張亮達，戴建強，陳 坤，蔡學究，夏 虹 (南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科重癥監(jiān)護病房，廣東 廣州 510010)

頸髓損傷是脊柱外科及神經(jīng)外科領域常見的危重癥疾病之一，致傷因素眾多，其中最為常見的是外力作用于頸椎，使其發(fā)生過屈或過伸活動，導致頸椎管內(nèi)的脊髓出現(xiàn)不同程度的損傷，危險性極高。一般臨床表現(xiàn)為不同程度的四肢肌力及感覺減退，嚴重者可危及呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)，甚至引起呼吸循環(huán)衰竭，該病治療周期長，預后不佳，病死率高[1-2]。目前頸髓損傷早期的主要救治原則是以預防呼吸系統(tǒng)等方面的并發(fā)癥及盡早行頸髓減壓手術為主。一旦患者出現(xiàn)撤離機械后通氣困難，或是氣道分泌物難以自主排出時，一般會選擇切開氣管，以便及時有效地清除滯留于氣道的分泌物，進而開展機械通氣治療，為患者后期的康復治療帶來安全保障。近年來，隨著微創(chuàng)優(yōu)勢在臨床各領域的顯現(xiàn)，經(jīng)皮氣管切開術作為常用的操作技術之一，已在各類危重癥患者中全面開展，逐步取代了傳統(tǒng)的氣管切開術[3-4]。經(jīng)皮氣管切開術用于治療頸髓損傷越來越普遍，但對于頸髓損傷患者行氣管切開術的時機選擇還未見相關指南做出明確推薦。基于此，本研究回顧性分析91例接受氣管切開術的頸髓損傷患者的臨床資料，旨在探討氣管切開術時機的選擇對頸髓損傷患者預后的影響，以期為氣管切開治療頸髓損傷找到最佳時機，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012年1月至2019年6月我院收治的91例行氣管切開術的頸髓損傷患者的臨床資料，根據(jù)傷后行氣管切開的時間，將患者分為早期組44例(≤5 d)和延遲組47例(>5 d)。2組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、APACHE Ⅱ評分、致傷因素、ASIA分級、頸髓損傷最高節(jié)段比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：①從頸髓損傷到收治我院骨科監(jiān)護病房時間≤3 d；②住院期間出現(xiàn)的肺炎符合《醫(yī)院獲得性肺炎診斷標準》[5]；③病歷資料完善。排除標準：①入院前行氣管切開術；②合并嚴重的顱腦、胸腹腔臟器等損傷；③入院前合并肺炎、慢性阻塞性肺病、慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)急慢性疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者均已簽署手術知情同意書。

表1 患者臨床資料比較

1.2 方法

早期組患者于頸髓損傷5 d內(nèi)行氣管切開術，延遲組患者于頸髓損傷5 d后行氣管切開術，2組患者其余處理方式均一致。術前常規(guī)禁飲禁食，取仰臥位，根據(jù)頸椎及頸髓損傷的情況適當墊高肩部，充分暴露頸前部，常規(guī)消毒鋪巾后局部浸潤麻醉，一般選取第2～3氣管軟骨環(huán)正中位置為穿刺點，穿刺針及置入導絲均在纖維支氣管鏡輔助下確定位置，明確導絲在位后拔除穿刺針，以導絲入皮點作為中心位置，向左右上下各切開0.5 cm，旋轉(zhuǎn)擴張器，經(jīng)導絲引導將頸前部氣管擴至適當大小，此時再次利用纖維支氣管鏡確認擴張器位置，避免傷及氣管后壁，然后退出導絲，置入氣管切開套管，纖維支氣管鏡經(jīng)氣管切開套管進入，確定位置正確后，及時吸盡氣道分泌物，最后將氣管切開套管予以固定。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患者監(jiān)護病房滯留時間、機械通氣時間、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率、抗生素使用時間及術后28 d病死率等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

早期組患者監(jiān)護病房滯留時間、機械通氣時間、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率、抗生素使用時間方面均短/低于延遲組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但2組患者術后28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者觀察指標比較

3 討論

近年來，隨著社會的快速發(fā)展，交通事故、建筑意外、職業(yè)工傷等發(fā)生率越來越高，常導致頸椎損傷，嚴重者可波及椎管內(nèi)的脊髓，造成不可逆的脊髓損傷。國內(nèi)外研究顯示，頸髓損傷為極常見的脊髓損傷，占所有脊髓損傷的57.6%，年平均發(fā)病率可達17.6/1 000 000，且有逐年上升的趨勢，頸髓損傷致死率高達11.11%，死因多為呼吸衰竭及呼吸系統(tǒng)感染[6-8]。因此，頸髓損傷危險性極高，會給社會、家庭及個人帶來極大的負擔。

