童 端,鄧 明,胡江林,袁海濤,李學輝,周凱亮 (.武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院肛腸外科,湖北 武漢 430040;.武漢市第八醫(yī)院外科,湖北 武漢 430040)

關(guān)于完全性直腸脫垂的病因，臨床仍無確切定論。大部分學者認為疾病的發(fā)生或與機體衰老、營養(yǎng)不良、發(fā)育不良、手術(shù)外傷、多次分娩、腹壓增加以及內(nèi)痔等因素有關(guān)[1-2]。完全性直腸脫垂臨床癥狀表現(xiàn)為肛門腫物脫出、便秘、大便失禁及肛門下墜等。臨床常用的外科手術(shù)方式主要有經(jīng)會陰手術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)。相較于經(jīng)腹手術(shù)，經(jīng)會陰手術(shù)對患者損傷更小，手術(shù)并發(fā)癥更少[3-4]。經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)(Altemeiers術(shù))是較常見的經(jīng)會陰手術(shù)，通過在齒狀線作切口，牽引腸管并結(jié)扎腸系膜，可在一定程度上改善患者肛門功能。改良Altemeiers術(shù)通過切除脫垂腸管，同時實施肛提肌術(shù)，進一步糾正直腸脫垂解剖缺陷。隨著對完全性直腸脫垂疾病診療的不斷探索，經(jīng)會陰吻合器直腸脫垂切除術(shù)(perineal stapled prolapse resection，PSPR)問世[5-6]。該術(shù)式是經(jīng)由弧形切割閉合器與直線切割吻合器來完成乙狀結(jié)腸與直腸的切除及吻合。但目前臨床上關(guān)于這2種手術(shù)治療直腸脫垂的選擇尚無統(tǒng)一標準[7]。因此，本研究對80例完全性直腸脫垂患者分別予以PSPR與改良Altemeiers術(shù)治療，對比2種術(shù)式的治療效果，進一步為臨床完全性直腸脫垂術(shù)式的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2019年1月武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院收治的完全性直腸脫垂患者80例，按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組。觀察組40例患者中，男21例，女19例，年齡34～68歲，平均(43.87±8.95)歲，脫出腸管長度為4～14 cm，平均(9.86±4.33)cm，采用PSPR治療；對照組40例患者中，男22例，女18例，年齡35～67歲，平均(42.63±8.81)歲，脫出腸管長度為4～15 cm，平均(9.96±4.42)cm，采用改良Altemeiers術(shù)治療。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①經(jīng)系統(tǒng)檢查確診為完全性直腸脫垂[8]；②入院前未經(jīng)任何治療。排除標準：①合并嚴重器質(zhì)性病變；②瘢痕體質(zhì)；③凝血功能障礙；④認知功能障礙；⑤直腸腫瘤。本研究經(jīng)武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。所有患者自愿加入本研究，知悉本研究全部內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組患者行PSPR治療，取截石位，采取氣管插管全身麻醉或腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。對患者進行常規(guī)擴肛，擴肛充分后，使用Alics鉗將脫垂的直腸完全暴露于肛門，充分拖出。分別在3、6、9、12點鐘位置以絲線固定牽拉直腸。選用釘倉規(guī)格75 mm直線切割吻合器，于截石位3點鐘位置將脫垂的直腸壁切開，注意切緣頂點應(yīng)保持距離齒狀線1.5 cm。待釘倉更換完畢后，以同種方法切開9點鐘位置的脫垂直腸壁。直腸壁厚度受脫垂程度影響，完全性脫垂患者直腸壁較厚，常需多次切割以離斷直腸。從3點鐘和9點鐘位置切割直腸壁將直腸分為上半部和下半部。在齒狀線上方4 cm位置，取3點鐘至9點鐘位置位于上部分的直腸壁，切開腸壁可見系膜。運用超聲刀進行剪裁，將直腸系膜分離至齒狀線略上方，置于行切除吻合的腸管間，確保無系膜殘留，以促進腸壁間隙縮小，改善后續(xù)吻合效果。系膜裁剪結(jié)束后，以弧形切割吻合器于齒狀線上方1 cm處分別切割上下部分冗長的直腸，完成釘合。女性患者在切割吻合上半部分直腸的同時，需注意保護陰道，吻合完成后以3-0可吸收縫線間斷縫合加固吻合口。

