許旭峰，劉良東，黃麗娟，姚長蕙，杜 華 (.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院中醫(yī)痔瘺科，安徽 巢湖 38000；.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)940醫(yī)院皮膚科，甘肅 蘭州 730050)

環(huán)狀混合痔是內(nèi)外痔上下交通，痔核與痔核間相互聯(lián)系，環(huán)繞肛周呈環(huán)狀[1]。外剝內(nèi)扎術(shù)是環(huán)狀混合痔經(jīng)典的手術(shù)方式之一，但其術(shù)后水腫、疼痛、創(chuàng)面愈合延遲等并發(fā)癥仍較為常見[2-3]。環(huán)狀混合痔痔核數(shù)目多，單純予以外剝內(nèi)扎術(shù)會(huì)在結(jié)扎點(diǎn)之間形成縮窄環(huán)，影響肛門排便，甚至導(dǎo)致狹窄、肛裂等少見并發(fā)癥[4]。在盡可能切除痔核的基礎(chǔ)上減少手術(shù)損傷，特別是保護(hù)齒線以下肛管皮膚，是減少并發(fā)癥的途徑之一[5]。近年來，外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合痔結(jié)扎術(shù)在環(huán)狀混合痔的臨床手術(shù)治療中逐漸得到應(yīng)用，相比于單獨(dú)外剝內(nèi)扎術(shù)，聯(lián)合術(shù)式可以在一定程度上減輕患者疼痛。因此，本研究在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合環(huán)狀混合痔的病理解剖特點(diǎn)，采用外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合痔結(jié)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院2017年1月至2019年4月收治的環(huán)狀混合痔患者60例進(jìn)行前瞻性研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。所有患者均經(jīng)2名經(jīng)驗(yàn)豐富的主治中醫(yī)師診斷為環(huán)狀混合痔，標(biāo)準(zhǔn)參考2006年《痔臨床診治指南》[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為環(huán)狀混合痔，臨床癥狀分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)，需手術(shù)治療；②就診時(shí)痔核脫出；③患者心電圖、血鉀、血凝全套、血常規(guī)檢查結(jié)果符合手術(shù)及麻醉要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病或其他嚴(yán)重疾病；②合并其他肛門疾病；③有潰瘍性結(jié)腸炎、炎癥性腸病、糖尿病、慢性腹瀉病史等影響創(chuàng)面愈合的情況；④有精神病史及其他不能配合治療的情況；⑤孕期、哺乳期及經(jīng)期女性；⑥既往有其他肛門直腸手術(shù)史。2組患者性別、年齡、病程情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知曉手術(shù)方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

表1 患者基礎(chǔ)資料比較(n=30)

1.2 方法

2組患者均采用腰椎麻醉。觀察組采用外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合痔結(jié)扎術(shù)，患者麻醉成功后，取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，擴(kuò)肛至3～4指，查看痔核大小、分布和脫出情況，確定需采取外剝內(nèi)扎術(shù)的痔核和采取痔結(jié)扎術(shù)的痔核，其中較大的痔核(內(nèi)痔部分可脫出)采取外剝內(nèi)扎術(shù)，較小的痔核(內(nèi)痔部分無脫出)采取痔結(jié)扎術(shù)。外剝內(nèi)扎術(shù)用組織剪V型分離痔核與周圍組織，適當(dāng)延長外切口，鈍性分離痔核與周圍組織，分離至齒線上0.3 cm處，電凝止血?jiǎng)?chuàng)面，8字法結(jié)扎痔核，切除外痔及部分內(nèi)痔。待切除完較大痔核后，再次對(duì)肛門進(jìn)行消毒，于齒線上0.3 cm處結(jié)扎小痔核，結(jié)扎時(shí)采用血管鉗充分提起痔核內(nèi)痔部分，另取血管鉗固定痔核，7號(hào)慕絲線結(jié)扎內(nèi)痔痔核，結(jié)扎時(shí)盡可能牽拉上提外痔部分使肛緣平整(圖1)。對(duì)照組患者采取外剝內(nèi)扎術(shù)，大痔核和小痔核均進(jìn)行外剝內(nèi)扎術(shù)，方法同觀察組，2個(gè)痔核間保留正常黏膜皮橋5 mm以上。所有患者術(shù)后指診查看肛門、直腸情況，創(chuàng)面覆蓋凡士林油紗布，再用紗布塔形加壓包扎。

a:術(shù)前左側(cè)臥位7、9、11點(diǎn)位混合痔伴內(nèi)痔脫出，1～3點(diǎn)位靜脈曲張，3點(diǎn)位痔核較小;b:采取外剝內(nèi)扎術(shù)處理7、9、11點(diǎn)位痔核，采用痔結(jié)扎術(shù)處理3點(diǎn)位痔核，術(shù)后肛緣平整

