韓斌斌 李宗澤 毛一晴 陳素云

【摘 要】 公共服務(wù)效率問題一直是各界關(guān)注的重點。行政事業(yè)單位內(nèi)部控制將提升公共服務(wù)效率作為自身的核心目標(biāo)，那么內(nèi)部控制在公共部門能否發(fā)揮作用？基于此，文章以河南省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室加強和優(yōu)化內(nèi)部控制為例，探討了內(nèi)部控制對公共服務(wù)效率的直接影響。研究發(fā)現(xiàn)，隨著內(nèi)部控制的完善，公共服務(wù)效率會顯著提升，且通過職責(zé)控制、崗位控制和流程控制發(fā)揮作用。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，控制層級越高、制度環(huán)境越好、管理能力越強、非正式控制越完備的部門，內(nèi)部控制對公共服務(wù)效率的提升作用越明顯。研究結(jié)論在證實公共部門內(nèi)部控制有效性的同時，也為公共部門提升服務(wù)效率提供了借鑒。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)部控制; 公共服務(wù)效率; 公立醫(yī)院手術(shù)室

一、引言

2012年財政部發(fā)布的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，將合法合規(guī)目標(biāo)、資產(chǎn)安全目標(biāo)、財務(wù)信息目標(biāo)、防范腐敗目標(biāo)和公共服務(wù)效率目標(biāo)作為內(nèi)部控制的五大目標(biāo)[1]?，F(xiàn)有的研究主要集中在內(nèi)部控制對前四大目標(biāo)的影響上，作為核心目標(biāo)之一的公共服務(wù)效率的討論卻鮮有文獻(xiàn)關(guān)注。而在企業(yè)，近些年來受國際經(jīng)濟(jì)環(huán)境變化和國內(nèi)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的影響，關(guān)于內(nèi)部控制目標(biāo)的研究熱點逐漸由以往的合規(guī)、報告、資產(chǎn)、戰(zhàn)略目標(biāo)轉(zhuǎn)向效率目標(biāo)，但卻未就內(nèi)部控制的實施收益和成本達(dá)成一致[2]。因此，在公共部門相關(guān)文獻(xiàn)亟需補充完善，企業(yè)有待達(dá)成共識的情況下，有必要對內(nèi)部控制和效率目標(biāo)的關(guān)系展開深入的探討。

基于此，本文將以河南省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室為例，以公共選擇理論、代理理論和信息不對稱理論為切入點，探討手術(shù)室內(nèi)部控制優(yōu)化前后公共服務(wù)效率的變化，并對作用路徑進(jìn)行分析。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)部控制對公共服務(wù)效率有明顯的提升作用，具體來說內(nèi)部控制通過職責(zé)控制、崗位控制和流程控制對業(yè)務(wù)活動產(chǎn)生影響，從而明確責(zé)、權(quán)、利，降低代理問題，緩解信息不對稱程度，進(jìn)而提升公共服務(wù)效率。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率的關(guān)系受控制層級、制度環(huán)境、管理能力和非正式控制的影響，控制層級越高、制度環(huán)境越好、管理能力越強、非正式控制越完備的部門，內(nèi)部控制越能發(fā)揮應(yīng)有的作用，提升公共服務(wù)效率的程度越明顯。

本文的創(chuàng)新之處在于，首先，一般關(guān)于內(nèi)部控制與效率目標(biāo)的研究多聚集于企業(yè)層面，且未對作用機制進(jìn)行說明，本文基于公共選擇理論、代理理論和信息不對稱理論，對內(nèi)部控制和公共服務(wù)效率的關(guān)系路徑進(jìn)行驗證，拓寬了研究視角，豐富了內(nèi)部控制有效性的相關(guān)文獻(xiàn)。其次，區(qū)別于一般上市公司實證研究，本文采用案例研究的方法，提供了內(nèi)部控制提高公共服務(wù)效率的直接證據(jù)，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了深入的挖掘，明確了內(nèi)外部因素對兩者關(guān)系的影響，本文的結(jié)論有助于補充公共服務(wù)效率影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)。最后，本文為提升公共服務(wù)效率所采取的一系列內(nèi)部控制優(yōu)化措施，在實踐中也能夠為公共部門服務(wù)效率的提升提供借鑒。

二、文獻(xiàn)綜述

所謂“公共服務(wù)效率”，表示的是公共資源投入與產(chǎn)出的比例[3]，根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)假設(shè)，資源具有稀缺性，如何有效利用現(xiàn)有的財力、物力、人力資源，最大化地提供公共服務(wù)至關(guān)重要。為此，學(xué)者們針對“公共服務(wù)效率”展開了一系列研究?，F(xiàn)有的研究集中在評價方法和影響因素上，學(xué)者們提出的隨機前沿分析法、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法至今被廣泛地應(yīng)用于公共服務(wù)效率的測評上[4]，同時有學(xué)者指出，宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展、政府支出行為、地理環(huán)境等是影響公共服務(wù)效率的主要因素[3]。

