周廣舉，李宜臻，彭雅茗，楊 艷，崔佳樂，呂慶國

糖尿病腎病(diabetic nephropathy， DN)是糖尿病所致的慢性并發(fā)癥之一，可見腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增加等病理改變，以尿蛋白排泄量增加為主要臨床表現(xiàn)，若未有效干預(yù)可發(fā)展為終末期腎病[1]。DN的發(fā)病機(jī)制極復(fù)雜，且當(dāng)前亦無特效治療手段，仍以積極控制血糖、血壓、飲食生活管理及并發(fā)癥防治等綜合治療為主，旨在緩解臨床癥狀、減少及延緩腎功能受損[2]。黃芪多糖注射液主要成分為黃芪多糖，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床研究均證實(shí)其可通過多途徑干預(yù)DN，達(dá)到治療目的，但尚未見其對(duì)DN患者尿液趨化因子配體10(CXCL10)、E-鈣黏蛋白(E-cadherin)及基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平影響的報(bào)道[3-4]。本研究探討黃芪多糖注射液對(duì)DN患者尿液CXCL10、E-cadherin及MMP-9含量水平的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2015年1月—2018年2月我院收治的80例DN患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DN診斷要求[5]；有明確DN癥狀，mogensen分期3～4期；未使用非本研究所涉及可能對(duì)血糖、血壓、血脂等有影響的藥物；依從性良好；參照2010年腎臟病理學(xué)會(huì)腎小球病理分期標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ期、Ⅱa期；均知曉研究內(nèi)容并簽署相應(yīng)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腎臟疾病或非糖尿病所致的腎損傷；合并嚴(yán)重心腦血管疾??；合并原發(fā)性肝疾?。籱ogensen分期5期；糖尿病危重患者，如出現(xiàn)糖尿病高滲狀態(tài)、酮癥酸中毒等；皮試陽性(皮試液：生理鹽水+黃芪多糖配置，濃度0.05%)。根據(jù)治療方案分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組男22例，女18例，年齡47～72(58.12±8.14)歲，糖尿病病程4～11(6.17±2.14)年，DN病程2～7(3.27±1.64)年，mogensen分期:3期27例，4期13例；對(duì)照組男17例，女23例，年齡45～70(57.88±7.69)歲，糖尿病病程4～12(6.88±2.07)年，DN病程2～8(3.30±1.49)年，mogensen分期：3期24例，4期16例。2組性別、年齡、病程及mogensen分期方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組參照《糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014年版)》[5]給予規(guī)范化治療，包括控制血糖，糖化血紅蛋白(HbA1c)≤7.0%；給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)控制血壓、降尿蛋白治療、飲食及生活指導(dǎo)等綜合治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予黃芪多糖注射液(天津賽諾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040086，0.25 g/瓶)，10 ml生理鹽水完全溶解黃芪多糖注射液西林瓶，將其于500 ml生理鹽水混勻后靜脈滴注，滴注時(shí)長>150 min，1/d，1周為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療4周后采集血清標(biāo)本及晨間首次清潔中段尿液標(biāo)本，嚴(yán)格參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[6]檢測。

1.3.1血糖及血脂指標(biāo)：血糖指標(biāo)包括空腹血糖(FPG)、HbA1c、餐后2 h血糖(2 h PG)；血脂指標(biāo)包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)；采用美國Beckman CXⅡ自動(dòng)分析儀檢測血糖、血脂水平，檢測所用試劑盒購于浙江伊利康生物技術(shù)有限公司。

1.3.2免疫指標(biāo)：采用放射免疫法(試劑盒購自深圳晶美)檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平。

1.3.3腎功能相關(guān)指標(biāo)：檢測24 h尿白蛋白排泄率(UAER)、24 h尿蛋白定量；采用全自動(dòng)分析儀檢測血清肌酐(Scr)、尿素(BUN)，并計(jì)算肌酐清除率(CCr)。

1.3.4尿生化指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測CXCL10、E-cadherin及MMP-9水平，試劑盒購自上海源葉生物科技有限公司。

1.3.5不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄2組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括發(fā)熱、皮膚紅斑、瘙癢、蕁麻疹等。

2 結(jié)果

2.1血糖及血脂相關(guān)指標(biāo)水平 治療前，2組血糖及血脂相關(guān)指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組FPG、HbA1c、2 h PG、TG、TC水平均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組DN治療前后血糖及血脂相關(guān)指標(biāo)水平比較

2.2血清炎癥相關(guān)指標(biāo) 治療前，2組TNF-α、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組TNF-α、IL-6較治療前和對(duì)照組下降(P<0.05)。對(duì)照組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組DN治療前后血清炎癥相關(guān)指標(biāo)水平比較

2.3腎功能相關(guān)指標(biāo) 治療前，2組腎功能相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組UAER、24 h尿蛋白定量、Scr、CCr、BUN低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組DN治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)水平比較

2.4尿生化指標(biāo) 治療前，2組尿液CXCL10、E-cadherin、MMP-9水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組尿CXCL10、E-cadherin、MMP-9水平均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組DN治療前后尿生化指標(biāo)水平比較

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組治療期間均未見不良反應(yīng)，無中途脫落患者，依從性良好，均完成研究所需治療周期。