氣管切開術作為一種傳統(tǒng)的手術治療方式，目前仍然是臨床常見的實用技術之一，且近年來越來越多地被應用于各類重癥患者的救治[9]。臨床上傳統(tǒng)的氣管切開術對患者造成的創(chuàng)傷較大，且因手術時間長、需頭頸外科醫(yī)生參與及手術場地受限等因素，難以在各級醫(yī)療機構推廣使用，尤其是在未開設頭頸外科的基層醫(yī)院。經(jīng)皮氣管切開術、改良型經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴張氣管切開術等一系列微創(chuàng)氣管切開術，因具有切口小、出血少、手術時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，且無需頭頸外科的醫(yī)生參與，ICU醫(yī)生在床旁即可完成手術操作，安全快捷，在臨床上已逐漸取代了傳統(tǒng)的氣管切開術[10-11]。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮氣管切開術中切口、出血量及術后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)氣管切開術，且其后期傷口瘢痕較小，更容易被患者接受[12-14]?；谝陨蟽?yōu)勢，經(jīng)皮氣管切開術近年來也被廣泛應用于頸髓損傷患者的救治當中。但是，對頸髓損傷患者施行氣管切開術的最佳時機，目前國內(nèi)外并沒有相關指南做出明確推薦，這給臨床上規(guī)范治療頸髓損傷帶來一定的困擾。臨床醫(yī)師往往需要充分考慮患者的病情、治療意愿及技術條件等因素，決定是否施行及何時施行氣管切開術，另外，頸髓損傷會導致呼吸肌力量下降，從而降低氣道自主廓清能力，加上患者存在長期臥床、氣管插管、機械通氣等多種高危因素，導致發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風險居高不下[15]。

因頸髓損傷患者本身存在頸椎損傷或者已施行頸椎手術，其頸椎活動度存在一定受限，因此，對該類患者施行傳統(tǒng)的氣管切開術時，手術視野暴露效果往往較差，會給手術操作帶來一定的難度，同時也會增加等待氣管切開術的時間。而經(jīng)皮氣管切開術需要暴露的手術視野較傳統(tǒng)氣管切開術小，這個優(yōu)勢正適用于頸椎活動度受限的頸髓損傷患者，在一定程度上縮短了頸髓損傷患者等待氣管切開術的時間。同時，為了提高經(jīng)皮氣管切開術的安全性，該術式均采用纖維支氣管鏡引導。在臨床工作中，纖維支氣管鏡以其直觀、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點已被廣泛應用于肺泡灌洗、輔助氣管插管、氣管切開術等治療，可保障臨床操作的安全性、高效性[16-18]。對于2組患者術后28 d病死率無統(tǒng)計學差異的情況，考慮與以下兩種原因有關：第一，脊髓的神經(jīng)細胞屬于不可再生細胞，損傷以后，即使及時手術減除壓迫，甚至使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，往往也難以完全修復，尤其是在術后28 d以內(nèi)；第二，此類患者往往具有住院治療周期長及醫(yī)療費用高等特點，給家庭及個人帶來沉重的負擔，進一步影響患者的治療意愿，使患者在短期內(nèi)容易做出終止治療的選擇，均一定程度影響了2組患者術后28 d病死率。本研究結(jié)果表明，早期組患者監(jiān)護病房滯留時間、機械通氣時間、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率、抗生素使用時間均明顯短/低于延遲組?；诖?，本研究認為，早期氣管切開術可以讓氣道方面的管理變得更為便捷，能及時有效清除氣道分泌物。對于初始經(jīng)口氣管插管的患者而言，早期轉(zhuǎn)換了留置氣管插管方式以后，可以從早期就開展更加有效的口腔護理，以規(guī)避因口腔不良環(huán)境帶來的感染風險。而對于初始經(jīng)鼻氣管插管的患者而言，轉(zhuǎn)換留置氣管插管的方式以后，有效降低了發(fā)生鼻竇炎等炎癥的風險。有研究已經(jīng)反復證實[19]，患者留置經(jīng)鼻/口氣管插管時間越長，醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率越高。因此，以上各種不良因素的減少，最終使得早期氣管切開術患者的醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率顯著降低。與此同時，早期進行氣管切開術后，患者的呼吸無效腔減少，即增加了進入肺泡的潮氣量，使得肺泡氣體更新率有所增加，降低呼吸阻力，改善患者的呼吸功能，最終縮短機械通氣時間。有研究證實，機械通氣時間的縮短，可以顯著降低機械通氣治療過程中廢用性萎縮的發(fā)生率[19-21]。對于已經(jīng)存在呼吸肌受損的頸髓損傷患者而言，可盡量避免呼吸機的長期依賴。早期氣管切開患者能夠早期脫離呼吸機，也可縮短監(jiān)護病房的滯留時間，早期轉(zhuǎn)入普通病房，甚至可以早期轉(zhuǎn)入康復醫(yī)學科，為后期進行高壓氧等康復治療贏得了寶貴時間。然而本研究觀察周期較短，不能完全反映出2組患者在中遠期病死率方面的差異。因此，早期的氣管切開術能否最終降低頸髓損傷患者的病死率，仍需通過更長的觀察周期及更多的病例加以研究證實。

綜上所述，頸髓損傷患者早期行氣管切開術可有效降低患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率，縮短抗生素使用時間、機械通氣時間、監(jiān)護病房滯留時間，進而使患者盡早進行臨床康復治療，安全性更高，具有良好的臨床效果。但是，本次研究涉及的早期氣管切開時間界限目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的定義及標準，可能傷后≤3 d或者更短的時間進行氣管切開會帶來更好的臨床效果，可作為下一步研究的方向之一。