative complications

室間隔缺損是最由胚胎期原始室間隔發(fā)育障礙而在左右心室之間形成的異常交通，是最常見的先天性心臟病，血流動力學變化主要取決于缺損大小，兩側(cè)心室壓力差和肺血管阻力變化，臨床上發(fā)展至晚期可出現(xiàn)艾森曼格綜合征。室間隔缺損也是心外科最先開展的心內(nèi)直視手術(shù)之一，經(jīng)典的手術(shù)方式為經(jīng)胸骨正中切口，心臟冷灌注停跳下完成補片修補或直接縫合修補[1]，但是該手術(shù)方式切口長，創(chuàng)傷大，對患者有較大的傷害[2]。隨著醫(yī)學發(fā)展和技術(shù)的進步，室間隔缺損治療已經(jīng)逐漸向微創(chuàng)、介入發(fā)展，包括超聲引導下經(jīng)胸封堵術(shù)，經(jīng)皮超聲引導下介入室間隔封堵術(shù)等，不同的手術(shù)方式都有各自的優(yōu)劣[3-4]，但是室間隔缺損與周圍結(jié)構(gòu)的邊距局限了介入封堵術(shù)適用性。對于這類無法開展介入封堵術(shù)的患者，如何在傳統(tǒng)的室間隔缺損修補術(shù)基礎上進行改良，減少患者損傷，便利于患者恢復和減少患者經(jīng)濟負擔勢在必行。本研究旨在探討食道超聲協(xié)助下經(jīng)右胸小切口完成的室間隔缺損修補術(shù)較傳統(tǒng)室間隔缺損修補術(shù)的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會審批，選取2015年6月至2019年12月在我院開展食道超聲輔助下經(jīng)右胸小切口室間隔缺損修補術(shù)的45例室間隔缺損患者為研究組，選取該期間開展常規(guī)經(jīng)正中切口進行室間隔缺損修補術(shù)32例室間隔缺損患者為對照組。兩組患者性別、體重、年齡、心功能分級、LVEF指標及室缺大小比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)過心臟彩超確診，同時無法進行室間隔缺損介入封堵術(shù)的患者;②存在手術(shù)指征;③患者及家屬知情同意。排除標準：①無法耐受手術(shù)者;②有明顯胸外傷病史者;③合并感染或惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 對照組? 取仰臥位，氣管插管靜脈復合麻醉。經(jīng)胸骨正中切口鋸開胸骨后切開并懸吊心包，充分暴露心臟，采用上下腔及主動脈根部插管建立體外循環(huán)，阻斷主動脈后灌注心臟冷停搏液，心包腔內(nèi)放置冰屑，采用全身淺低溫（31～34℃），心臟停搏后切開右房，經(jīng)過三尖瓣探查室間隔缺損位置及大小，直視條件下根據(jù)室間隔缺損大小用4-0 Prolene線直接縫合或縫合大小合適的自體心包補片進行修補術(shù)，打結(jié)前注意排氣，確保無誤后關(guān)閉右房切口。放置心包及縱膈2根引流管后小兒鋼絲固定胸骨后依次縫合切口。

1.3.2 研究組? 氣管插管靜脈復合麻醉后，取左側(cè)臥位，側(cè)斜30°～45°，經(jīng)食管置入心臟超聲探頭，結(jié)合術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖測量結(jié)果再次確定室間隔缺損大小及邊緣情況，尤其是三尖瓣、主動脈瓣距離。懸吊右臂，充分暴露前側(cè)胸壁，采用右側(cè)第4肋間切口，前至腋前線，后至腋后線（此切口避免損害女孩乳腺發(fā)育）。開胸時注意保護肋間神經(jīng)及血管，進入胸腔后于膈神經(jīng)前2～3 cm縱行切開心包并懸吊，充分暴露心臟，采用股動脈和上下腔插管建立體外循環(huán)，成人采用股動脈、股靜脈插管建立體外循環(huán)。阻斷主動脈后根部灌注心臟停搏液，心包腔內(nèi)放置冰屑，采用全身淺低溫（31～34℃），心臟停搏后切開右房，經(jīng)過三尖瓣探查室間隔缺損位置及大小，直視條件下根據(jù)室間隔缺損大小用4-0 Prolene線直接縫合或縫合大小合適的自體心包補片進行修補術(shù)，打結(jié)前注意排氣，確保無誤后關(guān)閉右房切口。開放靜脈回流，心臟充分充盈后食道超聲探查修補是否存在殘余漏。明確無誤后放置胸腔閉式引流管一根后依次縫合切口。

