劉 濤，王竹青，岳 琨，馬海強(qiáng)，齊艷秋，張 力，譚 磊 (濰坊市中醫(yī)院脊柱骨科，山東 濰坊 261041)

隨著社會(huì)老齡化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折發(fā)病率逐漸升高，并且相當(dāng)一部分發(fā)生在胸椎。大部分胸椎壓縮骨折患者表現(xiàn)為背部疼痛，翻身、坐起等體位改變時(shí)疼痛加重，部分患者伴有胸部或上腹部肋緣疼痛等肋間神經(jīng)痛癥狀，屬于非軸性疼痛，該疼痛緩解與否是影響椎體成形術(shù)療效的重要因素[1]。因肋間神經(jīng)痛發(fā)生的機(jī)制并不十分明確，且術(shù)前無法對(duì)術(shù)后疼痛緩解情況進(jìn)行預(yù)判，所以骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折引起的非軸性疼痛是否是椎體成形術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證或禁忌證尚存在爭(zhēng)議[2-5]。本研究回顧性分析骨質(zhì)疏松性胸椎壓縮骨折合并肋間神經(jīng)痛患者手術(shù)前后疼痛緩解情況，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析疼痛發(fā)生及緩解的可能機(jī)制，以期為臨床治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2012年9月至2016年9月于我院行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性胸椎壓縮骨折合并肋間神經(jīng)痛患者42例，回顧性分析其臨床資料。根據(jù)術(shù)前仰臥位肋間疼痛緩解情況，將術(shù)前仰臥位疼痛未緩解的患者納入NR組(7例)，將術(shù)前仰臥位疼痛緩解的患者納入R組(35例)。2組患者骨密度、年齡、性別、骨折椎體節(jié)段等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，有輕微外傷史；②翻身、坐起等體位改變時(shí)胸背部疼痛，伴有上腹部或者胸部疼痛；③查體顯示相應(yīng)節(jié)段胸椎叩痛；④MRI抑脂像顯示椎體新鮮骨折，并且與叩痛節(jié)段、支配上腹部或胸部疼痛節(jié)段神經(jīng)一致。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎體骨折壓迫脊髓；②椎體占位性病變；③連續(xù)多節(jié)段骨折、壓縮明顯且部分為陳舊骨折；④肋間神經(jīng)痛定位模糊；⑤存在手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過，患者及家屬均簽署手術(shù)知情同意書。

表1 患者一般情況比較

1.2 方法

患者取俯臥位，適當(dāng)將軀干頭尾端墊起，建立靜脈通路并進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。C型臂X射線機(jī)透視，明確手術(shù)節(jié)段及椎弓根影，并大致標(biāo)記皮膚入針點(diǎn)。生理鹽水與鹽酸利多卡因2∶1稀釋液10 mL局部麻醉穿刺通道及骨膜，透視定位，大致確定穿刺頭傾角度及外展角度。自責(zé)任椎體外上象限(10點(diǎn)和2點(diǎn)位置)向椎體進(jìn)行穿刺，正位顯示穿刺針尖到達(dá)椎弓根影內(nèi)緣時(shí)透視側(cè)位，穿刺針通過椎體后緣，繼續(xù)穿刺過椎體后緣5 mm，留置穿刺通道。使用骨鉆繼續(xù)穿刺，側(cè)位到達(dá)椎體前3/4。C型臂X射線機(jī)透視下使用1 mL注射器及推注桿注入骨水泥，確保骨水泥不進(jìn)入靜脈、不突破椎體后緣，注射骨水泥至患者出現(xiàn)較明顯脹痛。如骨水泥彌散差，未過中線，則于對(duì)側(cè)補(bǔ)充。骨水泥凝固后，旋出推注桿及穿刺針，無菌敷料包扎，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者手術(shù)前后肋間神經(jīng)痛緩解情況，R組患者術(shù)前及術(shù)后1 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月采用視覺模擬量表(visual analogue score，VAS)評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)估背部疼痛、肋間神經(jīng)痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后肋間神經(jīng)痛緩解情況比較

所有患者均完成手術(shù)，無癥狀性骨水泥滲漏。NR組術(shù)后1例(14.3%)患者肋間神經(jīng)痛緩解，6例未緩解；R組術(shù)后34例(97.1%)肋間神經(jīng)痛緩解良好，1例未緩解，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.9，P=0.003)，表明術(shù)前仰臥位疼痛緩解與否和術(shù)后疼痛緩解相關(guān)。R組患者術(shù)后背部疼痛、肋間神經(jīng)痛緩解明顯，且ODI明顯改善，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 R組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分及ODI比較

