呼虹宇，趙君爽，李龍，景治濤

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽(yáng) 110001）

腦室內(nèi)腦膜瘤占顱內(nèi)腦膜瘤的0.5%～5%，其中側(cè)腦室占80%，第三腦室占15%，第四腦室占5%［1］。側(cè)腦室腦膜瘤中大部分腫瘤出現(xiàn)在側(cè)腦室三角區(qū)，位于大腦深部，臨近重要的皮質(zhì)功能區(qū) （頂葉皮層中樞、顳葉的視神經(jīng)輻射、優(yōu)勢(shì)半球的感覺(jué)語(yǔ)言中樞等）。位于側(cè)腦室腫瘤大多生長(zhǎng)緩慢，出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)腫瘤體積已較大，腫瘤全部切除的同時(shí)保護(hù)重要神經(jīng)功能和相關(guān)的動(dòng)靜脈至關(guān)重要［2］。側(cè)腦室腫瘤需要根據(jù)腫瘤周圍結(jié)構(gòu)解剖特點(diǎn) （視輻射、優(yōu)勢(shì)半球語(yǔ)言功能區(qū)、基底節(jié)、脈絡(luò)叢動(dòng)脈和腦深靜脈等）、腫瘤位置、體積大小和生長(zhǎng)方向選擇正確的手術(shù)入路 （經(jīng)顳入路、頂枕入路、胼胝體后方入路）。研究［3］顯示，神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中超聲結(jié)合對(duì)于腫瘤暴露和供血?jiǎng)用}早期識(shí)別有很大幫助。本研究對(duì)我科2014年6月至2019年6月手術(shù)治療的65例側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤患者臨床資料進(jìn)行分析，探討顯微鏡下切除側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤的臨床效果、手術(shù)入路選擇及手術(shù)操作技巧。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年6月至2019年6月于我科行手術(shù)治療的側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤患者65例。其中，男36例，女29例，年齡14～71歲，平均年齡 （41.13±6.48） 歲。病程數(shù)天至數(shù)月。術(shù)前顱內(nèi)高壓癥狀53例，視力、視野障礙9例，運(yùn)動(dòng)障礙6例。術(shù)后視力、視野障礙7例，癲癇4例，運(yùn)動(dòng)障礙2例，失語(yǔ)2例。顱腦CT平掃及顱腦增強(qiáng)磁共振檢查結(jié)果顯示，病變位于左側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)39例，位于右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)26例。腫瘤直徑范圍2.6～7.2 cm，平均直徑3.7 cm。其中侵犯胼胝體1例，偏向腦室體部3例，堵塞室間孔并合并腦積水3例，偏向枕角生長(zhǎng)17例，偏向顳角生長(zhǎng)19例，局限于三角區(qū)22例。

1.2 顯微手術(shù)

患者均在全身麻醉下實(shí)施手術(shù)，主刀醫(yī)師均為有15年臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師。采用術(shù)中導(dǎo)航39例，未采用術(shù)中導(dǎo)航26例。46例患者采用俯臥位，19例采用側(cè)俯臥位。腫瘤切除選擇經(jīng)胼胝體后部入路7例，顳中、顳下入路19例，頂枕皮質(zhì)入路39例，見(jiàn)圖1～3。

圖1 顳葉入路切除腫瘤

圖2 頂枕入路術(shù)中導(dǎo)航下切除腫瘤

圖3 頂枕入路切除腫瘤

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不同年齡、腫瘤直徑、病理分型的術(shù)后GOS評(píng)分比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，年齡≥42歲、腫瘤直徑≥3.7 cm，病理分型為惡性的患者容易術(shù)后恢復(fù)不良。見(jiàn)表1。

表1 患者年齡、腫瘤直徑、病理分型與預(yù)后的關(guān)系［n （%）］

2.1 術(shù)后病理結(jié)果

腦膜瘤37例 （WHOⅠ級(jí)31例、WHOⅡ級(jí)5例、WHOⅢ級(jí)1例）、膠質(zhì)瘤17例 （WHOⅡ級(jí)6例、WHOⅢ級(jí)9例、WHOⅣ級(jí)2例），海綿狀血管瘤4例，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤4例，轉(zhuǎn)移癌3例。

