趙犁天，馮德超，楊玉帛，白云金，韓 平，魏武然 (.宜賓市珙縣人民醫(yī)院外三科,四川 宜賓 644500;.四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科/四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科研究所，四川 成都 6004)

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除(transurethral resection of bladder tumors,TURBT)是目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療表淺性膀胱腫瘤或非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的首選方案。當(dāng)膀胱腫瘤位于側(cè)壁或下壁時(shí)，TURBT術(shù)中電切腫瘤所產(chǎn)生的感應(yīng)電流刺激靠近膀胱側(cè)壁的閉孔神經(jīng)而誘發(fā)其支配的大腿內(nèi)收肌群痙攣，稱(chēng)為閉孔神經(jīng)反射[1]。閉孔神經(jīng)反射的出現(xiàn)常常引起大腿突然猛烈地內(nèi)屈內(nèi)收，影響手術(shù)的正常進(jìn)行，甚至?xí)?dǎo)致膀胱穿孔、大出血、膀胱鄰近臟器損傷和腫瘤的膀胱外擴(kuò)散[1-6]。對(duì)于合并心、腦、肺等基礎(chǔ)疾病而無(wú)法采用全身靜脈麻醉的患者來(lái)說(shuō)，椎管內(nèi)麻醉是一種有效的替代方案。但椎管內(nèi)麻醉無(wú)法有效防止TURBT術(shù)中出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，常常導(dǎo)致腫瘤切除不完整，引起膀胱穿孔等并發(fā)癥[1-6]。因此，有研究采用閉孔神經(jīng)阻滯(obturator nerve block，ONB)技術(shù)[7]防止TURBT術(shù)中閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，并取得了良好的療效[4,6,8-9]。

傳統(tǒng)閉孔神經(jīng)的定位多為盲探操作，由于閉孔神經(jīng)存在較高的解剖變異率，常常導(dǎo)致阻滯失敗，并且反復(fù)穿刺容易損傷神經(jīng)及神經(jīng)周?chē)躘10]。隨著現(xiàn)代神經(jīng)刺激儀的引入，臨床對(duì)閉孔神經(jīng)的選擇性阻斷變得更加精準(zhǔn)[11-12]。此外，超聲成像技術(shù)的應(yīng)用使得ONB操作變得可視化，提高了阻滯成功率，并且避免了誤傷周?chē)慕M織血管[13-14]。有研究認(rèn)為ONB僅僅在超聲引導(dǎo)下就可以達(dá)到很好的阻滯效果，而不需要神經(jīng)刺激儀的輔助[15-16]。目前，關(guān)于超聲引導(dǎo)下應(yīng)用神經(jīng)刺激儀是否能提高TURBT術(shù)中ONB的成功率仍存在爭(zhēng)議。鑒于此，本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法，系統(tǒng)全面地檢索國(guó)內(nèi)外已經(jīng)公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于兩者聯(lián)合應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照研究，并進(jìn)行Meta分析，以期為臨床實(shí)踐和指南制定提供參考。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析聲明的首選報(bào)告項(xiàng)目(PRISMA)指南[17]，系統(tǒng)性檢索PubMed、the Cochrane Library、Embase、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)手工檢索納入研究和相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)列表，以保證檢索全面，檢索時(shí)限為建庫(kù)之初至2020年5月。中文檢索詞包括“閉孔神經(jīng)阻滯”和“經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)”。英文檢索詞為“Urinary Bladder Neoplasms”和“obturator nerve block”。在PubMed中的具體檢索策略如下：“(((((((((((((((((((Urinary Bladder Neoplasms[Title/Abstract]) OR Neoplasm,Urinary Bladder[Title/Abstract]) OR Urinary Bladder Neoplasm[Title/Abstract]) OR Neoplasms,Bladder[Title/Abstract]) OR Bladder Neoplasms[Title/Abstract]) OR Bladder Neoplasm[Title/Abstract]) OR Neoplasm,Bladder[Title/Abstract]) OR Bladder Tumors[Title/Abstract]) OR Bladder Tumor[Title/Abstract]) OR Tumor,Bladder[Title/Abstract]) OR Tumors,Bladder[Title/Abstract]) OR Urinary Bladder Cancer[Title/Abstract]) OR Cancer,Urinary Bladder[Title/Abstract]) OR Malignant Tumor of Urinary Bladder[Title/Abstract]) OR Cancer of the Bladder[Title/Abstract]) OR Bladder Cancer[Title/Abstract]) OR Bladder Cancers[Title/Abstract]) OR Cancer,Bladder[Title/Abstract]) OR Cancer of Bladder[Title/Abstract]) AND (obturator nerve block[Title/Abstract])”。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用TURBT治療的膀胱腫瘤患者，腫瘤位于側(cè)壁，腫瘤部位多發(fā)且含有側(cè)壁或者腫瘤位于閉孔神經(jīng)相應(yīng)的支配區(qū)域；②術(shù)前經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描、B超或膀胱鏡檢查診斷；③國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的超聲引導(dǎo)下TURBT術(shù)中行ONB時(shí)有無(wú)神經(jīng)刺激儀輔助的對(duì)照研究；④試驗(yàn)組和對(duì)照組均采用椎管內(nèi)麻醉，包括硬膜外麻醉、腰麻和硬—腰聯(lián)合麻醉；⑤至少報(bào)道了阻滯成功率的結(jié)果；⑥采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述和Meta分析；②會(huì)議文獻(xiàn)；③非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；⑤靜脈麻醉；⑥采用經(jīng)膀胱入路行ONB；⑦數(shù)據(jù)不可用。若文章的研究人群重疊或存在重復(fù)發(fā)表的情況，則采用最近發(fā)表或者與本文信息相關(guān)度最高的文獻(xiàn)。

