劉嬌

（大連市婦幼保健院超聲科，遼寧 大連 116033）

子宮在經(jīng)歷剖宮產(chǎn)手術(shù)等子宮手術(shù)后即會(huì)形成瘢痕子宮，瘢痕子宮會(huì)對(duì)再次妊娠的孕期、結(jié)局等產(chǎn)生巨大影響，可導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮破裂、前置胎盤(pán)等并發(fā)癥[1]。其中，前置胎盤(pán)指孕28周后胎盤(pán)附于子宮下段，屬?lài)?yán)重妊娠期并發(fā)癥，是引發(fā)妊娠晚期出血的常見(jiàn)因素，及早診治瘢痕子宮伴前置胎盤(pán)對(duì)保障母嬰結(jié)局具有重要意義。經(jīng)腹超聲是檢測(cè)婦產(chǎn)科疾病的常規(guī)手段之一，而經(jīng)陰道超聲則是婦產(chǎn)科超聲應(yīng)用的一項(xiàng)突破性技術(shù)?；诖?，本研究探討經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲在瘢痕子宮伴前置胎盤(pán)診斷中的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年2月至2019年1月本院收治的76 例瘢痕子宮伴前置胎盤(pán)患者的臨床資料，年齡26～36歲，平均年齡（31.01±2.36）歲；孕周29～38周，平均孕周（33.53±3.48）周；人工流產(chǎn)史：有25 例，無(wú)51 例；距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間1～2年，平均（1.48±0.32）年。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，最終經(jīng)產(chǎn)后胎盤(pán)、胎膜檢查明確為伴有前置胎盤(pán)；②肝腎功能正常；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴妊娠期合并癥或并發(fā)癥；②合并宮頸病變；③合并嚴(yán)重感染性疾病。

1.3 方法 選用CV650型彩色多普勒超聲診斷儀（南京恒騰電子科技有限公司）。①經(jīng)腹超聲檢查：檢查開(kāi)始前囑患者飲水，充盈膀胱。指導(dǎo)患者維持仰臥位，選用4.0～7.0 MHz的腹部探頭，探查胎盤(pán)、臍帶狀況，自恥骨聯(lián)合上矢狀面正中顯示宮頸管長(zhǎng)軸，記錄宮頸管及宮頸內(nèi)口V型的位置等影像信息，而后探查斜切面及橫切面，記錄胎盤(pán)下緣和宮頸內(nèi)口關(guān)系。②行經(jīng)陰道超聲檢查：開(kāi)始前患者需排空膀胱。囑患者維持截石位，選用4.0～7.0 MHz 的經(jīng)陰道探頭，探頭上均涂抹耦合劑，采用無(wú)菌避孕套包裹探頭。探頭置入陰道后先行矢狀切面探查，而后旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)探頭進(jìn)行多切面檢查，記錄胎盤(pán)位置及其與周?chē)M織關(guān)系、宮頸內(nèi)口與胎盤(pán)下緣間的關(guān)系、子宮肌層狀況等影像信息。由資深影像科醫(yī)師對(duì)2項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1.4 觀察指標(biāo) 參考《前置胎盤(pán)的臨床診斷與處理指南》[2]中標(biāo)準(zhǔn)對(duì)前置胎盤(pán)分型，包括中央型前置胎盤(pán)：宮頸內(nèi)口被胎盤(pán)組織完整覆蓋；部分型前置胎盤(pán)：宮頸內(nèi)口被胎盤(pán)組織部分覆蓋；邊緣型前置胎盤(pán)：宮頸內(nèi)口邊緣與胎盤(pán)下緣相接；低置胎盤(pán)：宮頸內(nèi)口與胎盤(pán)下緣間距離＜3 cm。所有患者均經(jīng)產(chǎn)后胎盤(pán)、胎膜檢查確診為伴有前置胎盤(pán)，以該結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較經(jīng)腹超聲檢查、經(jīng)陰道超聲檢查與聯(lián)合檢查對(duì)前置胎盤(pán)的診斷符合率，并分析聯(lián)合檢查對(duì)不同分型前置胎盤(pán)的檢查狀況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 種檢查的診斷符合率比較 產(chǎn)后胎盤(pán)、胎膜檢查確診結(jié)果顯示，76例瘢痕子宮伴前置胎盤(pán)患者中，中央型前置胎盤(pán)15例（19.74%），部分型前置胎盤(pán)22例（28.95%），邊緣型前置胎盤(pán)21 例（27.63%），低置胎盤(pán)18 例（23.68%）。經(jīng)腹超聲診斷符合產(chǎn)后診斷60例（78.95%），不符合16例（漏診低置胎盤(pán)4例，漏診邊緣型前置胎盤(pán)3例，漏診部分型前置胎盤(pán)2例，漏診中央型前置胎盤(pán)1 例，邊緣型前置胎盤(pán)誤診為部分型3例，部分型前置胎盤(pán)誤診為邊緣型3例）。經(jīng)陰道超聲診斷符合產(chǎn)后診斷66例（86.84%），不符合10例（漏診邊緣型前置胎盤(pán)1例，漏診低置胎盤(pán)4例，邊緣型前置胎盤(pán)誤診為部分型2例，部分型前置胎盤(pán)誤診為邊緣型3例）。聯(lián)合診斷符合產(chǎn)后診斷72例（94.74%），不符合4例（漏診低置胎盤(pán)1例，邊緣型前置胎盤(pán)誤診為部分型1例，部分型前置胎盤(pán)誤診為邊緣型2 例）。3 種診斷結(jié)果的符合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3種檢查的診斷符合率比較[n（%）]