2.2 腫瘤切除情況

37例腦膜瘤患者均達(dá)到 SimpsonⅠ級(jí)切除；17例膠質(zhì)瘤中16例全部切除，1例部分切除；8例海綿狀血管瘤及脈絡(luò)叢乳頭狀瘤全部切除；3例轉(zhuǎn)移癌中2例部分切除，1例轉(zhuǎn)移癌活檢。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后同向偏盲 7例 （術(shù)后均通過(guò)眼科治療，其中3例偏盲癥狀好轉(zhuǎn)，4例未見(jiàn)好轉(zhuǎn)），癲癇4例 （口服抗癲癇藥物后均未復(fù)發(fā)），失語(yǔ)2例 （2例均有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥，通過(guò)康復(fù)科語(yǔ)言練習(xí)逐漸好轉(zhuǎn)），對(duì)側(cè)肢體偏癱2例 （2例進(jìn)入康復(fù)科肢體鍛煉后好轉(zhuǎn)）。4例術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，其中3例行腰大池腦脊液引流，1例腦室外引流管注入萬(wàn)古霉素，感染均得到控制，預(yù)后良好。1例拔出腦室外引流管后出現(xiàn)腦積水，進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。腦膜瘤1 例術(shù)后1 d出現(xiàn)術(shù)區(qū)大面積異位血腫，急診清除血腫并去除骨瓣，術(shù)后患者呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡。

2.4 術(shù)后放化療及隨訪

患者術(shù)后均定期復(fù)查顱腦增強(qiáng)磁共振，腦膜瘤（WHOⅡ級(jí)和WHOⅢ級(jí)） 6例，膠質(zhì)瘤17例、轉(zhuǎn)移癌3例術(shù)后均放化療。平均隨訪15個(gè)月，腦膜瘤 （WHOⅠ級(jí)） 29例，腦膜瘤 （WHOⅡ級(jí)） 4例，海綿狀血管瘤4例，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤3例，膠質(zhì)瘤 （WHOⅡ級(jí)） 6例患者影像學(xué)上未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)。3例 （腦膜瘤WHOⅠ級(jí)2例，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤1例） 失訪。膠質(zhì)瘤11例 （WHOⅡ級(jí)9例，WHOⅢ級(jí)2例），轉(zhuǎn)移癌3例，腦膜瘤 （WHOⅡ級(jí)） 2例復(fù)發(fā)。

3 討論

側(cè)腦室三角區(qū)位置深且緊鄰重要神經(jīng)及血管結(jié)構(gòu)，側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤切除手術(shù)對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是巨大挑戰(zhàn)。術(shù)前、術(shù)中在神經(jīng)導(dǎo)航幫助下可以了解三角區(qū)病變體積大小、生長(zhǎng)方向、不同主體位置、與周圍腦組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，是否位于優(yōu)勢(shì)半球，從而選擇最佳手術(shù)入路。然后通過(guò)良好的顯微手術(shù)操作技巧，爭(zhēng)取全部切除腫瘤的同時(shí)最大程度保護(hù)神經(jīng)功能。

3.1 手術(shù)入路選擇

3.1.1 經(jīng)顳入路：經(jīng)顳入路包括顳中回、顳下回入路，適用于病變位于側(cè)腦室三角區(qū)生長(zhǎng)偏下且顳角擴(kuò)大的病變。（1） 顳中回入路，選取顳中回的中后1/3處，腦溝約3～4 cm的造瘺口，進(jìn)入三角區(qū)，進(jìn)行腫瘤切除。優(yōu)點(diǎn)是操作者可以獲得充分的操作空間，早期就可以處理脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，阻斷腫瘤供血。缺點(diǎn)是損傷視輻射、語(yǔ)言功能區(qū)，可能造成偏盲、失語(yǔ)等并發(fā)癥［4］。該入路顯露內(nèi)側(cè)靜脈及脈絡(luò)膜后動(dòng)脈較晚，處理血管較為困難。（2） 顳下回入路，從顱中窩的底部抬起顳下回，進(jìn)入側(cè)腦室三角區(qū)切除腫瘤。優(yōu)點(diǎn)是可以減少對(duì)視輻射及優(yōu)勢(shì)半球語(yǔ)言功能區(qū)域的損傷。缺點(diǎn)是對(duì)顳葉牽拉較多，容易造成Labbe靜脈損傷，影響腦血液回流，腦水腫加重［5］。本研究19例患者采取顳葉入路，其中選取顳中回入路17例，顳下回入路2例。