1.4 觀察指標

比較兩組術(shù)后肺部感染、低心排綜合征、二次開胸止血、死亡率、出院前及術(shù)后1年殘余漏發(fā)生率，雞胸發(fā)生率等術(shù)后并發(fā)癥情況;比較兩組體外循環(huán)時間、手術(shù)時間、血管活性藥物使用時間、術(shù)后引流量、下床活動時間、出院時間等心功能恢復情況。隨訪時間截至2020年11月30日。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

主要采集了術(shù)后肺部感染、低心排綜合征、二次開胸止血、死亡、殘余漏5項數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后均未發(fā)生低心排綜合征、二次開胸止血、死亡、出院前及術(shù)后1年殘余漏，說明食道超聲協(xié)助下經(jīng)右胸小切口進行室間隔缺損修補安全可靠，較傳統(tǒng)正中開胸方式并不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率;出院前統(tǒng)計患者肺部感染數(shù)據(jù)，研究組為2例（4.4%），對照組為3例（9.3%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.150，P<0.05），在術(shù)后回訪胸廓畸形數(shù)據(jù)中，對照組在術(shù)后過程中共發(fā)現(xiàn)雞胸3例（3.9%），而研究組未出現(xiàn)雞胸等胸廓畸形情況，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.020，P<0.05），說明食道超聲協(xié)助下經(jīng)右胸小切口進行室間隔缺損修補的手術(shù)方式能明顯預防雞胸的發(fā)生。

2.2 兩組患者術(shù)后心肺功能恢復指標比較

在術(shù)后心肺功能恢復指標方面，主要收集了體外循時間、手術(shù)時間、血管活性藥物使用時間、術(shù)后引流量、下床活動時間和出院時間6項數(shù)據(jù)。比較兩組體外循環(huán)時間、血管活性藥使用時間及手術(shù)使用時間，研究組體外循環(huán)時間為（32.2±2.3）min，手術(shù)時間為（123.3±12.6）min，血管活性藥物使用時間為（12.2±1.3）h，與對照組體外循環(huán)時間（31.3±1.8）min、手術(shù)時間（126.6±13.6）min和血管活性藥使用時間（13.3±3.2）h比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明該手術(shù)方式并不會導致手術(shù)時間延長和影響術(shù)后心功能的恢復。比較兩組術(shù)后引流量、下床活動時間及出院時間，研究組術(shù)后引流量為（192.2±30.5）mL，明顯較對照組術(shù)后引流量（258.8±37.5）mL減少，下床活動時間為（1.2±0.5）d，相對對照組（2.2±0.8）d明顯縮短，出院時間為（7.8±1.5）d，相對對照組（12.5±2.3）d同樣明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明研究組在減少術(shù)后引流量和提前下床活動方面優(yōu)于對照組，且提前出院能明顯減少經(jīng)濟成本和時間成本。見表2。