薩班斯法案的出臺和我國《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》、《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的發(fā)布將內(nèi)部控制的研究推上了熱潮，學(xué)術(shù)界研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)部控制對于提高財報質(zhì)量、保證合法合規(guī)、實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)等方面有著顯著的效果[5-6]，至此，作為內(nèi)部控制核心目標(biāo)的效率目標(biāo)的實現(xiàn)情況更加引人關(guān)注。現(xiàn)有關(guān)于內(nèi)部控制效率目標(biāo)的討論主要集中于企業(yè)層面，但仍存在一定的分歧[7]，大部分學(xué)者認(rèn)為內(nèi)部控制可以提升組織效率，且從不同的視角，運用不同的方法進(jìn)行了證明，其中管考磊等[7]認(rèn)為內(nèi)部控制會通過影響經(jīng)理人的決策來影響運營效率，并且證明了在國有和非國有企業(yè)中，兩者的影響程度有所差異;鄧春梅等[8]以滬深上市公司為樣本，以應(yīng)收賬款為切入點，證實了內(nèi)部控制對運營目標(biāo)實現(xiàn)和綜合績效提升的正向作用;楊旭東[9]以2012—2016年上市公司數(shù)據(jù)為樣本，利用DEA-CCR模型對運營效率進(jìn)行了度量，證實了上述觀點。但仍有學(xué)者對內(nèi)部控制對于效率的提升作用持懷疑態(tài)度，主要在于未能明確實施內(nèi)部控制成本和收益的關(guān)系[2]。除此之外，也有一些學(xué)者將兩者的研究擴展到了公共部門，學(xué)者們認(rèn)同內(nèi)部控制對公共服務(wù)效率的提升作用[10-11]。

綜上所述，學(xué)術(shù)界圍繞公共服務(wù)效率及內(nèi)部控制和效率目標(biāo)進(jìn)行了廣泛的討論，取得了一定理論共識和研究成果。但在如何提升公共服務(wù)效率方面，尚且缺少一個完整的體系和明確的路徑。與此同時，內(nèi)部控制對于效率的提升作用仍有待深入研究，需要對其機制作用進(jìn)行驗證說明?；诖耍疚膹墓策x擇理論、代理理論和信息不對稱理論出發(fā)，聚焦于內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率的關(guān)系，通過案例研究的形式，對兩者關(guān)系和作用路徑進(jìn)行分析驗證，在補充豐富相關(guān)文獻(xiàn)的同時，也為公共服務(wù)效率的提升提供相應(yīng)的建議。

三、理論分析和研究命題

內(nèi)部控制的建立是為了確保組織的經(jīng)營行為合法合規(guī)，防止舞弊，進(jìn)一步實現(xiàn)效率經(jīng)營和戰(zhàn)略目標(biāo)[5-11]。其中，效率目標(biāo)被視為核心目標(biāo)。關(guān)于內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率的關(guān)系，有學(xué)者指出，內(nèi)部控制是組織效率的重要內(nèi)生變量，內(nèi)部控制越健全，組織效率提升空間就越大[12]，這是由于良好的內(nèi)部控制通過改善信息傳遞和增強合約履行來降低組織代理成本[5];良好的內(nèi)部控制可以基于業(yè)務(wù)流程，對風(fēng)險進(jìn)行識別、評估和控制[13]，降低信息不對稱程度，有效規(guī)避公共部門所遇到的合法性和經(jīng)營性風(fēng)險，維持公共部門正常運行;還有內(nèi)部控制可以提升公共部門運行過程中數(shù)據(jù)信息質(zhì)量，保證內(nèi)部管理報告的準(zhǔn)確性，同時良好的內(nèi)部控制可以有效地激勵和約束經(jīng)營者[14]，從而提高內(nèi)部管理效率，提升公共服務(wù)效率。基于此，本文提出命題1。

命題1：內(nèi)部控制能夠提高公共服務(wù)效率。

公共選擇理論認(rèn)為傳統(tǒng)權(quán)力壟斷的存在，致使公共部門帶有低效率的天然屬性[4]。在公共部門，權(quán)責(zé)界限不清晰的問題長期存在，制約著公共服務(wù)效率。而內(nèi)部控制制度是對組織一系列契約的補充，其本質(zhì)是制衡[15]。內(nèi)部控制可以通過職責(zé)控制，明確部門、崗位和相關(guān)人員的責(zé)、權(quán)、利體系，防止瀆職現(xiàn)象的發(fā)生，保障公共服務(wù)行為的順利進(jìn)行，提高公共服務(wù)效率?；谏鲜龇治觯疚奶岢雒}2。

命題2：內(nèi)部控制通過職責(zé)控制提高公共服務(wù)效率。

公共部門也存在著委托與被委托人的代理問題，多重代理問題是制約運行效率的重要因素之一。在公共部門，代理問題的存在可能帶來剩余損失，即代理人決策與利益最大化決策之間的價值損失[5]，這是由于不同的崗位和個人之間利益目標(biāo)函數(shù)不同，基于理性人的假設(shè)，在面臨抉擇時，會出現(xiàn)個人為了自身利益而損害別人或集體利益的事情，因此對關(guān)鍵崗位的控制顯得尤為重要，內(nèi)部控制作為組織內(nèi)部重要的激勵約束制度安排[14]，能夠通過激勵和監(jiān)督進(jìn)行崗位控制，降低代理成本，提高人員積極性，保證服務(wù)效率的提升?；诖?，本文提出命題3。

命題3：內(nèi)部控制通過崗位控制提高公共服務(wù)效率。

在公共部門，非對稱信息會導(dǎo)致社會福利的減少，從而影響公共服務(wù)效率。而組織的所有活動是以流程為中心展開的[16]，內(nèi)部控制貫穿于組織橫向、縱向的流程之中，能夠通過流程控制，監(jiān)控每個運行環(huán)節(jié)，減少信息不對稱程度，提升效率。具體到公共服務(wù)部門的流程，內(nèi)部控制能夠?qū)徱暳鞒讨械拿總€步驟，去除冗余環(huán)節(jié)，并可以通過信息化手段固化流程操作，形成標(biāo)準(zhǔn)化流程，促進(jìn)業(yè)務(wù)透明化，工作規(guī)范化，操作便捷化;另外，風(fēng)險因素會引起效率的降低[12]，而內(nèi)部控制可以控制流程環(huán)節(jié)風(fēng)險，提高公共部門治理水平和風(fēng)險防控水平，從而提升自身服務(wù)效用?；谝陨戏治?，本文提出命題4。