2.2 胸椎壓縮骨折前后椎間孔變化

壓縮骨折前，以椎間孔上切跡為界，將椎體高度分為紅色區(qū)域和藍(lán)色區(qū)域(圖1a)。藍(lán)色區(qū)域與綠色區(qū)域(椎間盤)構(gòu)成椎間孔高度，二者以標(biāo)記為黃色的中部—經(jīng)椎間孔韌帶分界，h為上位椎弓根切跡頂點(diǎn)到中部—經(jīng)椎間孔韌帶的距離。中部—經(jīng)椎間孔韌帶大部分起自纖維環(huán)，少部分起自上、下椎弓根副韌帶，止于關(guān)節(jié)囊。該韌帶大致將椎間孔分為上、下兩部分，上部分通過肋間神經(jīng)、節(jié)段動(dòng)靜脈的神經(jīng)支、竇椎神經(jīng)返支，下部分通過部分靜脈[6]。壓縮骨折后，椎體高度降低，上位椎體相對(duì)于下位椎體發(fā)生成角、位移，椎間孔上部分高度、面積均縮小(紅色陰影區(qū))，內(nèi)部結(jié)構(gòu)受壓(圖1b)。

2.3 典型病例

患者，女，85歲，因右上腹部疼痛半個(gè)月來我院就診。T8水平左右椎體叩痛，且右上腹部皮膚條帶狀感覺減退，坐位疼痛加重，仰臥位疼痛緩解。MRI檢查提示，T8可疑陳舊骨折(圖2a、b)，骨折不愈合，且椎體高度丟失嚴(yán)重，T8/T9椎間孔高度、寬度明顯小于鄰近的T7/T8、T9/T10椎間孔(圖2c、d)。予以T8椎體成形術(shù)治療，術(shù)后右上腹疼痛緩解，并長(zhǎng)期有效(圖2e、f)。

a：壓縮骨折前；b：壓縮骨折后

a～c：術(shù)前T8骨折不愈合；d：術(shù)前椎體高度降低明顯，T8/T9椎間孔與相鄰椎間孔比較明顯偏小；e～f：術(shù)后可見骨水泥彌散充分

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折常伴發(fā)非軸性疼痛，包括臀部疼痛、肋間疼痛、腹部疼痛、束帶狀疼痛等，其中以肋間神經(jīng)痛最為常見，可能由通過椎間孔的神經(jīng)、血管受損導(dǎo)致[1]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折發(fā)生后有8%～34%的患者非軸性疼痛緩解不理想[7]。對(duì)于伴發(fā)肋間神經(jīng)痛的患者，部分學(xué)者傾向于采用椎體成形術(shù)對(duì)神經(jīng)根間接減壓以緩解疼痛[8]。Choi等[2]報(bào)道的10例胸椎壓縮骨折伴肋間神經(jīng)痛患者行椎體成形術(shù)后即刻疼痛緩解率為50%，其余患者通過服用非甾體止疼藥或經(jīng)肋間神經(jīng)阻滯緩解。