1.2 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)估

2名研究人員根據(jù)標(biāo)題、摘要及最終的全文獨(dú)立篩選搜索結(jié)果，分歧通過(guò)討論或第三方解決。根據(jù)事先制定的統(tǒng)一表格提取數(shù)據(jù)，包括第一作者的姓名、發(fā)表年份、國(guó)家、研究時(shí)間、樣本量、麻醉方法、麻醉藥物、入路、匹配的人口學(xué)基本特征和觀察指標(biāo)。

2名研究人員根據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估表獨(dú)立評(píng)估納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量，主要評(píng)估以下方面：隨機(jī)序列生成(選擇偏倚)；分配隱藏(選擇偏倚)；參與者和研究人員盲法(執(zhí)行偏倚)；結(jié)果評(píng)估盲法(檢測(cè)偏倚)；結(jié)果數(shù)據(jù)不完整(隨訪偏倚)；選擇性報(bào)道(報(bào)道偏倚)；其他偏倚(如資金來(lái)源等)。此外，2名研究人員使用牛津循證醫(yī)學(xué)中心的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所納入文獻(xiàn)的證據(jù)水平進(jìn)行了獨(dú)立評(píng)估[18]，根據(jù)研究設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)質(zhì)量，將研究證據(jù)按最強(qiáng)(1級(jí))到最弱(5級(jí))5個(gè)等級(jí)進(jìn)行分級(jí)。納入研究的風(fēng)險(xiǎn)偏倚情況見(jiàn)圖1、2。

圖1 納入研究各種偏倚所占比例

圖2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用Stata 14.2進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，同時(shí)采用Revman 5.3進(jìn)行納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)。根據(jù)Egger和Begg檢驗(yàn)來(lái)評(píng)估發(fā)表偏倚，若P<0.1，則認(rèn)為存在明顯的發(fā)表偏倚。通過(guò)單因素分析敏感性，進(jìn)而評(píng)估合并效應(yīng)量的穩(wěn)健性，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二分類(lèi)變量資料和連續(xù)型變量資料的描述分別采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk，RR)和加權(quán)均數(shù)差(weightedmeandifference，WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardmeandifference，SMD)以及相應(yīng)的95%置信區(qū)間(confidenceinterval，CI)。研究間的異質(zhì)性根據(jù)Q和I2檢驗(yàn)來(lái)進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)P>0.1或I2≤50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選過(guò)程及結(jié)果