命題4：內(nèi)部控制通過流程控制提高公共服務(wù)效率。

四、研究設(shè)計

（一）案例選擇

基于“理論抽樣”原則的考慮，本文選擇河南省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室作為研究對象。主要原因如下：（1）典型性。案例醫(yī)院是一所省級三級甲等公立醫(yī)院，具有追求經(jīng)濟(jì)效率和社會效率的雙重屬性，是公共部門的典型代表。案例醫(yī)院位于中原地區(qū)，更易排除強政治、經(jīng)濟(jì)等外部因素對醫(yī)院運行的影響，案例推行更有普適性。（2）數(shù)據(jù)可獲得性。本案例研究者自2014年起擔(dān)任醫(yī)院的高層管理人員，對醫(yī)院的發(fā)展模式、人員情況和相關(guān)數(shù)據(jù)極為熟悉，且親自參與主導(dǎo)了案例的實施，清楚內(nèi)部控制改進(jìn)的細(xì)節(jié)，能夠獲取第一手資料，并保證案例資料的真實性和可靠性。（3）聚焦性。本文之所以選擇案例醫(yī)院手術(shù)室，是因為手術(shù)室作為醫(yī)院內(nèi)部的公共平臺科室，有著重資產(chǎn)、高能耗、專業(yè)性強、協(xié)作性強的特點，其服務(wù)效率的高低直接關(guān)乎外科手術(shù)的效果、患者的生命健康和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益，因此選擇手術(shù)室進(jìn)行研究具有較強的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，同時對公立醫(yī)院局部進(jìn)行討論，更易聚焦，排除其他影響因素，更好地論證內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率的關(guān)系。

（二）案例對象簡介

河南省腫瘤醫(yī)院（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）籌建于1977年，經(jīng)過40多年的發(fā)展，已成為一所集醫(yī)療、預(yù)防、科研、教學(xué)、康復(fù)為一體的三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院。目前，手術(shù)室擁有手術(shù)間30個，護(hù)理人員和麻醉師129人，設(shè)備1 663臺件，月均手術(shù)2 000多臺。手術(shù)室流程圖見圖1。

五、案例分析與發(fā)現(xiàn)

（一）內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率

在單位層面，沒有缺陷的內(nèi)部控制意味著健全的組織架構(gòu)和制度安排[17]，合理的人力政策，良好的組織文化，組織有利于在這樣的內(nèi)部環(huán)境中實現(xiàn)運行目標(biāo)，提升服務(wù)效率。在業(yè)務(wù)層面，通過對預(yù)算管理、采購管理、資產(chǎn)管理等經(jīng)濟(jì)活動的控制，能夠?qū)M織運行產(chǎn)生約束，從而避免不良行為的發(fā)生，造成公共服務(wù)效率下降。

河南省腫瘤醫(yī)院發(fā)現(xiàn)手術(shù)室人員、設(shè)備投入、手術(shù)時長不斷增加，但收益增長速度卻明顯低于投入的增速，嚴(yán)重影響到科室效率和醫(yī)院效率。為此，醫(yī)院以問題為導(dǎo)向，組織規(guī)劃財務(wù)部、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)療裝備部、信息中心相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)研分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)室的運營出現(xiàn)很多問題：人員不合理增長、開臺時間晚、腔鏡手術(shù)時間長、手術(shù)室設(shè)備利用率低、材料消耗量大等?；诖?，醫(yī)院決定以“OMC”（目標(biāo)-量化-協(xié)同）管理思維為指導(dǎo)，排查、加強、優(yōu)化手術(shù)室內(nèi)部控制，制定了一系列優(yōu)化控制環(huán)境、加強控制活動的措施，在手術(shù)室規(guī)模沒有變化的情況下，公共服務(wù)效率有了明顯的改善。

公立醫(yī)院作為公共部門，具有經(jīng)營性和公益性兩大特征，在追求經(jīng)濟(jì)效益的同時，更應(yīng)該強化社會責(zé)任。因此借鑒已有學(xué)者的研究[18]，本文將公共服務(wù)效率分解為經(jīng)濟(jì)效率、社會效率和生態(tài)效率三大指標(biāo)。經(jīng)濟(jì)效率是基本，要求公共服務(wù)主體以更少的資源投入獲得更多的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出;社會效率是核心，凸顯了公共服務(wù)價值，表示對公共服務(wù)客體的直接和間接影響程度以及服務(wù)客體對公共部門的評價和態(tài)度;生態(tài)效率是補充，要求在滿足公共服務(wù)經(jīng)濟(jì)、社會價值最大化的同時，所造成的環(huán)境負(fù)荷最小。結(jié)合公立醫(yī)院手術(shù)室實際情況，每個一級指標(biāo)下又選取若干二級指標(biāo)。公共服務(wù)效率具體指標(biāo)以及內(nèi)部控制優(yōu)化前后指標(biāo)變化如表1所示。