2.2 3 種檢查診斷4 種分型前置胎盤(pán)的符合率 以產(chǎn)后的胎盤(pán)及胎膜檢查確診結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腹超聲診斷中央型、部分型、邊緣型前置胎盤(pán)與低置胎盤(pán)的符合率分別為93.33%、77.27%、71.43%、77.78%；經(jīng)陰道超聲診斷的符合率分別為100.00%、86.36%、85.71%、77.78%；聯(lián)合診斷的符合率分別為100.00%、90.91%、95.24%、94.44%。3 項(xiàng)檢查比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 3種檢查診斷4種分型前置胎盤(pán)的符合率[n（%）]

3 討論

目前，剖宮產(chǎn)手術(shù)是引發(fā)瘢痕子宮的主要原因之一，而前置胎盤(pán)則是瘢痕子宮產(chǎn)婦的常見(jiàn)并發(fā)癥。前置胎盤(pán)對(duì)母嬰安全的危害較大，史寧芳等[3]研究報(bào)道表明，瘢痕子宮合并前置胎盤(pán)會(huì)提升切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)，而患者的孕次、產(chǎn)次與剖宮產(chǎn)次數(shù)較多是引發(fā)前置胎盤(pán)的高危因素。薛蓮等[4]研究指出，瘢痕子宮伴中央型前置胎盤(pán)容易引發(fā)胎盤(pán)植入與產(chǎn)后出血，可對(duì)母嬰安全造成較大威脅，產(chǎn)科臨床需做好搶救準(zhǔn)備。

盡早診斷瘢痕子宮伴前置胎盤(pán)有利于臨床制定合理的治療方案。目前，超聲檢查是診斷前置胎盤(pán)的主要方式之一，具有操作方便、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)。其中，經(jīng)腹超聲檢查在產(chǎn)科臨床上的應(yīng)用較為廣泛，可提供較為清晰的子宮壁、宮頸、胎盤(pán)影像，為臨床診斷提供有力依據(jù)，且醫(yī)師還可根據(jù)超聲影像提供的胎盤(pán)組織與宮頸內(nèi)口間關(guān)系，進(jìn)一步判斷前置胎盤(pán)的分型。陳艷容等[5]研究指出，經(jīng)腹超聲檢查診斷前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的敏感性較高，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。但經(jīng)腹超聲容易受到腹壁厚度等因素的影響，導(dǎo)致漏診或誤診。李春蕾等[6]研究報(bào)道，經(jīng)腹超聲診斷孕中期前置胎盤(pán)的漏診率高達(dá)28%。經(jīng)陰道超聲是產(chǎn)科超聲檢查的突破性應(yīng)用，將探頭置入陰道后進(jìn)行探查，使得探頭更接近子宮，進(jìn)而有效排除干擾，提升成像的清晰度。羅艷娣等[7]比較分析經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道超聲診斷剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮瘢痕妊娠的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，經(jīng)陰道超聲診斷的靈敏度、特異度明顯高于經(jīng)腹超聲。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合檢查診斷全部前置胎盤(pán)與診斷各個(gè)分型前置胎盤(pán)的符合率均處于較高水平，提示經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷瘢痕子宮伴前置胎盤(pán)的應(yīng)用價(jià)值較高。通過(guò)經(jīng)腹超聲可以整體觀察子宮的內(nèi)部狀況，但腹壁厚度、產(chǎn)婦肥胖、膀胱充盈過(guò)度、孕晚期胎頭下降等因素會(huì)對(duì)檢查產(chǎn)生影響，可能導(dǎo)致胎盤(pán)組織與宮頸內(nèi)口的關(guān)系顯示有誤，而經(jīng)陰道超聲的陰道探頭可進(jìn)行多角度探查，并且成像更為清晰準(zhǔn)確。結(jié)合兩種檢查可形成互補(bǔ)，進(jìn)而減少漏診誤診。王新彥等[8]研究指出，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲還可有效監(jiān)測(cè)瘢痕子宮產(chǎn)婦妊娠晚期的子宮肌層狀況，反映切口愈合狀況，為分娩方式選擇提供依據(jù)。

綜上所述，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷瘢痕子宮伴前置胎盤(pán)的應(yīng)用價(jià)值較高，能有效診斷出不同分型的前置胎盤(pán)。