吳 洪，弋 坤，趙紅波

肛瘺為肛管直腸肛門周圍間隙感染、損傷、異物等因素所致。絕大多數(shù)患者肛瘺感染是由肛門周圍組織感染引起的，其臨床特點主要表現(xiàn)為肛門硬結(jié)、局部反復(fù)破潰流膿，伴有流膿、疼痛、瘙癢等癥狀，影響患者正常生活[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛瘺多為肛癰破潰之后久不收口，濕熱毒邪未盡，或勞累過度導(dǎo)致體內(nèi)氣血運行不足，濕熱下注于肛周，瘀熱化腐，穿破大腸而成肛瘺[2]。中醫(yī)掛線療法是中醫(yī)肛腸科常用的治療方法，該方法主要采用藥線、絲線、皮筋穿入患者瘺管中并扎緊，利用張力使局部組織壞死、斷裂，達(dá)到引流的目的。本文旨在探討不同切開方式中醫(yī)掛線療法治療肛瘺臨床療效及對肛腸動力學(xué)指標(biāo)和復(fù)發(fā)率的影響，為臨床治療肛瘺患者提供理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析我院2015年10月—2019年10月收治的120例肛瘺患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國肛腸病診治彩色圖譜大全》中肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；均存在不同程度的肛周流膿、疼痛等臨床癥狀；年齡22～77歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期婦女；合并嚴(yán)重糖尿病、惡性腫瘤、凝血功能障礙者；存在既往肛瘺手術(shù)史者；合并心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。根據(jù)治療方法分為對照組68例和觀察組52例。對照組男48例，女20例；年齡24～77(48.65±5.41)歲；病程0.6～8年(4.74±1.24)年。觀察組男32例，女20例；年齡22～75(45.21±5.10)歲；病程1～9(5.21±1.38)年。2組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 2組在術(shù)前均完善?？茩z查(盆腔MRI、直腸肛管壓力測定)，指診檢查初步判定瘺管走向及壓痛點，禁止食用辛辣、油膩食物。觀察組采用低位全部切開高位掛線術(shù)治療：患者取左側(cè)臥位，行腰俞穴麻醉后轉(zhuǎn)截石位，麻醉起效后進(jìn)行手術(shù)。以探針確定肛瘺內(nèi)口和瘺管走行，左手伸入肛管內(nèi)觸診，探針自外口處探入于內(nèi)口處探出，沿探針切開齒狀線以下全部主管，搔刮瘺管及周圍增生變硬組織，修整創(chuàng)面，再利用探針將橡皮筋套在內(nèi)口與齒狀線之間的肛管直腸環(huán)上，適度拉緊，絲線將橡皮筋結(jié)扎，完成掛線。對照組采用低位部分切開高位掛線術(shù)治療：術(shù)前準(zhǔn)備、體位、探針確定肛瘺內(nèi)口及瘺管走行同觀察組。在臨床手術(shù)時切開部位為肛管直腸環(huán)下緣(約齒狀線以下2 cm處)以下的主管，掛線部位為內(nèi)口與肛管直腸環(huán)下緣之間，即全部肛管直腸環(huán)，其余處理同觀察組。2組均在術(shù)后使用抗生素及止血藥物避免術(shù)后感染、出血。術(shù)后第7天，將掛線收緊，每次收緊長度為原掛線長度的1/3，每隔7天收緊1次，直至掛線自然脫落。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1創(chuàng)面情況：對比2組術(shù)后創(chuàng)面大小、創(chuàng)口愈合時間。

1.3.2臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：痊愈：患者創(chuàng)面完全愈合，術(shù)后7 d手術(shù)部位未出現(xiàn)再次潰爛，流膿、疼痛、瘙癢等臨床癥狀消失；顯效：患者創(chuàng)面縮小程度>75%，流膿、疼痛、瘙癢等臨床癥狀有所緩解，手術(shù)部位未出現(xiàn)潰爛；有效：創(chuàng)面面積縮小25%～75%，流膿、疼痛、瘙癢等臨床癥狀稍有緩解，可見新生肉芽組織；無效：患者臨床癥狀無任何改變，甚至加重?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.3肛腸動力學(xué)指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后3個月進(jìn)行直腸肛管測壓1次，觀察并記錄肛管最大收縮壓(anal maximal contraction pressure， AMCP)、肛管最長收縮時間(rectal longest contraction time， ALCT)、直腸靜息壓(rectal rest pressure， RRP)、肛管靜息壓(anal rest pressure， ARP)。

1.3.4復(fù)發(fā)率：以電話隨訪或門診復(fù)查的方式對2組患者進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄術(shù)后3、6及12個月的復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后創(chuàng)面面積、創(chuàng)口愈合時間比較 觀察組術(shù)后創(chuàng)面面積大于觀察組，創(chuàng)口愈合時間明顯長于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面面積、創(chuàng)口愈合時間比較