其中在人員投入增加不明顯，設(shè)備投入和時間投入大幅減少的情況下，設(shè)備產(chǎn)出和人員產(chǎn)出在不斷增加，經(jīng)濟(jì)效率提升明顯;社會效率維度，案例醫(yī)院服務(wù)人次和患者滿意度有所增加，且案例本身具有一定借鑒價值，吸引外省多家醫(yī)院前來參觀學(xué)習(xí)，影響上萬余人次，有利于方案的傳播和借鑒，造福更多地區(qū)患者，帶來更大的社會效益，提升公共服務(wù)效率;生態(tài)效率維度，平均每臺手術(shù)醫(yī)療廢棄物排放重量、用水量和耗電量也大幅減少，降低了相關(guān)活動造成的環(huán)境負(fù)荷，提升了生態(tài)效率。以上分析和數(shù)據(jù)驗證了命題1。

（二）內(nèi)部控制、職責(zé)控制與公共服務(wù)效率

根據(jù)委托代理理論，公共部門管理者與科室管理者，科室管理者和科室內(nèi)工作人員存在代理問題，內(nèi)部控制作為契約不完備性的補充[15]，可以明確組織內(nèi)部各部門、各崗位的責(zé)、權(quán)、利，形成相互制約、相互牽制的控制體系，從而降低代理成本，提高效率[17]。

在本案例中，醫(yī)院對手術(shù)室現(xiàn)有制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)進(jìn)行梳理、評估、優(yōu)化，最終確定了手術(shù)室相關(guān)制度37項，手術(shù)室工作細(xì)則8個，手術(shù)室應(yīng)急預(yù)案與流程11個，手術(shù)配合操作常規(guī)21個，明確了護(hù)理質(zhì)量管理一級質(zhì)控檢查細(xì)則和手術(shù)室操作評價標(biāo)準(zhǔn)。此外，手術(shù)室編制出科室崗位說明書，說明書中包括以下內(nèi)容：崗位基本資料、任職資格和能力要求、崗位總體說明、工作內(nèi)容和要求、工作協(xié)作關(guān)系、質(zhì)量檢查、常見問題及解決辦法及應(yīng)知法律法規(guī)、核心制度。以此界定、明確手術(shù)室人員的權(quán)利、責(zé)任，做到各司其職，各盡其責(zé)，達(dá)到作業(yè)的一致性和標(biāo)準(zhǔn)性，有效避免了越位、缺位、相互推諉、信息孤島現(xiàn)象的發(fā)生，提升了手術(shù)室整體運行效率。基于以上分析驗證了命題2。

（三）內(nèi)部控制、崗位控制與公共服務(wù)效率

建立有效的激勵約束機制是內(nèi)部控制的一個基礎(chǔ)環(huán)節(jié)[5]，而對激勵約束的強化，有利于將個人效用與組織運營效率關(guān)聯(lián)在一起[19]，從而發(fā)揮個人主觀能動性，提高服務(wù)效率。

涉及手術(shù)室運行的人員一般包括兩類，麻醉師和護(hù)理人員，針對上述問題和這兩類人員特點，醫(yī)院使用以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率（RBRVS）進(jìn)行了績效改革，分別制定了不同的方法進(jìn)行激勵和約束，以達(dá)到約束不良行為，調(diào)動積極性的目的。其基本公式為：

護(hù)理人員：公式=（執(zhí)行項目績效+標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)臺次績效-可控成本）×質(zhì)量考核

麻醉人員：公式=（執(zhí)行項目績效-可控成本）×質(zhì)量考核

其中執(zhí)行項目績效=執(zhí)行工作量×點值×點值績效;標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)臺次績效=標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)臺次×點值×點值績效，所有其他成本按比例計入可控成本，可控成本直接與績效掛鉤。手術(shù)室績效成本提取比例見表2。

此外醫(yī)院采用彈性排班的制度，根據(jù)工作量和護(hù)理人員的工作能力、年齡、身體狀況差別進(jìn)行適當(dāng)調(diào)配和合理安排。通過以上措施的調(diào)整，充分調(diào)動了手術(shù)室人員的積極性，人員活力釋放，創(chuàng)收能力增強，同時通過合理管控各項成本，將績效核算與資源投入和細(xì)化成本相關(guān)聯(lián)，在收入增加的同時，手術(shù)室成本卻在不斷下降，醫(yī)院投入產(chǎn)出比進(jìn)一步提升。以上分析是對命題3的驗證。

（四）內(nèi)部控制、流程控制與公共服務(wù)效率

基于業(yè)務(wù)流程觀，信息流、物流和資金流是經(jīng)營活動的三個基本要素[20]，內(nèi)部控制通過對流程的控制、優(yōu)化，能夠規(guī)范流程操作，降低操作風(fēng)險，緩解信息不對稱程度，提高處理速度和運行效率。

案例醫(yī)院針對關(guān)鍵問題，對業(yè)務(wù)運行流程和資產(chǎn)管理流程進(jìn)行內(nèi)部控制優(yōu)化，并通過信息化的手段減輕了各流程環(huán)節(jié)信息不對稱程度。

1.業(yè)務(wù)運行流程控制。在對手術(shù)室全流程進(jìn)行梳理時，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)制約一天中手術(shù)室效率的主要因素在于開臺時間晚和手術(shù)時間長，其中引起總體手術(shù)時間過長的主要原因在于腔鏡手術(shù)單臺時間長。以上因素導(dǎo)致手術(shù)室麻醉、護(hù)理人員和醫(yī)生工作時間延長、負(fù)擔(dān)增加，手術(shù)患者滿意度下降，影響手術(shù)室運行效率的提升?；诖酸t(yī)院著重對手術(shù)室流程中開臺時間和腔鏡手術(shù)時長進(jìn)行了控制和優(yōu)化。