3 討論

隨著醫(yī)學的發(fā)展和人們對生活質(zhì)量要求的提高，微創(chuàng)和介入封堵越來越被患者接受并逐漸成為疾病治療的主流，導管介入治療先天性心臟病療效得到明確的肯定[5-7]，成為部分先天性心臟病患者的首選治療方式[8]，其主要優(yōu)勢體現(xiàn)在操作相對簡便，創(chuàng)傷更少，并發(fā)癥少，患者恢復快，可以為患者避免手術(shù)痛苦[9-10]，但是對于其余部分患者因室間隔缺損與主動脈瓣、三尖瓣等距離小導致無法開展介入封堵手術(shù)的患者[11]，本研究就是探討減少此類患者損傷開展的。比較兩組低心排綜合征、二次開胸止血、死亡率、出院前及術(shù)后1年殘余漏發(fā)生率說明該手術(shù)方式并不增加手術(shù)風險，療效確切。研究組術(shù)后肺部感染率明顯低于經(jīng)胸骨正中開胸的患者，說明小切口對于手術(shù)術(shù)野的保護，避免長期、大范圍的暴露于空氣中，這點臨床上也越來認識到重要性[12]。術(shù)后引流量少，能提前下床活動說明減輕患者痛苦，且術(shù)后出院時間提前2～3 d，更可以減少患者及家屬經(jīng)濟負擔和降低時間成本。雞胸發(fā)生率比較說明，經(jīng)右胸小切口進行室間隔缺損修補能明顯預防胸廓畸形的發(fā)生，且經(jīng)右胸取小切口較隱蔽，能明顯增加患者的整體美觀性，對患者自信心的培養(yǎng)和生活質(zhì)量的提高有明顯優(yōu)勢。

相對于傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨正中切口開展室間隔缺損修補術(shù)，食道超聲協(xié)助下經(jīng)右胸小切口進行室間隔缺損修補有以下幾點優(yōu)點：①手術(shù)鋸開胸骨，不破壞胸廓穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，取而代之的是右胸4～5 cm的小切口，患兒術(shù)后1～2 d下床活動，成人可以更早，出院時間也提前4～5 d，患者恢復明顯加快，痛苦小[13];②對照組術(shù)后隨訪出現(xiàn)3例雞胸，說明雖經(jīng)過鋼絲固定的胸骨穩(wěn)定性仍較差，易出現(xiàn)雞胸，而腋下切口便于隱藏，更具有美觀優(yōu)勢，對患兒成長心理影響小;③術(shù)中在經(jīng)食管超聲的輔助下，可判斷室間隔縫合確切無誤，預防因縫合失誤或觀察不仔細導致的殘余漏發(fā)生率;④因不經(jīng)過胸骨入路，創(chuàng)面少，出血概率明顯降低，所以研究組術(shù)后引流量明顯減少，但是因出血導致的二次開胸概率未體現(xiàn)優(yōu)勢。但是該術(shù)式也存在部分不足的問題，如術(shù)野暴露不佳等情況，所以術(shù)中必須注意幾個關(guān)鍵步驟：①若體外循環(huán)建立進行主動脈及上下腔靜脈插管，相對5 cm的手術(shù)視野而言基本就沒有手術(shù)操作空間，所以應該盡量從股動靜脈插管，以便節(jié)省術(shù)野空間;②因空間難以暴露，視野小，心臟較胸壁距離遠，導致操作難度相對較大，需要一定的臨床經(jīng)驗，故應該在熟練掌握正中切口的房室缺損修補后再進行嘗試;③部分文獻報道該手術(shù)在心臟不停搏下進行，數(shù)據(jù)顯示對心肌保護方面可以取得良好的效果[14-15]，筆者也開展了心臟不停跳下室間隔缺損修補術(shù)，心得體會重點集中在避免氣栓跑入左心等方面，所以本手術(shù)方式同樣可以開展不停跳下室間隔修補，但是需注意避免氣栓跑入左心，術(shù)后注意排氣;④經(jīng)過右胸手術(shù)途徑，術(shù)中需要將右肺坍塌充分暴露心臟，所以關(guān)胸時一定盡可能將右肺膨張完全，避免術(shù)后肺不脹導致血氧低及術(shù)后肺部感染的發(fā)生。

綜上所述，對于無法進行介入封堵術(shù)的室間隔缺損患者，食道超聲協(xié)助下經(jīng)右胸小切口開展的室間隔缺損的手術(shù)方式效果確切，較傳統(tǒng)經(jīng)過胸骨正中手術(shù)切口小而隱蔽，對患者創(chuàng)傷小，恢復較快，值得臨床應用。

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（收稿日期：2021-03-22）