張亮達(dá)，戴建強(qiáng)，陳 坤，蔡學(xué)究，夏 虹 (南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科重癥監(jiān)護(hù)病房，廣東 廣州 510010)

頸髓損傷是脊柱外科及神經(jīng)外科領(lǐng)域常見的危重癥疾病之一，致傷因素眾多，其中最為常見的是外力作用于頸椎，使其發(fā)生過屈或過伸活動(dòng)，導(dǎo)致頸椎管內(nèi)的脊髓出現(xiàn)不同程度的損傷，危險(xiǎn)性極高。一般臨床表現(xiàn)為不同程度的四肢肌力及感覺減退，嚴(yán)重者可危及呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)，甚至引起呼吸循環(huán)衰竭，該病治療周期長，預(yù)后不佳，病死率高[1-2]。目前頸髓損傷早期的主要救治原則是以預(yù)防呼吸系統(tǒng)等方面的并發(fā)癥及盡早行頸髓減壓手術(shù)為主。一旦患者出現(xiàn)撤離機(jī)械后通氣困難，或是氣道分泌物難以自主排出時(shí)，一般會(huì)選擇切開氣管，以便及時(shí)有效地清除滯留于氣道的分泌物，進(jìn)而開展機(jī)械通氣治療，為患者后期的康復(fù)治療帶來安全保障。近年來，隨著微創(chuàng)優(yōu)勢在臨床各領(lǐng)域的顯現(xiàn)，經(jīng)皮氣管切開術(shù)作為常用的操作技術(shù)之一，已在各類危重癥患者中全面開展，逐步取代了傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)[3-4]。經(jīng)皮氣管切開術(shù)用于治療頸髓損傷越來越普遍，但對于頸髓損傷患者行氣管切開術(shù)的時(shí)機(jī)選擇還未見相關(guān)指南做出明確推薦。基于此，本研究回顧性分析91例接受氣管切開術(shù)的頸髓損傷患者的臨床資料，旨在探討氣管切開術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對頸髓損傷患者預(yù)后的影響，以期為氣管切開治療頸髓損傷找到最佳時(shí)機(jī)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012年1月至2019年6月我院收治的91例行氣管切開術(shù)的頸髓損傷患者的臨床資料，根據(jù)傷后行氣管切開的時(shí)間，將患者分為早期組44例(≤5 d)和延遲組47例(>5 d)。2組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、APACHE Ⅱ評(píng)分、致傷因素、ASIA分級(jí)、頸髓損傷最高節(jié)段比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①從頸髓損傷到收治我院骨科監(jiān)護(hù)病房時(shí)間≤3 d；②住院期間出現(xiàn)的肺炎符合《醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]；③病歷資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前行氣管切開術(shù)；②合并嚴(yán)重的顱腦、胸腹腔臟器等損傷；③入院前合并肺炎、慢性阻塞性肺病、慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)急慢性疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均已簽署手術(shù)知情同意書。

表1 患者臨床資料比較

1.2 方法

早期組患者于頸髓損傷5 d內(nèi)行氣管切開術(shù)，延遲組患者于頸髓損傷5 d后行氣管切開術(shù)，2組患者其余處理方式均一致。術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，取仰臥位，根據(jù)頸椎及頸髓損傷的情況適當(dāng)墊高肩部，充分暴露頸前部，常規(guī)消毒鋪巾后局部浸潤麻醉，一般選取第2～3氣管軟骨環(huán)正中位置為穿刺點(diǎn)，穿刺針及置入導(dǎo)絲均在纖維支氣管鏡輔助下確定位置，明確導(dǎo)絲在位后拔除穿刺針，以導(dǎo)絲入皮點(diǎn)作為中心位置，向左右上下各切開0.5 cm，旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)將頸前部氣管擴(kuò)至適當(dāng)大小，此時(shí)再次利用纖維支氣管鏡確認(rèn)擴(kuò)張器位置，避免傷及氣管后壁，然后退出導(dǎo)絲，置入氣管切開套管，纖維支氣管鏡經(jīng)氣管切開套管進(jìn)入，確定位置正確后，及時(shí)吸盡氣道分泌物，最后將氣管切開套管予以固定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者監(jiān)護(hù)病房滯留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率、抗生素使用時(shí)間及術(shù)后28 d病死率等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

早期組患者監(jiān)護(hù)病房滯留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率、抗生素使用時(shí)間方面均短/低于延遲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組患者術(shù)后28 d病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者觀察指標(biāo)比較

3 討論

近年來，隨著社會(huì)的快速發(fā)展，交通事故、建筑意外、職業(yè)工傷等發(fā)生率越來越高，常導(dǎo)致頸椎損傷，嚴(yán)重者可波及椎管內(nèi)的脊髓，造成不可逆的脊髓損傷。國內(nèi)外研究顯示，頸髓損傷為極常見的脊髓損傷，占所有脊髓損傷的57.6%，年平均發(fā)病率可達(dá)17.6/1 000 000，且有逐年上升的趨勢，頸髓損傷致死率高達(dá)11.11%，死因多為呼吸衰竭及呼吸系統(tǒng)感染[6-8]。因此，頸髓損傷危險(xiǎn)性極高，會(huì)給社會(huì)、家庭及個(gè)人帶來極大的負(fù)擔(dān)。