對于開臺時間，醫(yī)院運用“OMC”管理思維，明確目標(biāo)、目標(biāo)值和行動方案，由主管院長和醫(yī)務(wù)部組織召開專題手術(shù)開臺時間協(xié)調(diào)會，最終通過多方調(diào)研、討論確定9：15為開臺時間，信息中心協(xié)助完善手麻系統(tǒng)中的手術(shù)開臺時間記錄，醫(yī)生每日需進(jìn)行指紋機打卡，系統(tǒng)自動記錄生成報表，醫(yī)務(wù)部每周公示。

對于手術(shù)時長，醫(yī)院成了“微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)中心”，旨在縮短腔鏡手術(shù)時間，提高醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)，提升關(guān)鍵崗位的勝任能力。中心配置有高清電子腹腔鏡系統(tǒng)、高清胃腸鏡系統(tǒng)、電子支氣管鏡系統(tǒng)、全套手術(shù)器械和模擬腹腔鏡訓(xùn)練設(shè)備。同時，會議報告廳通過視頻教學(xué)系統(tǒng)可以實時轉(zhuǎn)播手術(shù)室、門診手術(shù)室和示教動物手術(shù)室視頻。除日?；A(chǔ)訓(xùn)練，醫(yī)院還舉辦關(guān)于普外、婦科、胸外科等青年醫(yī)師腔鏡技能模擬操作比賽，縮短外科醫(yī)生成長曲線，提高中青年醫(yī)師的腔鏡技能和綜合素質(zhì);開創(chuàng)微創(chuàng)講堂，搭建外科醫(yī)師展示、交流、碰撞的平臺;提供顯微外科培訓(xùn)教程，開設(shè)顯微外科培訓(xùn)班，支持醫(yī)院學(xué)科發(fā)展，為科研和教學(xué)提供支撐。通過長效培訓(xùn)機制的建立，為營造良好的內(nèi)部環(huán)境打下了基礎(chǔ)。

2.資產(chǎn)管理流程控制。在手術(shù)室運營過程中，成本過高也是效率低下的重要原因。在調(diào)研過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院手術(shù)室成本增長的比例要大于收入增長的比例，根據(jù)歷年數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)室百元收入成本呈連年增加的趨勢，致使手術(shù)室成本率較高。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，造成成本率升高的原因主要在于：某些大型設(shè)備使用效率低、部分材料管理不規(guī)范、水電等能耗資源存在浪費。手術(shù)室收入與成本見表3。

因此，依據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（2012）規(guī)定，醫(yī)院對手術(shù)室資產(chǎn)進(jìn)行分類，不同類別資產(chǎn)適用不同辦法，并優(yōu)化內(nèi)部控制方案，重塑資產(chǎn)管理流程。具體措施方面，對于固定資產(chǎn)，醫(yī)院規(guī)定設(shè)備?？茖Ｓ茫?萬元以上的設(shè)備要有預(yù)算約束，大型設(shè)備有可行性論證，并要符合科室的醫(yī)療水平，此外醫(yī)院將大型設(shè)備功能利用率提升到醫(yī)院戰(zhàn)略層面，每年進(jìn)行考核;貴重設(shè)備設(shè)定責(zé)任人，做到專人維護(hù)，定點放置，班班交接;使用人員應(yīng)熟練掌握設(shè)備使用方法，做好維護(hù)與保養(yǎng)，避免使用不當(dāng)造成的損害，提高使用壽命;最后做好設(shè)備使用記錄，了解設(shè)備使用情況，作為購置設(shè)備使用依據(jù)。

同時，醫(yī)院將耗材分為高值耗材和非收費性耗材，同樣實現(xiàn)分類管理，以確保耗材安全和有效使用。其中高值耗材使用條碼管理，在入庫時直接入到申請需求的手術(shù)室，生成高值耗材條碼后打印粘貼標(biāo)簽，同時高值耗材條碼上傳至HIS虛擬庫內(nèi)，使用掃碼計費時消除HIS條碼信息，回傳至HRP減去庫存，收入和支出同時確認(rèn)。高值耗材與患者信息關(guān)聯(lián)可達(dá)到材料可追溯的效果。此外全面鋪開供應(yīng)寶平臺訂單管理模塊，高值耗材條碼直接在供應(yīng)寶系統(tǒng)生成，供應(yīng)商送貨前要自己打印條碼貼好才能送貨。組織相關(guān)部門按月對手術(shù)室高值耗材進(jìn)行盤點，根據(jù)耗材條碼逐個掃描盤點，對高值耗材做到PDCA的閉環(huán)管理。高值耗材管理流程見圖2。

對于非收費性耗材，采用定額領(lǐng)取方式控制，從源頭避免浪費。

截取改革前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)在對手術(shù)室內(nèi)部控制進(jìn)行加強和優(yōu)化以后，手術(shù)室的開臺差異時間、手術(shù)時長、百元設(shè)備收入和成本有了明顯改善，手術(shù)室資源投入減少，而產(chǎn)出不斷增加，患者滿意度不斷提高，服務(wù)效率進(jìn)一步提升。以上分析驗證了命題4。

六、案例的進(jìn)一步分析：內(nèi)外部因素的影響

前文的研究證明了內(nèi)部控制能夠提高公共服務(wù)效率，并且通過職責(zé)控制、崗位控制和流程控制對公共服務(wù)效率產(chǎn)生影響。那么作為對組織契約的一種補充，內(nèi)部控制作用的發(fā)揮是否受到公共部門內(nèi)外部因素的影響呢？基于現(xiàn)有理論，結(jié)合醫(yī)院案例，本文發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制對公共服務(wù)效率的影響還受到控制層級、制度環(huán)境、管理能力和非正式控制這些內(nèi)外部因素的影響。

