陳嬌月,山秀杰,劉 敏,何建秋,劉曉燕,高 宇,韓桂艷

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院,河北 承德 067000)

糖尿病腎病( diabetic nephropathy , DN )是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥，其發(fā)病率逐年上升，是導致終末期腎病的重要原因之一，其發(fā)病機制與多種因素有關，目前尚無特效的防治措施。由于尿微量白蛋白和尿肌酐排出量影響因素基本一致，同時個體尿微量白蛋白/肌酐(urine microalbumin/creatinine value，UACR)維持在恒定水平[1]，因此檢測UACR在盡可能排除其他因素干擾的情況下及早發(fā)現(xiàn)腎損傷，并具有較高的準確性。近年研究發(fā)現(xiàn)，維生素 D ( Vitamin D , VD )的功能遠超過調(diào)節(jié)鈣磷代謝、抗氧化應激、調(diào)節(jié)細胞凋亡、維持免疫、降低尿蛋白及改善胰島素抵抗等有關[2]；晚期糖基化終末產(chǎn)物(Advanced glycation end products，AGEs)，通過與其特異性受體(Receptor of AGEs，RAGE)結合后，在糖尿病腎病的發(fā)展進程中發(fā)揮著重要的作用?？扇苄蕴腔K末產(chǎn)物受體(The soluble isoform of RAGE，sRAGE) 起源于基質(zhì)金屬蛋白酶對RAGE的蛋白水解脫落，少量來源于選擇性mRNA剪接，是RAGE的內(nèi)源分泌型，作為誘餌受體，阻止AGEs與膜結合，從而也阻止了RAGE的激活，是預防糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的保護因子。皮膚是機體唯一合成維生素D的器官，與維生素D充足的患者相比，維生素D不足的患者皮膚自身熒光檢測AGEs水平明顯升高[3]。DN患者AGEs在腎臟、皮膚中的積累是否會影響VD合成，增加25-(OH)D3不足或缺乏的發(fā)生，目前研究較少。本研究初步探討2型糖尿病腎病患者血25-(OH)D3、AGEs水平及其相關性，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料:選取2016年11月至2018年11月于承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科診治的131例T2DM患者，依據(jù)中國2型糖尿病防治指南(2017版)標準：推薦采用隨機尿測定UACR，其與24h尿白蛋白定量診斷價值相當，隨機尿 UACR≥30mg/g為尿白蛋白排泄增加。在3～6個月內(nèi)重復檢查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。按照UACR分為3組：正常蛋白尿組(B組)46例(UACR<30mg/g)、微量蛋白尿組(C組)43例(UACR30～300mg/g)、大量蛋白尿組(D組)42例(UACR≥300mg/g)。同期46名健康體檢人群作為對照組(A組)，所有受檢者均無糖尿病急性代謝并發(fā)癥，無急性心腦血管疾病、感染、手術等應激狀態(tài)，無光過敏等慢性皮膚疾病、肝腎功能不全、心力衰竭、腫瘤、原發(fā)性腎臟病及其他繼發(fā)性腎臟疾病，且近期未服用腎毒性、鈣劑及維生素D類藥物。所有入選對象均已簽署知情同意書。

1.2觀測指標與方法

1.2.1一般資料:測定所有受檢者的血壓、腰圍、身高、體重，計算體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)。

1.2.2觀測指標：受檢者均禁食水>8h，于次日清晨抽取肘靜脈血，采用日立全自動生化儀酶法檢測FBG、Ca、P、BUN、Scr，采用離子交換高能液體色譜法測定糖化血紅蛋白HbA1c，(日立TOSOH公司的HLC-723G7全自動糖化血紅蛋白儀)，采用電化學發(fā)光法測定PTH、25-(OH)D3(羅氏E601全自動電化學發(fā)光測定儀)、用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清AGEs、sRAGE濃度(ELISA試劑盒購自江蘇江萊生物科技有限公司)，并留取晨起第一次尿液采用免疫比濁法測定UACR(貝克曼AU5800全自動生化分析儀)。

1.3統(tǒng)計學方法:應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗。用Pearson相關及多元逐步回歸分析影響25-(OH)D3的因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1受檢者的性別、年齡等一般資料，見表1。各組間性別、年齡、身高、體重、腰圍、血壓及BMI均無顯著性差異。檢測指標資料比較:各組患者HbA1c水平隨UACR升高依次升高(F=20.128，P<0.05)；25-(OH)D3水平隨UACR升高依次降低(F=108.228，P<0.01)；AGEs水平隨UACR升高依次升高(F=294.843，P<0.01)；sRAGE水平隨UACR升高依次降低(F=114.109，P<0.01)，其余檢測指標未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

2.2相關及回歸分析：25-(OH)D3與各指標的Pearson相關性分析顯示，25-(OH)D3與BMI、WC、FBG、HbA1c、UACR、AGEs均呈負相關(r=-0.168、r=-0.337、r=-0.662、r=-0.682、r=-0.535、r=-0.659，P<0.05或0.01)，與sRAGE呈正相關(r=0.691，P<0.01)；見表3。多元逐步回歸分析顯示：WC、UACR、AGEs、sRAGE是25-(OH)D3的獨立影響因素，見表4。