通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)及手工檢索相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)列表，共檢索到251篇文獻(xiàn)。經(jīng)過(guò)查重和閱讀標(biāo)題、摘要、全文，最終納入5篇隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析[15,19-22]，每篇研究分為超聲引導(dǎo)組(超聲組)和神經(jīng)刺激儀聯(lián)合超聲引導(dǎo)組(聯(lián)合組)，共287例患者，分別來(lái)自中國(guó)、意大利、韓國(guó)和印度，研究時(shí)間為2009～2016年，麻醉方法均采用腰麻，ONB入路均為腹股溝入路。文獻(xiàn)篩選過(guò)程及納入文獻(xiàn)的主要特征見(jiàn)圖3、表1。

圖3 文獻(xiàn)篩選過(guò)程

表1 納入文獻(xiàn)的主要特征

2.2 Meta分析結(jié)果

聯(lián)合組和超聲組ONB的成功率分別為93.8%(136/145)和80.3%(114/142)。聯(lián)合組ONB的阻滯成功率是超聲組的1.17倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR:1.17,95%CI:1.07～1.27)，并且研究間無(wú)明顯異質(zhì)性(I2=0.0%,P=0.951)。然而，2組一次穿刺成功率(RR:1.12,95%CI:0.99～1.26)、穿刺次數(shù)(WMD:0.18,95%CI:-0.07～0.43)、操作時(shí)間(SMD:1.25,95%CI:-1.32～3.81)、起效時(shí)間(WMD:-2.78,95%CI:-5.62～0.05)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),研究間存在明顯的異質(zhì)性，這可能與操作者的經(jīng)驗(yàn)等因素有關(guān)。納入的5項(xiàng)研究中，僅肖俊等[20]報(bào)道了超聲組發(fā)生2例(5.56%)血管損傷，朱紅花等[17]報(bào)道了超聲組發(fā)生1例(5.00%)膀胱穿孔，見(jiàn)圖4。

2.3 發(fā)表偏倚和敏感性分析

本研究的主要觀察指標(biāo)為ONB的成功率，行Egger檢驗(yàn)和Begg檢驗(yàn)的P值分別為0.551和 0.806，表明無(wú)明顯發(fā)表偏倚。敏感性分析的結(jié)果表明合并效應(yīng)量的結(jié)果穩(wěn)健(圖4)。