（一）控制層級、內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率

我國醫(yī)院根據(jù)地區(qū)、規(guī)模等因素的不同，面臨的直接主管部門也不盡相同，例如四川大學(xué)華西醫(yī)院的主管部門是國家衛(wèi)生健康委員會，河南省腫瘤醫(yī)院的主管部門是河南省衛(wèi)生健康委員會，濮陽市人民醫(yī)院的主管部門是濮陽市衛(wèi)生健康委員會，面臨不同控制層級的單位，也將面臨著不同的政策約束和運營目標(biāo)[21]。一般而言，控制層級越高的公立醫(yī)院在國家醫(yī)療體系中承擔(dān)責(zé)任越多，國家層面的治理措施更多的在控制層級高的部門率先示范性地執(zhí)行，并受到輿論的關(guān)注。因此基于國家監(jiān)管和媒體監(jiān)督的視角，控制層級越高，內(nèi)部控制在該部門中發(fā)揮的作用越明顯。

案例醫(yī)院是一所省級三級甲等公立醫(yī)院，相比其他市級、縣級醫(yī)院即二級醫(yī)院來說，面臨著更多的監(jiān)管與約束，例如國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》和國家衛(wèi)生健康委公布的《關(guān)于加強二級公立醫(yī)院績效考核工作的通知》對不同級別的公立醫(yī)院有不同的要求，其中二級公立醫(yī)院考核指標(biāo)有28個，而對三級公立醫(yī)院卻有55個，考核更全面、更細(xì)致?！皣肌钡膲毫Υ偈箍刂茖蛹壐叩墓⑨t(yī)院有更強的外在驅(qū)動力加強內(nèi)部控制，優(yōu)化運營目標(biāo)，提升服務(wù)效率。

（二）制度環(huán)境、內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率

制度環(huán)境受政治、經(jīng)濟(jì)、法律、醫(yī)療體系等多種因素的影響，而根據(jù)世界銀行的劃分，影響醫(yī)院運行行為的制度環(huán)境主要來自于三方面：市場環(huán)境、籌資和支付制度以及政府治理[22]。其中市場環(huán)境除供應(yīng)商和客戶的影響外，更多的來自于醫(yī)院的競爭環(huán)境;籌資和支付制度指的是醫(yī)院的籌資結(jié)構(gòu)及支付方式;政府治理則是關(guān)于政府政策改革的壓力。制度環(huán)境作為一種外部治理機制，能夠促進(jìn)內(nèi)部治理作用的有效發(fā)揮，制度環(huán)境越好的地區(qū)，公共部門會受到更多的約束和規(guī)范，有利于內(nèi)部控制的完善和效用的發(fā)揮。所以本文認(rèn)為內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率的關(guān)系還受到制度環(huán)境的影響。

觀察案例醫(yī)院的外部制度環(huán)境可以發(fā)現(xiàn)，案例醫(yī)院處于省會城市，周邊分布著多所三級甲等醫(yī)院，作為?？漆t(yī)院，所面臨的市場環(huán)境更加激烈。另外現(xiàn)階段正處于支付制度改革的關(guān)鍵時期，案例醫(yī)院是政府關(guān)注的重點對象，也受到更多的政策監(jiān)管。外部制度環(huán)境驅(qū)使案例醫(yī)院不斷強化內(nèi)部控制體系建設(shè)，并注重內(nèi)部控制的執(zhí)行效果，而良好的內(nèi)部控制質(zhì)量也將進(jìn)一步改善服務(wù)效率。

（三）管理能力、內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率

組織復(fù)雜的決策，成功與否與管理能力有很大的關(guān)系[23]，對于內(nèi)部控制的設(shè)計，管理能力也發(fā)揮著很大的作用，一般而言，較高的管理能力能夠營造良好的內(nèi)部控制環(huán)境[23]，對于控制活動有更深層次的理解，以此設(shè)計的內(nèi)部控制更能提高組織效率。因此，本文推斷管理能力強的部門，對于內(nèi)部控制提升公共服務(wù)效率有正向推動作用。

此次項目的實施，由案例醫(yī)院總會計師帶隊，醫(yī)務(wù)部、醫(yī)學(xué)裝備部、規(guī)劃財務(wù)部和信息中心主任牽頭共同實施，其中，總會計師有20多年的醫(yī)院管理經(jīng)驗，是全國會計領(lǐng)軍人才、河南省首批會計領(lǐng)軍人才，主持、參與課題10多項，發(fā)表學(xué)術(shù)論文20多篇，具有一定的學(xué)術(shù)素養(yǎng)和實踐能力，團(tuán)隊成員大多為碩士學(xué)歷，參與過醫(yī)院戰(zhàn)略管理、預(yù)算管理、HRP建設(shè)等項目的實施，并在2017年提煉出獨具醫(yī)院特色的“OMC”管理思維。這是一支有著豐富管理經(jīng)驗的團(tuán)隊，在案例中，從問題調(diào)研到項目落地，能夠精準(zhǔn)把握問題關(guān)鍵，設(shè)計出符合手術(shù)室業(yè)務(wù)的內(nèi)部控制，也保障了相關(guān)制度的順利執(zhí)行，所以管理能力有利于提升內(nèi)部控制的質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)效率的提升。