3 討論

既往有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)黃芪多糖具有改善糖脂代謝、抗炎等機(jī)制。唐思?jí)舻萚7]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指出黃芪多糖可通過對(duì)2型糖尿病大鼠胰島β細(xì)胞的保護(hù)作用促進(jìn)胰島素分泌從而改善糖脂代謝。李冬方等[8]報(bào)道黃芪多糖可對(duì)炎癥模型細(xì)胞所釋放的TNF-α、IL-6等炎性因子水平有明顯下調(diào)作用。本研究結(jié)果顯示，治療后2組血糖、血脂相關(guān)指標(biāo)均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，觀察組治療后炎癥相關(guān)指標(biāo)較治療前和對(duì)照組降低，但對(duì)照組未見明顯變化，提示常規(guī)規(guī)范化治療基礎(chǔ)上，輔以黃芪多糖注射液不僅可進(jìn)一步強(qiáng)化血糖及血脂控制情況，還可改善機(jī)體炎癥狀態(tài)。與鄧海鷗等[9]的報(bào)道相符。究其原因可能為，黃芪多糖注射液主要成分為黃芪多糖，其降糖作用與其調(diào)節(jié)細(xì)胞能量代謝加強(qiáng)胰外降糖有關(guān)。此外，還可增高細(xì)胞乳酸脫氫酶和琥珀酸脫氫酶含量，進(jìn)而促進(jìn)糖代謝和肝臟功能，發(fā)揮降糖作用[10]。郭曉玲等[11]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，黃芪多糖可通過下調(diào)JAK/STAT信號(hào)通路促進(jìn)高糖誘導(dǎo)的腎小管上皮細(xì)胞增殖，抑制細(xì)胞凋亡及轉(zhuǎn)分化，從而起到腎保護(hù)作用。李承德等[12]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究則指出黃芪多糖或可通過其對(duì)TGF-β1/Smad信號(hào)的抑制作用發(fā)揮腎臟保護(hù)作用。本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后腎功能指標(biāo)改善幅度優(yōu)于對(duì)照組。由此可見，黃芪多糖可發(fā)揮腎臟保護(hù)作用。

臨床研究認(rèn)為，于DN患者，尿液中不僅富含豐富的腎臟病變信息，同時(shí)具有取材簡單、便捷、無創(chuàng)傷優(yōu)勢[13-14]，為進(jìn)一步明確黃芪多糖在DN中的臨床應(yīng)用價(jià)值，我們采集患者尿液開展尿生化檢測。CXCL10系由γ-干擾素誘導(dǎo)所產(chǎn)生，系趨化免疫細(xì)胞定向遷移細(xì)胞因子之一，可趨化招募活化炎性細(xì)胞遷移，如T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等；E-cadherin則歸屬于鈣離子依賴黏附素家族，主要發(fā)揮細(xì)胞與基質(zhì)間黏附調(diào)節(jié)、維持上皮細(xì)胞極性及完整性，并參與機(jī)體損傷修復(fù)，在機(jī)體免疫及炎癥反應(yīng)中亦發(fā)揮重要價(jià)值[15]。姜洪娟等[16]的研究指出E-cadherin在DN患者腎小管上皮細(xì)胞中存在低表達(dá)狀態(tài)，并認(rèn)為其與此類患者腎間質(zhì)纖維化密切相關(guān)。而DN所致的腎小管上皮細(xì)胞缺血、凋亡后導(dǎo)致蛋白水解酶活性增加，E-cadherin降解及分裂加劇，最終經(jīng)受損的腎小管排泄至尿液，從而導(dǎo)致尿液中E-cadherin則呈高表達(dá)現(xiàn)象[17]。正常生理狀態(tài)下，系膜細(xì)胞不僅分泌合成細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)，也分泌降解ECM的MMP，以維持機(jī)體ECM平衡，避免其過度聚積；而MMP-9則屬Ⅳ型膠原(ColⅣ)主要的降解酶，其可通過對(duì)ColⅣ的降解作用來抑制腎小球內(nèi)ECM局部沉積，維持腎小球內(nèi)ECM動(dòng)態(tài)平衡[18-19]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后尿液CXCL10、E-cadherin、MMP-9水平較治療前下調(diào)，提示積極給予規(guī)范化內(nèi)科治療，可改善DN患者免疫及炎癥反應(yīng)，抑制DN腎間質(zhì)纖維化及系膜基質(zhì)增加;觀察組上述指標(biāo)下調(diào)幅度優(yōu)于對(duì)照組，提示規(guī)范化治療基礎(chǔ)上輔以黃芪多糖可進(jìn)一步強(qiáng)化療效。2組治療期間均未見不良反應(yīng)，也證實(shí)靜脈滴注黃芪多糖的安全性亦有保障。

綜上所述，黃芪多糖注射液可下調(diào)DN患者尿液CXCL10、E-cadherin、MMP-9水平，改善免疫及炎癥反應(yīng)，抑制腎間質(zhì)纖維化及系膜基質(zhì)增加，發(fā)揮腎保護(hù)機(jī)制，但當(dāng)前此方向研究相對(duì)較少，多為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，加之本研究樣本量過少，因此，黃芪多糖注射液在DN中的臨床應(yīng)用仍需大樣本臨床研究予以進(jìn)一步證實(shí)。