王 悅，李艷玲，趙志峰，宋春艷

心臟和腎臟功能密切相關(guān)，隨著心力衰竭合并腎功能不全發(fā)病率明顯增加，心腎綜合征被提出[1]，根據(jù)原發(fā)病的嚴重程度分為五種類型，其中Ⅰ型最為常見，病情發(fā)展較快，預(yù)后差且病死率較高，多見于老年人，其發(fā)病機制主要為心腎間的相互作用及調(diào)控[2]，多數(shù)心腎綜合征為心力衰竭終末期，嚴重影響患者生命健康。目前臨床治療主要使用利尿劑、β受體阻滯劑、血管加壓素以及血液透析等方式[3]，其中血液透析多用于藥物治療無效時，可減輕心肌收縮力[4-5]，但是長期使用效果欠佳。中醫(yī)治療本病經(jīng)驗較豐富，且標本兼治，效果較好。故本研究采用血液濾過輔助自擬中藥心腎利舒治療老年心腎衰竭綜合征，并探究其對患者氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide， NT-proBNP)、肌鈣蛋白I(Troponin I, cTnI)、胱抑素C(cystatin C, CysC)及中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(neutropil gelatinase-associated lipocalin, NGAL)的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院2018年7月—2019年10月收治的126例老年心腎綜合征患者。納入標準：經(jīng)相關(guān)檢查，符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]診斷標準，確診為心腎綜合征患者；由于心或腎損傷導(dǎo)致另一臟器受損患者；為Ⅰ型心腎綜合征且年齡≥60歲患者。排除標準：合并惡性腫瘤患者；肝硬化、急慢性原發(fā)性腎臟疾病患者；近一個月內(nèi)發(fā)生自身免疫性疾病患者。按治療方法分為A組和B組，每組63例。A組男32例，女31例；年齡60～76(68.74±5.24)歲。B組男32例，女31例；年齡61～78(68.43±5.21)歲。2組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組入院后均給予常規(guī)治療，包括利尿、強心、降低心臟負荷、擴張周圍血管，維持生命體征穩(wěn)定，糾正酸堿平衡等。B組在此基礎(chǔ)上給予連續(xù)性靜脈血液濾過(儀器為金寶Prisma-flex透析機)治療，血液流速控制在150～220 ml/min，碳酸鹽置換液流量為2000～3000 ml/h，6～10 h 1次，1/d，共2～5次。A組在B組基礎(chǔ)上給予心腎利舒組方(黃芪30 g、黨參15 g、附子15 g、炙甘草6 g、丹參15 g、川芎12 g、紅花10 g、栝樓15 g、薤白10 g、延胡索10 g組成，藥量根據(jù)患者病情，辨證加減)200 ml口服，2/d，本研究所用藥劑由本院藥劑師統(tǒng)一煎煮。2組均治療7 d后觀察并對比相關(guān)指標。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效判定標準：顯效為胸悶、氣短癥狀改善,肺部啰音減少、雙下肢水腫減輕;心功能分級(NYHA)改善至少2級；有效為胸悶、氣短癥狀以及肺部啰音、雙下肢水腫體征有所改善,NYHA至少1級；無效為胸悶、氣短的臨床癥狀以及肺部啰音、雙下肢水腫體征無好轉(zhuǎn)甚至加重,NYHA未改善甚至加重[7]?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2血清炎性因子水平：2組分別于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測患者腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α， TNF-α)、白介素-6(interleukin-6， IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein， CRP)水平。

1.3.3心腎功能指標：2組分別于治療前后采用ELISA及羅氏全自動生化儀檢測患者血清NT-proBNP、cTnI、肌酸激酶同工酶(Creatine kinase MB, CK-MB)、血肌酐(serum creatinine, SCr)、尿CysC、NGAL水平。

1.3.4急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ)：評分內(nèi)容包括急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分三項內(nèi)容，總計71分，分值越高病情越重。

1.3.5運動耐量：采用Bruce方案評估2組運動持續(xù)時間、運動強度及運動量最大時心率(maximum heart rate, HRmax)，病情嚴重程度與其分值呈反比。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 A組治療總有效率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組老年心腎綜合征臨床療效[例(%)]

2.2血清炎性因子水平 2組治療前血清TNF-α、IL-6、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組血清TNF-α、IL-6、CRP水平較治療前降低，且A組低于B組(P<0.05,P<0.01)。見表2。

表2 2組老年心腎綜合征治療前后血清TNF-α、IL-6、CRP水平

2.3心腎功能指標 2組治療前血清NT-proBNP、cTnI、CK-MB、SCr及尿NGAL、CysC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后血清NT-proBNP、cTnI、CK-MB、SCr及尿NGAL、CysC均低于治療前，且A組低于B組(P<0.05，P<0.01)。見表3、4。

表3 2組老年心腎綜合征心功能指標比較

表4 2組老年心腎綜合征腎功能指標比較

2.4APACHEⅡ評分 2組治療前APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組APACHEⅡ評分較治療前降低，且A組低于B組(P<0.01)。見表5。

表5 2組老年心腎綜合征治療前后APACHEⅡ評分比較分)

2.5運動耐量 2組治療前運動持續(xù)時間、運動強度及HRmax比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后運動持續(xù)時間、運動強度及HRmax較治療前升高，且A組高于B組(P<0.05，P<0.01)。見表6。

表6 2組老年心腎綜合征治療前后運動耐量比較

2.6不良反應(yīng) 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組老年心腎綜合征治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