（四）非正式控制、內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率

所謂非正式控制是除正式控制以外的控制方式，包括文化、價值觀等，有研究認(rèn)為正式控制雖在組織中發(fā)揮重要的作用，但其剛性特質(zhì)不夠靈活，會間接增加契約成本，而非正式控制作為正式控制的一種補充，能夠緩和正式控制的缺陷，緩解信息不對稱程度和機會主義傾向，提高員工的自主性，進(jìn)而提升組織效率和績效水平[24]。本研究認(rèn)為，內(nèi)部控制作為一種正式控制制度，在探討它對公共服務(wù)效率的提升作用時，不能忽視非正式控制的互補效應(yīng)。

案例醫(yī)院一直以來特別重視文化的塑造，早在2009年就根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境，確定了醫(yī)院的愿景、使命和價值觀，并逐步確立了醫(yī)院的院訓(xùn)、院徽、院歌和院旗，印刷發(fā)放了3 000多份醫(yī)院文化知曉卡，使得醫(yī)院文化深入人心，同時每月組織《醫(yī)院大講堂》，對醫(yī)院中層干部、科主任和護(hù)士長進(jìn)行先進(jìn)思想和管理理念的培訓(xùn);在手術(shù)室內(nèi)部，護(hù)士長組織每日晨會，復(fù)盤昨日工作，宣講行業(yè)內(nèi)新技術(shù)、醫(yī)院新政策，無形中對員工的思想、認(rèn)知起到了引導(dǎo)作用，形成非正式控制，使得員工樂于迎接新嘗試，敢于應(yīng)用新方法，激發(fā)了員工自主解決問題的動力和能力。所以，在新的內(nèi)部控制制度出臺以來，手術(shù)室相關(guān)人員高度配合，將制度真正落地。以文化、價值觀為主導(dǎo)的非正式控制作為以內(nèi)部控制為核心的正式控制的補充，能夠幫助內(nèi)部控制發(fā)揮最大效用，提升服務(wù)效率。內(nèi)部控制對公共服務(wù)效率作用路徑圖見圖3。

七、研究結(jié)論

公共服務(wù)效率問題一直是政府、社會和公眾關(guān)注的重點，如何提升公共服務(wù)的效率，也成為了學(xué)術(shù)界和實務(wù)界研究的熱點。自從薩班斯法案頒布以來，廣大學(xué)者對內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行了大量的研究，證明了內(nèi)部控制對于提升企業(yè)運營效率的作用，而內(nèi)部控制的作用在與企業(yè)有所差別的公共服務(wù)部門能否發(fā)揮？至今鮮有文獻(xiàn)進(jìn)行討論，基于此，本文通過單案例的形式，以公立醫(yī)院手術(shù)室為切入點，對內(nèi)部控制和公共服務(wù)效率的關(guān)系進(jìn)行了探討。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)部控制的加強和優(yōu)化對公共服務(wù)效率有著明顯的提升作用，內(nèi)部控制的職責(zé)控制、崗位控制和流程控制有助于改善公共服務(wù)部門內(nèi)控環(huán)境，增強控制手段，強化激勵約束，規(guī)范流程操作，明確責(zé)、權(quán)、利，降低代理問題，緩解信息不對稱程度，促進(jìn)公共部門經(jīng)濟(jì)效率、社會效率和生態(tài)效率的提升。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，控制層級越高、制度環(huán)境越完善的部門，面臨的監(jiān)管和約束越嚴(yán)格，內(nèi)部控制對公共服務(wù)效率的提升作用更明顯，同時管理能力和非正式控制越強的部門，更有利于內(nèi)部控制效用的發(fā)揮，進(jìn)而促進(jìn)公共服務(wù)效率的提升。

本文的研究貢獻(xiàn)在于：一是豐富內(nèi)部控制與公共服務(wù)效率的文獻(xiàn)。目前對內(nèi)部控制與效率目標(biāo)討論的文獻(xiàn)多集中于結(jié)果論斷，即從已建立好的內(nèi)部控制制度出發(fā)，去驗證兩者關(guān)系，而本文從內(nèi)部控制制度的設(shè)計環(huán)節(jié)著手，對兩者關(guān)系進(jìn)行論證，能夠提供內(nèi)部控制提升公共服務(wù)效率的直接證據(jù)。二是擴寬了內(nèi)部控制有效性的論證。目前大多文獻(xiàn)都將內(nèi)部控制有效性的驗證圈定于企業(yè)，本文的結(jié)論證明了在公共服務(wù)部門實施內(nèi)部控制同樣能夠保證其目標(biāo)的實現(xiàn)。三是深入剖析了內(nèi)部控制對于公共服務(wù)效率的影響。本文采用案例研究的形式，對醫(yī)院手術(shù)室進(jìn)行內(nèi)部控制改革進(jìn)行了詳細(xì)的描述，明確了內(nèi)部控制提升公共服務(wù)效率的三條路徑。

