王 琳，趙俊飛，唐茂山，鄭勇浪

肛周膿腫是發(fā)生在肛門(mén)周圍的肛管和直腸交界處肛腺的急性感染，進(jìn)而導(dǎo)致的膿腫[1]。根據(jù)感染肛腺的位置可以分為低位肛周膿腫和高位肛周膿腫，后者的膿腫常位于肛提肌以上[2]。由于高位肛周膿腫發(fā)生于骨盆直腸間隙及直腸后間隙間，位置較深，因而即使感染癥狀較重，患者自感不適的癥狀仍較輕微，其中寒戰(zhàn)、高熱、直腸或盆腔墜脹等成為高位肛周膿腫的主要癥狀[3]。高位肛周膿腫一旦確診需要盡早治療，由于腸周圍疏松的組織中可能含有大量膿液，因此在治療中首先要切開(kāi)引流。引流的目的是及時(shí)排除體腔內(nèi)膿性積液和有害物質(zhì)，以緩解膿性物質(zhì)持續(xù)刺激對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，并減少各種并發(fā)癥的發(fā)生[4]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)可及時(shí)將膿腫部位的膿液、滲液引出體外，可不受創(chuàng)腔處于低位的限制，并能減少創(chuàng)面與外界環(huán)境的接觸面積。然而在未成膿階段，引流術(shù)效果一般[5]。內(nèi)口封閉術(shù)通過(guò)切開(kāi)引流后封閉內(nèi)口，幫助其充分閉合，以防止內(nèi)口感染形成新的瘺管或?qū)е履撃[復(fù)發(fā)[6]。隨著中西醫(yī)結(jié)合治療技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)在高位膿腫的治療環(huán)節(jié)中也具有一定的價(jià)值和地位。中藥以辨證施治為原則，針對(duì)不同辨證分型和疾病階段有不同療法[7]。在未成膿階段可通過(guò)清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)使膿腫消散，成膿階段則以幫助膿液盡早排出為主[8]。本研究對(duì)69例高位肛周膿腫給予苦勞湯坐浴輔助肛周膿腫內(nèi)口封閉聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，觀察臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2011年1月—2018年12月收治的138例高位肛周膿腫，根據(jù)治療方法分為研究組和對(duì)照組，每組69例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI檢查膿腫位置在肛提肌以上者；自愿簽署本研究知情同意書(shū)者；已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；無(wú)肛周手術(shù)史者；未合并全身多處器官功能障礙者；臨床資料不完整者；未合并嚴(yán)重精神疾病等無(wú)法配合本研究者。研究組男33例，女36例，年齡18～60(43.21±11.37)歲，病程2～17(5.13±2.05)d；膿腫部位：高位肌間膿腫27例，直腸后膿腫16例，骨盆直腸間隙膿腫14例，直腸黏膜膿腫12例。對(duì)照組男34例，女35例，年齡18～62(43.61±10.71)歲，病程2～16(5.05±1.97)d；膿腫部位：高位肌間膿腫29例，直腸后膿腫19例，骨盆直腸間隙膿腫13例，直腸黏膜膿腫8例。2組性別、年齡、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者術(shù)前均行肛周彩超、MRI等影像學(xué)檢查，確定膿腫具體部位?；颊呷?cè)臥位，在心電監(jiān)護(hù)下行腰硬聯(lián)合麻醉。對(duì)照組行負(fù)壓封閉引流術(shù)。切開(kāi)膿腫部位皮膚充分引流，在確認(rèn)膿腔中壞死組織被徹底清除后結(jié)扎內(nèi)口；使用過(guò)氧化氫溶液、生理鹽水及聚維酮碘對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)沖洗和消毒，并確認(rèn)創(chuàng)面底部具體大小。將大小適合的負(fù)壓引流材料填入創(chuàng)面底部并放置引流管，以半透膜覆蓋后妥善固定引流管。術(shù)閉在-200 mmHg的負(fù)壓下持續(xù)吸引膿腔內(nèi)膿液。每日以生理鹽水沖洗引流管3次，術(shù)后1周拔管。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合苦勞湯坐浴輔助肛周膿腫內(nèi)口封閉術(shù)進(jìn)行治療。即在確認(rèn)膿腔中壞死組織被徹底清除后探查內(nèi)口，將內(nèi)口黏膜修理整齊后進(jìn)行縫合，徹底封閉內(nèi)口后以明膠海綿進(jìn)行壓迫，以防內(nèi)口再次破潰。余步驟同對(duì)照組。此外，患者于術(shù)后每日以苦勞湯坐浴，該湯藥組成成分為：醫(yī)用苦參60 g、七葉蓮60 g、芒硝20 g、十大功勞60 g、荊芥10 g、冰片2 g(沖)、兩面針60 g。用法：每日取一劑加水至1.5 L煎開(kāi)，水溫較高時(shí)坐在桶緣對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行熏洗，待水溫適宜后坐浴，每次30 min，持續(xù)進(jìn)行1周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后臨床指標(biāo)：包括肛門(mén)括約肌功能、術(shù)后疼痛、創(chuàng)面愈合時(shí)間及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。肛門(mén)括約肌功能的評(píng)定參考Wexner評(píng)分法，總分為30分，最低0分，得分越高代表括約肌功能越差。疼痛程度以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，10分為劇痛，0分為無(wú)痛。