表1 各組間一般資料比較

表2 各組間檢測資料比較

組別UACR(mg/g)PTH(pg/mL)25-(OH)D3(ng/mL)sRAGE(ng/mL)AGEs(ng/L)A組3.23±0.9041.70±4.8035.78±4.9946.11±7.6427.85±9.57B組23.17±4.5742.88±8.0326.81±1.9936.79±8.8837.68±9.80C組90.94±12.5344.67±8.1124.10±4.4129.02±4.4155.75±7.69D組397.97±68.6445.82±8.7820.63±4.6020.75±4.5192.60±5.88F445.8752.593108.228114.109294.843p0.0000.0540.0000.0000.000

表3 Pearson相關分析25-(OH)D3與各指標的相關性

3 討 論

維生素D缺乏是一個全球性的健康問題。目前認為血清25(OH)D3在血中濃度高度穩(wěn)定、半衰期較長，是反映維生素D營養(yǎng)狀況的最佳指標。薈萃分析顯示，維生素D缺乏的糖尿病患者患腎病的風險更高[4]；近期一項基于腎活檢確診的關于非糖尿病性腎小球疾病患者的研究顯示，血清25-羥維生素D與尿蛋白量呈反比，與腎小球濾過率呈正比[5]。本研究結果提示在早期糖尿病腎病患者中維生素D水平與UACR呈明顯負相關，與上述研究結果相符，提示維生素D缺乏與糖尿病患者腎病的發(fā)生具有相關性。一項基于磁共振精確測量脂肪含量的研究顯示內(nèi)臟脂肪與25(OH)D濃度的負相關性最強[6]，本研究結果提示25-(OH)D3與WC呈獨立負相關，與上述研究相符，提示腹型肥胖糖尿病患者具有更低的25-(OH)D3水平，更高的微量白蛋白尿的發(fā)生率。

晚期糖基化終產(chǎn)物(AGEs)，是蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸經(jīng)非酶糖基化反應形成的一組不可逆的異質(zhì)性產(chǎn)物，因糖基化改變了它們正常的結構和功能，從而損害細胞正常功能，高血糖會加速AGEs的形成[7]。研究證明，AGEs對胰島β細胞具有比高糖更強、作用時間更久的毒性作用，是糖尿病及其并發(fā)癥持續(xù)惡化的重要因素[8]。T2DM患者皮膚AGEs水平高于正常人，隨著CKD病程進展，通過皮膚自體熒光光譜測定的AGEs水平升高[9]，皮膚AGEs是T2DM患者糖尿病腎病的獨立預測因子[10]。AGEs增多導致腎臟損害，同時隨著腎小球濾過功能的下降，AGEs的排泄減少，可能通過進一步提高機體組織和循環(huán)中AGEs水平而加重腎損傷。本研究顯示AGEs隨UACR升高逐漸升高，與Osawa[10]的研究結果相符，提示AGEs參與DN的發(fā)生發(fā)展。AGEs不僅能直接對腎臟產(chǎn)生有害作用，還可與細胞表面的RAGE結合發(fā)揮作用。目前的研究顯示AGEs-RAGE主要通過兩個重要的機制促進糖尿病腎病的發(fā)展：長期高糖環(huán)境導致AGEs在腎組織局部增多與沉積，AGEs-RAGE的激活導致了細胞氧化應激的增加和轉(zhuǎn)錄因子NF-κB的激活，小管細胞以及腎小球均可能發(fā)生凋亡，小管穩(wěn)態(tài)惡化，腎損傷加重，DN進展加速[11]；大量AGEs在腎小球系膜、基底膜及小管基底膜和血管壁上沉積也可以通過AGEs-RAGE軸誘導腎小管上皮細胞間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化[12]，在DN纖維化的進程中也扮演著十分重要的角色。sRAGE是RAGE的內(nèi)源分泌型，可阻止AGEs與膜結合，進而阻止RAGE激活。本研究結果顯示sRAGE隨UACR升高逐漸降低，與汪瓊[13]的研究結果一致，提示sRAGE是糖尿病腎病的保護因子。

皮膚是機體唯一合成維生素D的器官，DN患者AGEs在皮膚中的積累可能損害皮膚維生素D合成從而導致其25-(OH)D3不足或缺乏。大型隊列研究證明嚴重的維生素D缺乏是相對健康的成年人發(fā)生腎臟高濾過(RHF)的危險因素[14]，無論在相對健康的成年人群還是糖尿病患者中，RHF都被認為與全因和心血管死亡的風險增加有關[15]。本研究提示在早期DN患者中，血清25(OH)D3水平與AGEs獨立相關，與Krivosikova[16]的研究結果一致，25(OH)D3缺乏在誘導微炎癥和氧化應激、調(diào)節(jié)脂肪因子、調(diào)節(jié)AGEs/RAGE軸方面起關鍵作用。

因此早期篩查和治療維生素D缺乏、補充sRAGE降低AGEs水平或阻斷其對腎臟的下游影響，可能有助于延緩糖尿病腎病的發(fā)生及進展，其具體作用機制及臨床療效還有待大樣本人群研究進一步證實。

表4 多元逐步回歸分析25-(OH)D3的獨立影響因素