何忠，劉佳明，鄭銳

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，沈陽 110022）

靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboembolism，VTE）的發(fā)病機(jī)制絕大部分可由Virchow三要素解釋：靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)［1］。人們已經(jīng)認(rèn)識到，除了已知的暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素（如制動、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠或產(chǎn)褥期等） 外，急性感染也是患者住院期間發(fā)生VTE的常見觸發(fā)因素［2-5］。所有類型的急性感染都可能導(dǎo)致VTE［3］，因?yàn)楦腥緯黾友旱哪绦圆⒁痨o脈血流淤滯［4］。近期研究［5］報(bào)道，呼吸道感染與VTE有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，呼吸道感染后發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍。肺炎和肺栓塞有相同的危險(xiǎn)因素，如惡性腫瘤、制動和慢性心肺疾病等，且有類似的臨床表現(xiàn)，如均可出現(xiàn)發(fā)熱和胸膜炎性胸痛，但肺炎和肺栓塞各自的主要癥狀不同［6］。目前的證據(jù)表明，肺栓塞合并肺炎的患病率很低［7］，我國針對這類患者的臨床研究較少。

本研究通過對我科收治的45例肺栓塞合并肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討了伴隨肺炎的肺栓塞患者的患病率和臨床特點(diǎn)，以期提高對該病的診治水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧檢索電子病案系統(tǒng)，納入2013年1月至2017年12月我科收治的因急性肺栓塞住院的患者。所有患者肺栓塞的診斷均符合2018年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組制定的《肺血栓栓塞癥診治和預(yù)防指南》［8］。肺炎分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎。社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2016年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南》［9］；醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南 （2018年版） 》［10］，且要求肺CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺部實(shí)變影與栓塞動脈分布區(qū)域不一致。

1.2 方法

將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的因急性肺栓塞住院的患者分為單純肺栓塞組和肺栓塞合并肺炎組，比較2組患者的基本臨床資料，包括年齡、性別和吸煙史等；統(tǒng)計(jì)2組患者的肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù) （pulmonary embolism severity index，PESI）、氧合指數(shù) （oxygenation index，PaO2/FiO2）、C反應(yīng)蛋白 （C-reactive protein，CRP）、氨基末端B型利鈉肽前體 （N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）、血漿肌鈣蛋白Ⅰ的水平。測量右心室 （right ventricle，RV） 和左心室 （left ventricle，LV） 的直徑，計(jì)算RV/LV直徑比。其中栓塞部位累及肺動脈干和左、右肺動脈的肺栓塞被稱為中心型肺動脈栓塞，通過CT肺動脈造影檢查，計(jì)算2組中心型肺動脈栓塞的比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；非正態(tài)分布資料以M（P25～P75） 表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基本臨床資料的比較

本研究共納入我科收治的肺栓塞患者531例，符合入組標(biāo)準(zhǔn)的共177例。肺栓塞合并肺炎組45例，其中，男30例，女15例，平均年齡 （57.4±19.3） 歲；單純肺栓塞組132例，其中，男67例，女65例，平均年齡（63.4±15.6） 歲。2組患者年齡、性別的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05）。

單純肺栓塞組和肺栓塞合并肺炎組比較，腦卒中、發(fā)熱、中心型肺栓塞的發(fā)生率以及PESI評分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜ 0.05）；肺栓塞合并肺炎組患者的住院病死率高于單純肺栓塞組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.254）。見表1。

2.2 2組患者生化指標(biāo)和超聲心動圖結(jié)果的比較

肺栓塞合并肺炎組血CRP水平高于單純肺栓塞組，而RV/LV直徑比低于單純肺栓塞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.001和P=0.001），2組患者的血清NT-proBNP、血漿肌鈣蛋白Ⅰ水平及PaO2/FiO2的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05）。見表2。

表1 肺栓塞合并肺炎組與單純肺栓塞組患者基本臨床資料的比較

3 討論

急性肺栓塞可引起肺梗死、盤狀肺不張及少量胸腔積液，胸片表現(xiàn)與肺炎相似，伴發(fā)肺部感染時(shí)易漏診。炎癥通過補(bǔ)體激活、內(nèi)毒素及與血栓形成相關(guān)的炎性細(xì)胞因子，誘導(dǎo)組織因子激活凝血級聯(lián)中的組織因子途徑，從而導(dǎo)致血栓形成。一項(xiàng)基于人群的回顧性隊(duì)列研究［11］表明，深靜脈血栓形成和肺栓塞的發(fā)病率在肺炎后的前4周最高，并且在急性感染后13周～2年仍略微升高。本組患者急性肺栓塞伴發(fā)肺炎的發(fā)病率為8%，與文獻(xiàn)［9］報(bào)道相近。與單純肺栓塞組相比，肺栓塞合并肺炎組腦卒中的發(fā)生率更高。有研究［12］表明，肺栓塞和肺炎是腦卒中后常見的并發(fā)癥，腦卒中后肺栓塞的發(fā)生率為1%～13%，而肺炎的發(fā)生率約為10%～12%。

急性肺栓塞的患者可以出現(xiàn)發(fā)熱 （24%～43%），多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱 （11%）［8］。本研究中，單純肺栓塞組患者中9.8%出現(xiàn)發(fā)熱，肺栓塞合并肺炎組患者發(fā)熱的發(fā)生率明顯升高（77.8%），與文獻(xiàn)［6］報(bào)道相似。CRP是由肝臟組織合成和分泌的急性期蛋白，各種炎癥刺激因素均可升高血清CRP的表達(dá)水平。VTE患者中血清CRP也會有不同程度的升高，但合并肺炎時(shí)會明顯升高，提示急性肺栓塞患者如果出現(xiàn)CRP明顯升高，除考慮病情加重外，需注意除外合并肺炎。就肺栓塞的嚴(yán)重程度而言，肺栓塞合并肺炎組患者PESI評分高于單純肺栓塞組，但中央動脈受累較少，而中央動脈受累情況是判斷急性肺栓塞患者短期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子［13］。這些研究結(jié)果表明，雖然肺炎導(dǎo)致PESI評分升高，但由于中央動脈受累較少，因此2組患者病死率無明顯差異。

表2 肺栓塞合并肺炎組與單純肺栓塞組患者生化指標(biāo)和超聲心動圖結(jié)果的比較

本研究存在的不足之處：首先，由于是回顧性研究，而且納入的是單一機(jī)構(gòu)中的患者，因此存在選擇性偏移。部分肺栓塞患者漏診或在我院其他科室診治，并非所有肺栓塞患者都接受了篩查。其次，本研究的樣本量較小，無法得出有效的結(jié)論。由于伴有肺炎的肺栓塞患病率很低，因此需要付出巨大的努力和時(shí)間才能招募足夠數(shù)量的患者進(jìn)行此類研究。

總之，肺栓塞和肺炎共存在臨床中不常見，并且通常與腦卒中有關(guān)。與單純肺栓塞患者相比，伴有肺炎的肺栓塞患者發(fā)熱的發(fā)生率更高，CRP水平更高，而中心型肺栓塞的發(fā)生率較低。