1.3.2炎性標(biāo)志物：治療前后采集患者5 ml靜脈血，其中3 ml以ELISA法檢測(cè)炎性標(biāo)志物，包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

1.3.3血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)、血小板衍生內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(PD-ECGF)：治療前、治療1 d后及治療1周后分別采患者10 ml靜脈血，離心后取血清并在-80℃的冷凍庫(kù)中保存，以Western blot法進(jìn)行檢測(cè)。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]。治愈：癥狀和體征完全消失，創(chuàng)面愈合面積>90%；顯效：癥狀和體征明顯改善，創(chuàng)面愈合面積70%～90%；有效：癥狀和體征改善，創(chuàng)面愈合面積30%～69%；無(wú)效：癥狀和體征未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或加重，創(chuàng)面愈合面積<30%。有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后臨床指標(biāo) 研究組Wexner、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.01)。2組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組高位肛周膿腫肛門(mén)括約肌功能及圍術(shù)期情況比較

2.2炎性標(biāo)志物 2組治療后CRP、IL-6及TNF-α水平均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組高位肛周膿腫治療前后CRP、IL-6及TNF-α水平比較

2.3血清VEGF、PD-ECGF條帶灰度值 2組治療后1 d和1周VEGF、PD-ECGF條帶灰度值均高于治療前,且治療后1周高于治療后1 d(P<0.05，P<0.01)。2組治療前與治療后1 d VEGF與PD-ECGF條帶灰度值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1周研究組VEGF與PD-ECGF條帶灰度值均高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組高位肛周膿腫治療前后VEGF、PD-ECGF條帶灰度值比較

2.4臨床療效 研究組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組高位肛周膿腫臨床療效比較(例)

3 討論

高位肛周膿腫發(fā)病部位腔隙大、解剖位置高，臨床可表現(xiàn)出局部癥狀輕而全身感染重的特點(diǎn)[10]。在膿腫破潰后不僅可形成肛瘺，還可能累及全身多處組織，甚至并發(fā)膿毒敗血癥和感染性休克[11]。因而高位肛周膿腫患者需要盡早進(jìn)行確診，以及采取積極治療的方式解除肛周炎癥。目前治療高位肛周膿腫的方法較多，且多數(shù)需手術(shù)切開(kāi)引流[12]。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)是創(chuàng)面治療的標(biāo)準(zhǔn)模式之一，其治療較簡(jiǎn)單。該技術(shù)即在傳統(tǒng)的負(fù)壓引流術(shù)基礎(chǔ)上增加創(chuàng)面引流管，并以半透膜的方式對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行封閉，從而形成一個(gè)相對(duì)密閉的引流系統(tǒng)[13]。在有效清除高位肛周膿腫膿液和壞死組織的同時(shí)，還可改善膿腔組織血液循環(huán)，并避免創(chuàng)面組織暴露在空氣中受到細(xì)菌等微生物的感染[14]。內(nèi)口作為肛周膿腫發(fā)生的感染源，可導(dǎo)致肛周膿腫患者并發(fā)肛瘺，而準(zhǔn)確找到內(nèi)口并進(jìn)行處理就可有效避免肛瘺的形成。內(nèi)口封閉術(shù)在清除膿腔內(nèi)壞死組織和部分膿液后，對(duì)內(nèi)口進(jìn)行修整和縫合封閉，可進(jìn)一步避免肛周膿腫的復(fù)發(fā)。