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予以改善微循環(huán)、坐浴、換藥等治療。于術(shù)后第2天開始每日早晨換藥，術(shù)后3～7 d出院。出院后門診換藥，直至創(chuàng)面愈合，換藥及復(fù)查時(shí)觀察創(chuàng)面并行水腫及疼痛評(píng)分。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2組患者手術(shù)有效率、術(shù)后水腫率和疼痛評(píng)分情況。手術(shù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，于術(shù)后第30天判定有效率：無效，體征和癥狀無變化；有效，痔核較術(shù)前縮小，癥狀改善；治愈，痔核切除干凈，癥狀消失。有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。術(shù)后水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，肛門周圍組織無水腫；1分，輕度水腫，水腫面積不超過肛周1/4或水腫高度不超過0.5 cm；2分，中度水腫，水腫面積為肛周1/4～1/2或水腫高度為0.5～1 cm；3分，重度水腫，水腫面積超過肛周1/2或水腫高度超過1 cm[8]。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)患者水腫評(píng)分取最大值。根據(jù)水腫評(píng)分計(jì)算2組患者水腫率，水腫率=(輕度水腫例數(shù)+中度水腫例數(shù)+重度水腫例數(shù))/總例數(shù)×100%。分別于術(shù)后第1天、第3天、第7天、第10天采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score,VAS)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)分為0～10分，0分表示無痛，10分表示疼痛劇烈，評(píng)分越高表示疼痛越重[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)療效比較

觀察組和對(duì)照組患者手術(shù)有效率均為100%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者手術(shù)療效比較[n=30,例(%)]

2.2 患者術(shù)后水腫評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后水腫率為20.00%，低于對(duì)照組的43.33%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.106，P=0.044)，見表3。

表3 患者術(shù)后水腫評(píng)分比較[n=30,例(%)]

2.3 患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較

對(duì)照組和觀察組患者術(shù)后第10天疼痛評(píng)分均低于本組術(shù)后第1天、第3天和第7天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表4。

表4 患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較分)

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，痔在我國人群的發(fā)病率約為46.3%，受不同種族、飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣等因素影響，其發(fā)病率有一定差異[10-11]。其中，環(huán)狀混合痔是肛腸科難治性疾病之一[12]。經(jīng)典的外剝內(nèi)扎術(shù)治愈率較高，但術(shù)后水腫、疼痛等并發(fā)癥較為明顯[13]。有研究報(bào)道，環(huán)狀混合痔術(shù)后水腫發(fā)生率高達(dá)40%，其發(fā)生和手術(shù)方式密切相關(guān)，不同手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生率也存在明顯差異[14]。因此，如何選擇、改良環(huán)狀混合痔的手術(shù)方式，是每一位肛腸科醫(yī)生面臨的難題之一。

環(huán)狀混合痔因痔核數(shù)目較多，痔核大小位置復(fù)雜，采用單純的外剝內(nèi)扎術(shù)會(huì)導(dǎo)致明顯的并發(fā)癥。因此，很多專家嘗試改良該手術(shù)方式，以降低其并發(fā)癥發(fā)生率。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)通過環(huán)周切除痔核上方黏膜，縫合上下切面，上提痔核，術(shù)后痛苦小，且保留了肛墊及肛門黏膜，但是治療費(fèi)用相對(duì)較高[15]。張新紅[16]發(fā)現(xiàn)吻合器痔環(huán)切術(shù)后水腫率更低，但患者墜脹感等并發(fā)癥更明顯。余成棟等[17]通過改變切口大小來降低并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，V型切口長且窄的創(chuàng)面疼痛評(píng)分更低，創(chuàng)面水腫發(fā)生相對(duì)輕微。白云沖等[18]采用外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)，通過解除結(jié)扎牽拉引起的括約肌痙攣，從而減少術(shù)后水腫和疼痛，但手術(shù)創(chuàng)面愈合時(shí)間延長。外剝內(nèi)扎聯(lián)合弧形皮內(nèi)連續(xù)縫合術(shù)也是外剝內(nèi)扎術(shù)改良術(shù)式的一種，該術(shù)式是對(duì)主痔核進(jìn)行外剝內(nèi)扎，而對(duì)小痔核進(jìn)行弧形切開，剝離痔核后再連續(xù)縫合皮膚，該術(shù)式盡可能保留了肛管皮膚，但明顯增加了手術(shù)難度[19]。部分內(nèi)括約肌松解聯(lián)合飛機(jī)式減張切口治療環(huán)狀混合痔也在眾多改良術(shù)式中具有代表性，通過手術(shù)時(shí)在后側(cè)正中作1個(gè)減張切口，選擇性松解部分內(nèi)括約肌，并在兩側(cè)各作1個(gè)1 cm的切口，即飛機(jī)式減張切口，該術(shù)式通過松解括約肌和切口減張引流降低術(shù)后水腫、疼痛發(fā)生率[20]。因此，選擇術(shù)式時(shí)盡可能避免括約肌痙攣、減小創(chuàng)面、保證引流通暢是減少術(shù)后并發(fā)癥的可靠途徑。

本研究治療了60例環(huán)狀混合痔患者，手術(shù)有效率為100%，其中觀察組術(shù)后水腫率明顯低于對(duì)照組；觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，這表明外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合痔結(jié)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔術(shù)后水腫、疼痛等常見并發(fā)癥更輕微。這主要是因?yàn)橥鈩儍?nèi)扎術(shù)聯(lián)合痔結(jié)扎術(shù)在術(shù)中處理了部分小的痔核，從而減少了手術(shù)創(chuàng)面和對(duì)齒線及以下肛管皮膚和神經(jīng)的損傷，并發(fā)癥相對(duì)輕微。此外，外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合痔結(jié)扎術(shù)操作也相對(duì)簡單，費(fèi)用低廉，臨床推廣度較高。