對照組患者行改良Altemeiers術(shù)治療，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，采取氣管插管全身麻醉或腰硬聯(lián)合阻滯麻醉。對患者進行常規(guī)擴肛，并在肛周第2、5、8、12點鐘位置進行縫合，顯露齒狀線，再以組織鉗將脫垂物拖出肛門外，在距齒狀線1.5 cm處作標記點，將外層腸管以超聲刀切開，對內(nèi)外壁漿肌層進行縫合，將直腸膀胱凹陷抬高，無張力拖出脫垂近端腸管，于肛門水平位置切除直腸和部分乙狀結(jié)腸。近端結(jié)腸斜形修剪，前多后少，直腸殘端與乙狀結(jié)腸以3-0可吸收縫線間斷全層吻合，注意口徑的吻合，防止術(shù)后狹窄。

1.3 觀察指標

記錄2組患者的住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、直腸切除長度。采用Wexner評分法評估2組患者手術(shù)前后肛門失禁情況[9]，包括大便次數(shù)、排便時間、病程等8項，每項0～4分，分值越高提示患者癥狀越嚴重；檢測治療前后患者肛門靜息壓。術(shù)后隨訪6個月，收集患者并發(fā)癥發(fā)生及復發(fā)情況以評估預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)指標比較

2組患者住院時間、直腸切除長度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量短/少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者手術(shù)指標比較

2.2 患者失禁情況比較

2組患者治療前后的Wexner評分及肛門靜息壓比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者失禁情況比較

2.3 患者預(yù)后情況比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者預(yù)后情況比較[n=40，例(%)]

3 討論

直腸脫垂的發(fā)病機制尚未完全明確，目前以“滑動性疝學說”和“腸套疊學說”為主。完全性直腸脫垂藥物治療無法獲得滿意療效，臨床主張采用外科手術(shù)治療，糾正腸段脫出，固定直腸，改善患者便秘或失禁癥狀[10-11]。完全性直腸脫垂的外科手術(shù)方式主要分為經(jīng)會陰手術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)[12-13]，其中經(jīng)會陰手術(shù)患者痛苦較小，且術(shù)后并發(fā)癥相對較輕，綜合預(yù)后較好[14]。臨床常見的經(jīng)會陰直腸切除術(shù)有PSPR、肛管環(huán)縮術(shù)、改良Altemeiers術(shù)等。

PSPR是一種新式治療手段，臨床可行性高，且易于掌握[15-16]。PSPR經(jīng)切割吻合器對脫垂直腸進行切除及吻合，修復下移的盆底腹膜及松弛的肛提肌，不會對男性患者性功能造成不良影響，亦不會損傷直腸功能，可保全直腸壁的正常彈性與順應(yīng)性，促進患者排便功能恢復[17-18]；而改良Altemeiers術(shù)中無需盆腔游離，可有效避免泌尿生殖系統(tǒng)的神經(jīng)損傷[19]，2種術(shù)式在保護患者排便功能方面均有一定優(yōu)勢。本研究 2組患者治療前后的Wexner評分及肛門靜息壓無統(tǒng)計學差異，進一步論證了上述觀點。PSPR的另一優(yōu)勢在于手術(shù)時間相對較短。有學者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，改良Altemeiers手術(shù)治療完全性直腸脫垂平均手術(shù)時間超過 70 min，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為15%[20]。而據(jù)目前報道顯示，PSPR手術(shù)在60 min之內(nèi)就可完成，這是由于PSPR中使用了大量的切割吻合器輔助，使手術(shù)操作難度降低，且吻合器使用的學習曲線短，更易操作，進而縮短了手術(shù)時間[21]。改良Altemeiers術(shù)分離直腸等操作多使用超聲刀或電刀，并使用人工切除吻合進行直腸回納，操作相對復雜，增加了手術(shù)出血風險。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量短/少于對照組，佐證了上述觀點。本研究觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率均低于對照組，其原因可能是吻合器的使用以及術(shù)中剪裁直腸系膜減少了吻合口的相關(guān)并發(fā)癥。改良Altemeiers術(shù)治療完全性直腸脫垂易復發(fā)的原因主要有：①術(shù)中未能徹底打開盆底腹膜，未進入盆腔，進而導致冗長的乙狀結(jié)腸未能切除到位；②乙狀結(jié)腸未能充分拉出至肛門外，導致切除不到位；③部分患者吻合口張力過大，進而導致其術(shù)中近端腸管未能切除到位；④患者術(shù)前合并盆腔臟器脫垂或慢傳輸型便秘；⑤肛門功能受損，或未能予以肛提肌成形術(shù)與盆底腹膜抬高治療[24-25]。

綜上，與改良Altemeiers術(shù)比較，PSPR可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率，如條件允許，推薦其為完全性直腸脫垂患者的首選治療方案。