肛周膿腫屬于中醫(yī)“肛癰”的范疇，該病形成的原因是燥火濕邪下注，或肛門(mén)破損感染[15]。在經(jīng)脈堵塞、氣血凝結(jié)后若飲食辛辣、肥甘、酗酒，可進(jìn)而導(dǎo)致濕熱內(nèi)盛、熱毒結(jié)聚、下注大腸、蘊(yùn)結(jié)肛門(mén)。中醫(yī)治療肛周膿腫的方法分為內(nèi)治法和外治法，其中中藥熏洗、坐浴是外治法最常用的手段。中藥坐浴方法適用于肛周膿腫發(fā)膿初期患者，此時(shí)局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，而膿液較少，利用中藥藥劑可散瘀化結(jié)[16]。此外此法對(duì)于術(shù)后創(chuàng)面未完全愈合者同樣適用，這是由于引流術(shù)雖將膿腔中膿液和壞死組織清除，但局部仍氣血瘀滯、熱毒旺盛，進(jìn)而致生肌受阻。此時(shí)通過(guò)坐浴的方式可有效清熱解毒、活氣行血，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合以及括約肌功能的恢復(fù)。苦勞湯為本研究所用的坐浴湯劑，方中十大功勞、苦參、七葉蓮、芒硝具有清熱解毒、消腫化瘀、止痛潤(rùn)燥之功效；冰片消腫、止痛、散火驅(qū)邪；荊芥祛風(fēng)解表[17]。諸藥合用共奏散瘀消腫之功效，可大大縮短患者創(chuàng)面愈合時(shí)間。因而除西醫(yī)抗感染及手術(shù)治療外，中醫(yī)在肛周膿腫的治療中也可發(fā)揮重要的作用。此外，綜合各種方式進(jìn)行聯(lián)合治療也有顯著療效。

楊保偉等[18]的研究結(jié)果顯示，苦參湯坐浴等方法具有確切的臨床療效，可縮短創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間，減輕患者疼痛。本研究結(jié)果顯示，研究組Wexner評(píng)分、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，臨床總有效率高于對(duì)照組。提示苦勞湯坐浴輔助肛周膿腫內(nèi)口封閉聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療較單一應(yīng)用負(fù)壓封閉引流術(shù)效果更佳。CRP、IL-6及TNF-α水平是鑒別感染的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，治療后2組CRP、IL-6及TNF-α水平較治療前均有所下降，而研究組低于對(duì)照組。提示在聯(lián)合治療中，炎癥反應(yīng)得到更好的控制。VEGF、PD-ECGF與創(chuàng)面新生肉芽組織有關(guān)，VEGF在創(chuàng)面血管生成過(guò)程中得到表達(dá)，而PD-ECGF對(duì)炎癥反應(yīng)及組織細(xì)胞增殖有重要意義[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療后1周研究組VEGF與PD-ECGF條帶灰度值高于對(duì)照組。提示苦勞湯坐浴輔助肛周膿腫內(nèi)口封閉聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療高位肛周膿腫可加速膿腔內(nèi)血管和肉芽組織的新生。

綜上所述，苦勞湯坐浴輔助肛周膿腫內(nèi)口封閉聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療高位肛周膿腫可抑制炎癥反應(yīng)、促進(jìn)VEGF、PD-ECGF表達(dá)，在減輕疼痛、縮短愈合時(shí)間、增強(qiáng)括約肌功能、臨床療效方面優(yōu)于單一應(yīng)用負(fù)壓封閉引流術(shù)，值得臨床推廣。