2.2臨床療效比較 2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組肛瘺患者臨床療效比較[例(%)]

2.3術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較 觀察組術(shù)后1年內(nèi)總復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組肛瘺患者術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

2.4肛腸動力學(xué)指標(biāo)變化情況 2組術(shù)前肛腸動力學(xué)指標(biāo)(AMCP、ALCT、RRP、ARP)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比，2組術(shù)后RRP、ARP水平顯著降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，2組術(shù)后AMCP、ALCT水平與術(shù)前及組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組肛瘺患者肛腸動力學(xué)指標(biāo)變化情況比較

3 討論

肛瘺是常見的肛門直腸外科疾病，除了好發(fā)于男性之外，老年人伴有糖尿病者也是肛瘺的高發(fā)人群，預(yù)后一般，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[5]。臨床一般采用手術(shù)治療，但由于術(shù)后并發(fā)癥較多，治療效果并不理想。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛瘺和肛周膿腫是肛周間隙化膿性感染的兩個病理階段，急性期為肛周膿腫，慢性期則為肛瘺，同時腸結(jié)核、直腸癌、克羅恩病、多發(fā)性化膿性汗腺炎等多種疾病均可誘發(fā)肛瘺[6]。中醫(yī)認(rèn)為肛瘺的病因包括外感風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣[7]?！短绞セ莘健穂8]曰：“夫痔瘺者，山諸痔毒氣，結(jié)聚肛邊……穿穴之后，瘡口不合，時有膿血，腸頭腫痛，經(jīng)久不瘥，故名痔瘺也”，還包括飲食不節(jié)、臟腑虧損等。中醫(yī)掛線療法是祖國醫(yī)學(xué)治療肛瘺的傳統(tǒng)方法，明代徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》引《永類鈐方》中記載了肛瘺掛線術(shù)對治療肛瘺有重要意義[9-10]。有不少學(xué)者研究報道，采用中醫(yī)治療高位肛瘺具有較好的治療效果[11-14]。目前中醫(yī)掛線療法主要以低位部分切開高位掛線術(shù)及低位全部切開高位掛線術(shù)這兩種方法為主，兩種掛線療法的區(qū)別在于齒狀線以下的主管是否全部切開。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后創(chuàng)面面積明顯大于對照組，創(chuàng)口愈合時間明顯長于對照組，這一研究結(jié)果與薛霧松和劉仍海[15]報道結(jié)果相似[15]。考慮為低位全部切開高位掛線術(shù)大面積的切開了齒狀線以下的主管部位，術(shù)中創(chuàng)面較大，導(dǎo)致患者術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)慢，延長了愈合時間。

本研究結(jié)果顯示，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見采用低位全部切開高位掛線術(shù)與低位部分切開高位掛線術(shù)治療效果相當(dāng)，均具有較高的治療有效率。有研究資料顯示，中國復(fù)雜性肛瘺的復(fù)發(fā)率為10%，國外復(fù)雜性肛瘺的復(fù)發(fā)率在5%～31%[16-18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后總復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，考慮為納入研究的樣本量過少有關(guān)。采用低位全部切開高位掛線術(shù)治療肛瘺的患者復(fù)發(fā)率更低，分析其原因：部分切開高位掛線術(shù)會有遺漏病灶的情況，而齒狀線以下的主管并未完全切開，管腔無法充分引流，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率高[19]。

本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)前肛腸動力學(xué)指標(biāo)(AMCP、ALCT、RRP、ARP)水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與術(shù)前相比，2組RRP、ARP水平顯著降低，且觀察組低于對照組，但2組術(shù)后AMCP、ALCT水平與術(shù)前及組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這與既往文獻(xiàn)報道一致[20]。AMCP、ALCT是檢測肛門括約肌、提肛肌及盆底肌功能的指標(biāo)，可見兩種手術(shù)方式對肛門括約肌、提肛肌及盆底肌功能損傷較小。采用低位全部切開高位掛線術(shù)治療的患者RRP、ARP水平更低，考慮為掛線手術(shù)術(shù)中創(chuàng)面大，導(dǎo)致靜息時肌肉力量下降，術(shù)后瘢痕攣縮，形成括約肌的解剖連續(xù)性間斷，但并未影響患者排便功能，降低術(shù)后便失禁發(fā)生率。

綜上所述，兩種中醫(yī)掛線療法均有較高的臨床療效，且不影響患者排便功能。低位部分切開高位掛線術(shù)術(shù)后創(chuàng)面小、創(chuàng)口愈合時間短，但低位全部切開高位掛線術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，建議臨床結(jié)合患者具體病情選擇合適的中醫(yī)掛線治療方式。