胸椎間孔內(nèi)走行肋間神經(jīng)、竇椎神經(jīng)及背根神經(jīng)的返支、節(jié)段血管分支(動(dòng)靜脈與肋間神經(jīng)伴行)，并且椎間孔及其周圍被韌帶分為多個(gè)間室，較為重要的是中部—經(jīng)椎間孔韌帶，該韌帶將椎間孔分為上、下兩部分，上部通過肋間神經(jīng)、節(jié)段動(dòng)靜脈的神經(jīng)支、竇椎神經(jīng)返支，如果上部面積減小，則容易激惹肋間神經(jīng)。Gkasdaris等[9]對(duì)10具標(biāo)本進(jìn)行解剖并測(cè)量胸椎間孔骨性高度和寬度，骨性寬度取椎體切跡下緣水平的橫線長(zhǎng)度，平均寬度為0.84 cm，高度取構(gòu)成椎間孔的上、下椎弓根之間的距離，平均高度為1.94 cm，提示椎間孔高度往往大于寬度，輕微的變量作用于椎間孔寬度要比作用于椎間孔高度更容易影響神經(jīng)。學(xué)者們對(duì)影響胸椎間孔變化的因素研究較少，但是對(duì)影響腰椎間孔的因素研究較多。有研究將腰椎間孔韌帶分為椎管內(nèi)、椎間孔內(nèi)和椎間孔外，其中椎間孔內(nèi)的中部—經(jīng)椎間孔韌帶將椎間孔分為上、下兩部，靜脈經(jīng)常從下部通過，故認(rèn)為中部—經(jīng)椎間孔韌帶對(duì)椎間孔狹窄、神經(jīng)受壓起作用[10-13]。Yusof等[14]研究椎間盤垂直高度下降與椎間孔垂直高度下降之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，即便椎間盤高度完全丟失，椎間孔高度仍大于寬度，而椎間孔的寬度減小更易導(dǎo)致神經(jīng)根受壓。Kaneko等[15]的研究結(jié)果顯示，腰椎椎體前后平移使得椎弓根和上關(guān)節(jié)突之間的距離明顯減小，導(dǎo)致出口根容易受壓。Arthur等[16]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎去除部分髓核后，易引起明顯節(jié)段不穩(wěn)、椎間活動(dòng)范圍明顯增加。當(dāng)髓核空間被水凝膠植入物填充，伴隨填充量的增加，內(nèi)部壓力也逐漸增加，椎間撐開，高度重新恢復(fù)，韌帶被拉緊，椎體穩(wěn)定性增加。本研究推測(cè)，下終板與椎弓根下緣之間壓縮骨折之后，椎間孔高度降低，韌帶松弛，椎間失穩(wěn)，椎間孔寬度可能動(dòng)態(tài)減小，后縱韌帶、黃韌帶也可能褶皺，從而進(jìn)一步減小椎間孔的有效空間，這與壓縮骨折后椎體內(nèi)部結(jié)構(gòu)受壓情況基本相符。

雖然本研究并未對(duì)患者手術(shù)前后的胸椎CT椎間孔高度、寬度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，但是在典型病例影像中，患者椎間孔高度和寬度均明顯減小。圖1b模擬椎體壓縮骨折，高度丟失，導(dǎo)致椎間孔高度下降，且上位椎體相對(duì)于下位椎體滑移，椎間孔橫徑部分丟失，進(jìn)而導(dǎo)致椎間孔面積明顯減小，壓迫出行的肋間神經(jīng)；椎體壓縮骨折可能伴隨前縱韌帶、后縱韌帶及關(guān)節(jié)囊松弛，使骨折椎體失穩(wěn)，加之椎管—椎間孔交界處橫徑減小，易進(jìn)一步減小椎間孔的有效面積，刺激出口的肋間神經(jīng)。患者取俯臥位行椎體成形術(shù)，術(shù)中軀干兩端適當(dāng)墊高，由于體位及重力作用，軀干下沉，骨折椎體以小關(guān)節(jié)突為支點(diǎn)向前方張開，椎間孔高度得以部分恢復(fù)，隨后縱韌帶、黃韌帶不再松弛，并且失穩(wěn)產(chǎn)生的前后滑移部分消除，神經(jīng)根獲得足夠的空間，進(jìn)行椎體成形術(shù)后，通過骨水泥粘合維持椎間孔形態(tài)，從而緩解患者肋間神經(jīng)痛。唐向盛等[17]采用椎體成形術(shù)治療伴有肋間神經(jīng)痛的胸椎壓縮性骨折，結(jié)果顯示骨質(zhì)疏松性胸椎壓縮骨折合并肋間神經(jīng)痛與骨折類型和骨折嚴(yán)重程度有關(guān)。Choi等[2]發(fā)現(xiàn)，胸椎骨折時(shí)椎體楔形變較非楔形變肋間神經(jīng)痛發(fā)生率更低，并指出肋間神經(jīng)痛與中柱壓縮有關(guān)，中柱壓縮可能損傷肋間神經(jīng)，引起肋間神經(jīng)痛。郭丹青等[18]認(rèn)為部分壓縮骨折存在神經(jīng)動(dòng)態(tài)壓迫。拓源等[19]通過對(duì)比站立側(cè)位X射線片和仰臥正中矢狀位CT片的傷椎后凸角變化來評(píng)估傷椎的穩(wěn)定性，以傷椎后凸角變化≥11°為標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)傷椎不穩(wěn)的存在。

綜上所述，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行體位測(cè)試，如患者術(shù)前坐位、站立位肋間神經(jīng)痛加重，仰臥位緩解，則經(jīng)皮椎體成形術(shù)后肋間神經(jīng)痛緩解概率較大；如肋間神經(jīng)痛不隨體位改變而緩解，則術(shù)后肋間神經(jīng)痛緩解可能性非常低。