3.1.2 頂枕入路：適用于腫瘤向枕角生長(zhǎng)或局限于三角區(qū)內(nèi)體積較小的腫瘤。以頂間溝作為手術(shù)入路的參照標(biāo)志，皮層造瘺的大小主要根據(jù)腫瘤直徑大小及生長(zhǎng)方向，一般為3 cm左右。優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)頂間溝的解剖結(jié)構(gòu)選擇與腫瘤最短的距離手術(shù)入徑，減少對(duì)角回及緣上回的損傷，降低術(shù)后視野缺損及優(yōu)勢(shì)半球語(yǔ)言障礙的發(fā)生率。缺點(diǎn)是不能早期處理腫瘤的供血脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，有可能術(shù)中大出血，難以控制。然而在經(jīng)過(guò)頂枕葉下部或頂顳葉交界處時(shí)切開(kāi)皮質(zhì)，雖然到達(dá)病變的距離縮短，但是增加了對(duì)視輻射、角回?fù)p傷的風(fēng)險(xiǎn)［6］。本研究39例采取頂枕入路。

3.1.3 胼胝體后方入路：適用于病變位于優(yōu)勢(shì)半球、脈絡(luò)叢后動(dòng)脈供血或偏向內(nèi)側(cè)壁堵塞室間孔的腫瘤。經(jīng)大腦后縱列切口胼胝體及透明隔，到達(dá)三角區(qū)的上部。優(yōu)點(diǎn)是不需切開(kāi)腦皮層，脈絡(luò)膜后動(dòng)脈易于處理，術(shù)中出血少，術(shù)野清晰，術(shù)后癲癇、視野缺損及語(yǔ)言功能障礙發(fā)生率低。缺點(diǎn)是術(shù)區(qū)操作空間較小，可能造成縱裂內(nèi)的Galen靜脈、丘紋靜脈、胼周動(dòng)脈及穹窿的損傷，可能引起記憶障礙、聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)失聯(lián)合綜合征［7］。本研究7例采取胼胝體后方入路。

3.2 術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航應(yīng)用

由于長(zhǎng)期腫瘤壓迫，皮質(zhì)或白質(zhì)結(jié)構(gòu)可能偏離正常的解剖位置，導(dǎo)致顱內(nèi)結(jié)構(gòu)重塑［8］。利用彌散張量成像 （diffusion tensor imaging，DTI） 的纖維跟蹤技術(shù)來(lái)檢測(cè)和定位重要的纖維束 （視輻射和錐體束），將其導(dǎo)入神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，利用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，使神經(jīng)外科醫(yī)生能夠更準(zhǔn)確定位［9］。本研究中對(duì)語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)和視力視野功能相關(guān)的區(qū)域進(jìn)行了神經(jīng)纖維重建。視力、視野是受三角區(qū)腫瘤影響最大的神經(jīng)功能之一，這可能與視輻射受損有關(guān)。當(dāng)病變位于側(cè)腦室三角區(qū)時(shí)，側(cè)腦室壁不可避免地受到壓迫或破壞，視輻射也可能在病變生長(zhǎng)時(shí)受到侵蝕。然而有研究［10］表明使用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)在語(yǔ)言功能保留方面無(wú)顯著差異。利用神經(jīng)導(dǎo)航定位Wernicle區(qū)和弓狀束，使神經(jīng)外科醫(yī)生可以設(shè)計(jì)一種優(yōu)化的手術(shù)入路，將腦組織損傷降到最低。術(shù)前行顱腦磁共振平掃、磁共振血管成像 （magnetic resonance angiography，MRA）、DTI，術(shù)中經(jīng)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行三維重建，術(shù)者可以觀察到病變與顱內(nèi)重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)及纖維束的關(guān)系，并可以看到皮層與病變的關(guān)系，從而更容易達(dá)到完全切除。術(shù)中導(dǎo)航定位、準(zhǔn)確性是核心問(wèn)題。術(shù)前所獲得的顱腦導(dǎo)航資料是在顱腦完全封密的狀態(tài)下得到的，但是在術(shù)中應(yīng)用高滲性液體時(shí)，腦脊液減少。剪開(kāi)硬腦膜切除腫瘤時(shí)，腦脊液會(huì)流出，顱內(nèi)壓力下降，腦組織結(jié)構(gòu)位置會(huì)改變，此時(shí)術(shù)中導(dǎo)航必然會(huì)降低手術(shù)的精準(zhǔn)度 （稱為“術(shù)中漂移”）［11］。目前，一些新技術(shù) （使用術(shù)中超聲可以動(dòng)態(tài)顯示殘余腫瘤的位置及已經(jīng)變換位置的深部血管，減少了腦移位、術(shù)中的偏差［12］） 可以減少術(shù)中漂移。應(yīng)用術(shù)中低磁場(chǎng)顱腦磁共振平掃可以實(shí)時(shí)獲得手術(shù)信息，顯示出切除腫瘤后腦組織變形的圖像，及時(shí)糾正誤差，彌補(bǔ)術(shù)中漂移［13］。