a:阻滯成功率;b:起效時(shí)間;c:一次穿刺成功率;d:穿刺次數(shù);e:操作時(shí)間;f:阻滯成功率的敏感性分析

3 討論

TURBT是目前治療膀胱側(cè)壁腫瘤的主要方式，但是術(shù)中閉孔神經(jīng)直接的電流刺激會(huì)觸發(fā)大腿內(nèi)收肌群的不自主痙攣，從而導(dǎo)致膀胱穿孔、腫瘤切除不徹底、腫瘤的膀胱外種植和復(fù)發(fā)、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命[1-6]。目前預(yù)防TURBT中發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的方法主要包括全身靜脈麻醉+肌肉松弛劑、降低電流量和控制電切時(shí)間、ONB[19,23-24]。但絕大多數(shù)膀胱腫瘤患者為老年人，且常合并各種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致其靜脈麻醉的風(fēng)險(xiǎn)增大[22]，即使使用肌肉松弛劑進(jìn)行全身麻醉也不能消除內(nèi)收肌痙攣的風(fēng)險(xiǎn)[25]。椎管內(nèi)麻醉下輔以O(shè)NB為T(mén)URBT提供了另外一種麻醉方法，但是當(dāng)ONB不完全甚至失敗時(shí)也會(huì)引起內(nèi)收肌痙攣[25]。傳統(tǒng)依據(jù)體表標(biāo)志定位的ONB成功率較低，且容易損傷閉孔神經(jīng)及周?chē)埽瑥亩鴮?dǎo)致阻滯失敗，特別是對(duì)于肥胖的患者或解剖定位不明顯的患者[10]。神經(jīng)刺激儀通過(guò)刺激電流誘發(fā)相應(yīng)的肌肉收縮，可及時(shí)給予操作者反饋，提高神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確度，從而極大地提高阻滯成功率[11-12]。但是神經(jīng)刺激儀輔助ONB仍然屬于盲探操作，操作過(guò)程中仍然存在損傷神經(jīng)及周?chē)艿目赡?。超聲成像技術(shù)由于可直接顯示神經(jīng)及其周?chē)Y(jié)構(gòu)、解剖變異、穿刺針位置和麻醉藥物擴(kuò)散情況而受到麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生的偏愛(ài)[13-14,19]。然而，超聲引導(dǎo)下ONB無(wú)法及時(shí)反饋?zhàn)铚Ч?，因此有研究提出將兩者?lián)合起來(lái)輔助ONB，并取得了良好的療效[15,19-22]。此外，最近也有報(bào)道稱(chēng)ONB可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，而無(wú)需同時(shí)使用具有類(lèi)似療效的神經(jīng)刺激儀[15-16]。因此，本研究遵循循證醫(yī)學(xué)的方法，分析超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀是否能提高椎管內(nèi)麻醉下TURBT中ONB的成功率。

一般來(lái)說(shuō)，閉孔神經(jīng)沿小骨盆側(cè)壁至閉孔管穿出骨盆，隨后分為前、后支：前支在長(zhǎng)、短收肌間；后支行于短收肌和大收肌間[21]。因此，在腹股溝水平，臨床醫(yī)師常常通過(guò)阻滯閉孔神經(jīng)的前、后支來(lái)完成ONB。應(yīng)用超聲引導(dǎo)在腹股溝區(qū)域進(jìn)行閉孔神經(jīng)定位時(shí)，由于閉孔神經(jīng)在超聲下顯像較難，因此對(duì)超聲設(shè)備及操作者的技術(shù)要求較高。肥胖、組織水腫、皮下氣腫或者閉孔神經(jīng)存在解剖變異等常常會(huì)導(dǎo)致ONB不完全或者ONB失敗[19-20]。神經(jīng)刺激儀的引入可以在針尖靠近閉孔神經(jīng)時(shí)通過(guò)小電流刺激引起肌肉收縮，避免引起神經(jīng)損傷，同時(shí)也可以發(fā)現(xiàn)超聲未能顯示的閉孔神經(jīng)變異區(qū)域，提高ONB的成功率。本研究也證實(shí)超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀的阻滯成功率明顯高于單純超聲引導(dǎo)，并且兩者的操作時(shí)間、穿刺次數(shù)和一次穿刺成功率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。值得注意的是，由于知悉膀胱穿孔的嚴(yán)重性，我們甚至?xí)?duì)輕微的肌肉收縮感到緊張，但在臨床實(shí)踐中，術(shù)者需要意識(shí)到即使完全的ONB也不能保證徹底的內(nèi)收肌運(yùn)動(dòng)阻滯，因?yàn)楣缮窠?jīng)叢和骶神經(jīng)叢的神經(jīng)支配也有助于增加內(nèi)收肌運(yùn)動(dòng)的力量[16]。

本研究亦存在以下不足：①樣本量不足，導(dǎo)致結(jié)論不夠穩(wěn)?。虎谟捎谘芯繑?shù)據(jù)的局限性，無(wú)法進(jìn)一步評(píng)估麻醉藥物類(lèi)型及最佳劑量、電流強(qiáng)度、膀胱充盈程度和電切器材等對(duì)ONB的影響，這些因素值得未來(lái)進(jìn)一步探索。本研究表明超聲引導(dǎo)聯(lián)合神經(jīng)刺激儀可明顯提高ONB的阻滯成功率。未來(lái)仍然需要設(shè)計(jì)良好的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證本課題組的結(jié)論。