老年心腎綜合征發(fā)病與水負荷過多、低血壓、利尿劑抵抗及神經(jīng)激素激活引起血流重新分配、腎小球濾過率下降、正常心排血指數(shù)伴血管過度擴張以及貧血等因素有關(guān)[8]。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為水腫、腹水、端坐呼吸、肝大、利尿劑抵抗、貧血等心腎功能異常癥狀[9]。由于心、腎疾病相互影響，故本病治療較困難。目前臨床針對不同病癥實施不同的治療方案，其中，血液濾過為臨床治療老年心腎綜合征常用方式[10]，可清除體內(nèi)毒素及過多的水，對中分子物質(zhì)清除率較高、血流動力學(xué)影響較小，效果較好。但是長期使用易引起低血壓、耗減綜合征、致熱原反應(yīng)及敗血癥等并發(fā)癥。中醫(yī)認為，心主血脈、主陽氣，五行屬火；腎主水，主太陰，五行屬水[11]。整體上，心腎為陰陽水火的關(guān)系。生理上，心火下降于腎，使腎水不寒；腎水上濟于心，使心火不亢，二者“水火相濟”，由此可見，心腎相互轉(zhuǎn)化共同維持機體正常功能。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖無“心腎綜合征”記載，但是歷代典籍中與本病相同臨床癥狀或相似疾病有關(guān)的記載極多。《金匱要略》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，氣人陰腫”。故老年心腎綜合征的中醫(yī)治療可參考“喘證”“水腫”“心悸”等辨證治療。目前主要以溫腎化氣、健脾行水、溫心降逆、通利膀胱及活血、利血為治療原則。心腎利舒組方是在傳統(tǒng)心衰合劑基礎(chǔ)上延伸出的中藥組方，由黃芪、黨參、附子、炙甘草、丹參、川芎、紅花、栝樓、薤白、延胡索組成，在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上加減治療，其中黃芪、黨參為君藥，補氣固表，斂瘡生肌，健脾益氣、補心助脈、補氣血，可有效改善心悸、乏力、神疲、氣短等癥狀；附子溫陽和中，行氣解郁，調(diào)經(jīng)止痛，疏導(dǎo)肝郁氣滯；丹參入心，活血通經(jīng)，祛瘀止痛，安神寧心，主心腹邪氣；川芎行氣活血，祛風(fēng)止痛；紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛；栝樓寬胸散結(jié)，胸痹心痛，清熱滌痰；薤白入肺，大腸經(jīng)通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，胸癖疼痛，痰飲咳喘；延胡索入肝、脾，活血散瘀，理氣止痛；炙甘草可調(diào)和諸藥，有補益功效。諸藥合用可益氣溫陽、活血、利水，推動血氣運行、恢復(fù)心陽，溫化水瘀邪氣，可標本兼治。本研究結(jié)果顯示，治療后，A組總有效率高于B組；2組APACHEⅡ評分較治療前降低，且A組低于B組，提示血液濾過輔助心腎利舒方療效較好，可有效改善患者臨床癥狀及預(yù)后情況。

有研究表明，心腎綜合征發(fā)生的同時存在持續(xù)的慢性炎癥狀態(tài)[11]，其中血清TNF-α可使腫瘤壞死、退化，參與抗感染、凝血、休克、發(fā)熱及多器官功能衰竭等多種病理生理過程，當機體發(fā)生感染及器官衰竭時其水平明顯升高；IL-6為多效性細胞因子，可調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)及造血功能，機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)及炎癥使其水平快速升高；CRP可直接參與炎癥與心血管疾病，能夠參與調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)及吞噬作用，機體感染時其水平急劇上升。本研究結(jié)果顯示，治療后2組血清TNF-α、IL-6、CRP水平較治療前降低，且A組低于B組，提示血液濾過輔助心腎利舒治療老年心腎綜合征可有效降低患者血清炎性因子水平。NT-proBNP主要通過腎臟排泄[12]，正常情況下其在血清中水平較為穩(wěn)定，然而機體發(fā)生腎功能不全、感染及心力衰竭時，其血清水平明顯升高，為診斷心力衰竭的標志物之一；cTnI為心肌收縮的調(diào)節(jié)蛋白[13]，心肌細胞遭到破壞時cTnI緩慢釋放于循環(huán)血中，故心臟功能受損時cTnI在循環(huán)血中水平升高；心肌損傷嚴重時血液中CK-MB增多，為心肌損傷的特異性指標之一。尿CysC可自由通過腎小球濾過膜，正常人體內(nèi)尿CysC水平較低，腎小管受到損傷其水平升高；NGAL是一種小分子量分泌性蛋白[14]，可抗炎、抑制細胞凋亡，促進腎小管上皮細胞分化，是診斷腎損傷的有效標志物之一；SCr是人體肌肉代謝的產(chǎn)物，通過腎小球濾過，隨尿排出，腎臟受損時其水平升高，為檢測腎功能常用指標[15]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后NT-proBNP、cTnI、CK-MB、SCr、尿CysC、NGAL水平低于治療前，且A組低于B組，提示血液濾過輔助心腎利舒方劑治療老年心腎綜合征可有效改善患者心腎功能指標。本研究結(jié)果顯示，治療后2組運動持續(xù)時間、運動強度及HRmax較治療前升高，且A組高于B組，提示心腎利舒方劑輔助血液濾過治療老年心腎綜合征可有效提高患者運動耐量[8]。

綜上所述，傳統(tǒng)中醫(yī)在治療老年心腎綜合征臨床價值凸顯，從根本上調(diào)理患者內(nèi)臟功能基礎(chǔ)平衡，聯(lián)合血液濾過更有效改善臨床癥狀及預(yù)后，降低患者血清炎性因子水平，改善心腎功能，增加運動耐量，患者心腎功能有明顯改善,值得臨床推廣應(yīng)用。因中藥方劑治療的患者病理特征的綜合性和系統(tǒng)性無法具體細化，應(yīng)需臨床進一步研究。