3.3 良好的顯微手術(shù)技巧有助于改善預(yù)后

側(cè)腦室三角區(qū)腫瘤大部分為良性，多數(shù)的占位病變可以達(dá)到完全切除。因此，提高顯微手術(shù)技巧最大程度切除病變并保留神經(jīng)功能對(duì)患者預(yù)后有利。顯微手術(shù)技巧包括： （1） 通過(guò)術(shù)中導(dǎo)航選取最佳皮質(zhì)入口，在切除病變過(guò)程中避開(kāi)皮質(zhì)功能區(qū)。（2） 注意保護(hù)丘紋靜脈，丘紋靜脈對(duì)靜脈回流十分重要，若損傷則使用大量纖絲或明膠海綿填壓止血，但可能會(huì)造成腦水腫、腦梗死。（3） 對(duì)于直徑＜3 cm腫瘤，電凝腫瘤使整體縮小，進(jìn)而便于整體切除；對(duì)于直徑≥3 cm腫瘤，應(yīng)采取分塊切除，減少對(duì)脈絡(luò)叢及腦室壁的損傷。（4） 減少腫瘤組織出血，防止血液流入腦室內(nèi)。用大量37 ℃生理鹽水加抗生素反復(fù)沖洗腦室，直至腦室內(nèi)的腦脊液呈清澈，以免腫瘤組織和積血進(jìn)入腦室內(nèi)系統(tǒng)，造成腦室壁粘連及室間孔及蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞、腦脊液吸收障礙，造成術(shù)后高熱及腦積水［14］。（5） 對(duì)于殘余腫瘤造成室間孔阻塞引起腦積水時(shí)，可以打通透明隔，也可以電凝脈絡(luò)叢減少腦脊液分泌［15］。

綜上所述，顱內(nèi)側(cè)腦室三角區(qū)占位病變手術(shù)切除程度關(guān)系到預(yù)后。完整切除腫瘤以及減少術(shù)后并發(fā)癥可以保證術(shù)后患者預(yù)后良好。側(cè)腦室有一定的容納能力，當(dāng)出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)腫瘤體積已經(jīng)很大，可能壓迫或侵犯大腦實(shí)質(zhì)。術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中使用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)可以幫助神經(jīng)外科醫(yī)師完整切除腫瘤，減少并發(fā)癥以及對(duì)正常神經(jīng)組織的損傷。高齡、腫瘤直徑過(guò)大、腫瘤惡性程度高是患者預(yù)后的影響因素。利用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)選擇最佳手術(shù)入路，良好顯微手術(shù)操作技巧有利于完全切除腫瘤，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。