氣管切開術(shù)作為一種傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式，目前仍然是臨床常見的實(shí)用技術(shù)之一，且近年來越來越多地被應(yīng)用于各類重癥患者的救治[9]。臨床上傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較大，且因手術(shù)時(shí)間長、需頭頸外科醫(yī)生參與及手術(shù)場地受限等因素，難以在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用，尤其是在未開設(shè)頭頸外科的基層醫(yī)院。經(jīng)皮氣管切開術(shù)、改良型經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)等一系列微創(chuàng)氣管切開術(shù)，因具有切口小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且無需頭頸外科的醫(yī)生參與，ICU醫(yī)生在床旁即可完成手術(shù)操作，安全快捷，在臨床上已逐漸取代了傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)[10-11]。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮氣管切開術(shù)中切口、出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，且其后期傷口瘢痕較小，更容易被患者接受[12-14]?；谝陨蟽?yōu)勢，經(jīng)皮氣管切開術(shù)近年來也被廣泛應(yīng)用于頸髓損傷患者的救治當(dāng)中。但是，對頸髓損傷患者施行氣管切開術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，目前國內(nèi)外并沒有相關(guān)指南做出明確推薦，這給臨床上規(guī)范治療頸髓損傷帶來一定的困擾。臨床醫(yī)師往往需要充分考慮患者的病情、治療意愿及技術(shù)條件等因素，決定是否施行及何時(shí)施行氣管切開術(shù)，另外，頸髓損傷會(huì)導(dǎo)致呼吸肌力量下降，從而降低氣道自主廓清能力，加上患者存在長期臥床、氣管插管、機(jī)械通氣等多種高危因素，導(dǎo)致發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)居高不下[15]。

因頸髓損傷患者本身存在頸椎損傷或者已施行頸椎手術(shù)，其頸椎活動(dòng)度存在一定受限，因此，對該類患者施行傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)時(shí)，手術(shù)視野暴露效果往往較差，會(huì)給手術(shù)操作帶來一定的難度，同時(shí)也會(huì)增加等待氣管切開術(shù)的時(shí)間。而經(jīng)皮氣管切開術(shù)需要暴露的手術(shù)視野較傳統(tǒng)氣管切開術(shù)小，這個(gè)優(yōu)勢正適用于頸椎活動(dòng)度受限的頸髓損傷患者，在一定程度上縮短了頸髓損傷患者等待氣管切開術(shù)的時(shí)間。同時(shí)，為了提高經(jīng)皮氣管切開術(shù)的安全性，該術(shù)式均采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)。在臨床工作中，纖維支氣管鏡以其直觀、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于肺泡灌洗、輔助氣管插管、氣管切開術(shù)等治療，可保障臨床操作的安全性、高效性[16-18]。對于2組患者術(shù)后28 d病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的情況，考慮與以下兩種原因有關(guān)：第一，脊髓的神經(jīng)細(xì)胞屬于不可再生細(xì)胞，損傷以后，即使及時(shí)手術(shù)減除壓迫，甚至使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，往往也難以完全修復(fù)，尤其是在術(shù)后28 d以內(nèi)；第二，此類患者往往具有住院治療周期長及醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)，給家庭及個(gè)人帶來沉重的負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步影響患者的治療意愿，使患者在短期內(nèi)容易做出終止治療的選擇，均一定程度影響了2組患者術(shù)后28 d病死率。本研究結(jié)果表明，早期組患者監(jiān)護(hù)病房滯留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率、抗生素使用時(shí)間均明顯短/低于延遲組?；诖耍狙芯空J(rèn)為，早期氣管切開術(shù)可以讓氣道方面的管理變得更為便捷，能及時(shí)有效清除氣道分泌物。對于初始經(jīng)口氣管插管的患者而言，早期轉(zhuǎn)換了留置氣管插管方式以后，可以從早期就開展更加有效的口腔護(hù)理，以規(guī)避因口腔不良環(huán)境帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)。而對于初始經(jīng)鼻氣管插管的患者而言，轉(zhuǎn)換留置氣管插管的方式以后，有效降低了發(fā)生鼻竇炎等炎癥的風(fēng)險(xiǎn)。有研究已經(jīng)反復(fù)證實(shí)[19]，患者留置經(jīng)鼻/口氣管插管時(shí)間越長，醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率越高。因此，以上各種不良因素的減少，最終使得早期氣管切開術(shù)患者的醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率顯著降低。與此同時(shí)，早期進(jìn)行氣管切開術(shù)后，患者的呼吸無效腔減少，即增加了進(jìn)入肺泡的潮氣量，使得肺泡氣體更新率有所增加，降低呼吸阻力，改善患者的呼吸功能，最終縮短機(jī)械通氣時(shí)間。有研究證實(shí)，機(jī)械通氣時(shí)間的縮短，可以顯著降低機(jī)械通氣治療過程中廢用性萎縮的發(fā)生率[19-21]。對于已經(jīng)存在呼吸肌受損的頸髓損傷患者而言，可盡量避免呼吸機(jī)的長期依賴。早期氣管切開患者能夠早期脫離呼吸機(jī)，也可縮短監(jiān)護(hù)病房的滯留時(shí)間，早期轉(zhuǎn)入普通病房，甚至可以早期轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科，為后期進(jìn)行高壓氧等康復(fù)治療贏得了寶貴時(shí)間。然而本研究觀察周期較短，不能完全反映出2組患者在中遠(yuǎn)期病死率方面的差異。因此，早期的氣管切開術(shù)能否最終降低頸髓損傷患者的病死率，仍需通過更長的觀察周期及更多的病例加以研究證實(shí)。

綜上所述，頸髓損傷患者早期行氣管切開術(shù)可有效降低患者醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率，縮短抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、監(jiān)護(hù)病房滯留時(shí)間，進(jìn)而使患者盡早進(jìn)行臨床康復(fù)治療，安全性更高，具有良好的臨床效果。但是，本次研究涉及的早期氣管切開時(shí)間界限目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的定義及標(biāo)準(zhǔn)，可能傷后≤3 d或者更短的時(shí)間進(jìn)行氣管切開會(huì)帶來更好的臨床效果，可作為下一步研究的方向之一。