同時，本文的研究能夠為公共部門管理者引入內(nèi)部控制提供參考，為提升公共服務(wù)效率提供思路，具有一定的實踐價值：（1）公共部門應(yīng)該加強內(nèi)部控制建設(shè)。內(nèi)部控制建設(shè)對于保障公共部門經(jīng)濟(jì)活動的合法合規(guī)、資產(chǎn)的安全有效使用、財務(wù)信息質(zhì)量，預(yù)防舞弊和腐敗以及提高公共服務(wù)效率有著重要的作用，因此公共部門應(yīng)該完善內(nèi)部控制制度，增強內(nèi)部控制意識，強化內(nèi)部控制執(zhí)行，發(fā)揮內(nèi)部控制效用。（2）在內(nèi)部控制建設(shè)和優(yōu)化過程中，職責(zé)控制是基礎(chǔ)，流程控制是關(guān)鍵，崗位控制是補充。首先應(yīng)該在各利益相關(guān)者、流程內(nèi)部、崗位之間形成制衡關(guān)系，其次應(yīng)該重視流程的設(shè)計和優(yōu)化，最后應(yīng)該加強關(guān)鍵崗位控制，完善激勵和約束機制，鞏固現(xiàn)有成果。（3）管理能力有助于內(nèi)部控制作用的發(fā)揮，應(yīng)該不斷完善公共部門管理能力的評價體系，明確管理能力的提升路徑;重視正式制度與非正式制度對公共部門效率提升的共同作用，既要用正式制度規(guī)范員工行為，又要有非正式制度培養(yǎng)員工習(xí)慣;正視控制層級、制度環(huán)境帶來的外部壓力，并將其轉(zhuǎn)變?yōu)樘嵘齼?nèi)部管理效率的動力。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 唐大鵬，吉津海，支博.行政事業(yè)單位內(nèi)部控制評價：模式選擇與指標(biāo)構(gòu)建[J].會計研究，2015（1）：68-75，97.

[2] CHENG Q，GOH B W，KIM J B.Internal control and operational efficiency[J].Contemporary Accounting Research，2018，35（2）：1102-1139.

[3] 王偉同.中國公共服務(wù)效率評價及其影響機制研究[J].財經(jīng)問題研究，2011（5）：19-25.

[4] 諸大建，王歡明.公共服務(wù)績效評價的價值取向、評價方法和評價指標(biāo)[J].上海市經(jīng)濟(jì)管理干部學(xué)院學(xué)報，2013（2）：1-10.

[5] 劉浩，許楠，時淑慧.內(nèi)部控制的“雙刃劍”作用——基于預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算松弛的研究[J].管理世界，2015（12）：130-145.

[6] 楊德明，史亞雅.內(nèi)部控制質(zhì)量會影響企業(yè)戰(zhàn)略行為么？——基于互聯(lián)網(wǎng)商業(yè)模式視角的研究[J].會計研究，2018（2）：69-75.

[7] 管考磊，湯晟.內(nèi)部控制有效性、產(chǎn)權(quán)性質(zhì)與企業(yè)運營效率[J].會計之友，2018（23）：108-114.

[8] 鄧春梅，高然，晏雨薇，等.內(nèi)部控制質(zhì)量對企業(yè)運營目標(biāo)的影響：來自應(yīng)收賬款內(nèi)部控制缺陷的證據(jù)[J].中央財經(jīng)大學(xué)學(xué)報，2019（4）：60-75.

[9] 楊旭東.內(nèi)部控制對企業(yè)運營效率的影響研究——基于A股上市公司的經(jīng)驗證據(jù)[J].審計研究，2019（6）：61-69.

[10] 左銳，魏煥煥.內(nèi)部控制與慈善組織運營效率——基于中國出生缺陷干預(yù)救助基金會的案例分析[J].會計之友，2015（17）：91-95.

[11] 唐衍軍，宋書儀.底線思維視角下公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)探析[J].會計之友，2020（8）：128-130.

[12] 方紅星.內(nèi)部控制 審計與組織效率[J].會計研究，2002（7）：41-44.

[13] 張新民，葛超，楊道廣，等.稅收規(guī)避、內(nèi)部控制與企業(yè)風(fēng)險[J].中國軟科學(xué)，2019（9）：108-118.

[14] 池國華，朱俊卿.內(nèi)部控制制度能治理高管腐敗嗎——來自國有上市公司的實證研究[J].廣東財經(jīng)大學(xué)學(xué)報，2019，34（1）：46-59.

[15] 謝志華.內(nèi)部控制：本質(zhì)與結(jié)構(gòu)[J].會計研究，2009（12）：70-75，97.

[16] 劉紅霞，楊芳.基于人員、制度、流程的企業(yè)內(nèi)部控制三維體系研究[J].中央財經(jīng)大學(xué)學(xué)報，2010（11）：86-90.

[17] 程新生.公司治理、內(nèi)部控制、組織結(jié)構(gòu)互動關(guān)系研究[J].會計研究，2004（4）：14-18，97.

[18] 曹望華.公共服務(wù)效率的三重價值內(nèi)涵[J].經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展，2011，9（11）：79-81.

[19] 張家林.個人利益機制的引入和完善：提高國有資產(chǎn)運營效率的制度基礎(chǔ)[J].上海經(jīng)濟(jì)研究，2001（2）：44-48.

[20] 何燎原，吳清華.內(nèi)部控制之理論框架：業(yè)務(wù)流程觀下的重新審視[J].中央財經(jīng)大學(xué)學(xué)報，2005（2）：71-75.

[21] 郝穎，劉星.資本投向、利益攫取與擠占效應(yīng)[J].管理世界，2009（5）：128-144.

[22] ALEXANDER S P，APRIL H.Innovations in health service delivery：the corporatization of public hospitals[M].Washington，D.C：The World Bank，2003.

[23] 許寧寧.管理層能力與內(nèi)部控制——來自中國上市公司的經(jīng)驗證據(jù)[J].審計研究，2017（2）：80-88.

[24] 曾祥飛，陳良華，祖雅菲.生命周期視角的管理會計正式控制與非正式控制的匹配關(guān)系研究——來自滬深上市公司的經(jīng)驗證據(jù)[J].南開管理評論，2018，21（5）：105-116.