馬 漢，王 輝，王 夢(mèng)

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院/安徽省宿州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,安徽 宿州 234000)

腦卒中屬腦血管疾病，發(fā)病快，死亡率高，嚴(yán)重危害人類(lèi)的身體健康。而腦卒中后抑郁是其最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，發(fā)病率可達(dá)25%～65%，不僅影響患者的神經(jīng)功能缺損康復(fù)，而且會(huì)增加患者的致死率和致殘率，因此及時(shí)給予藥物治療有重要意義[1]。帕羅西汀屬抗抑郁癥藥，能強(qiáng)效、高選擇性的抑制5-HT再攝取，增強(qiáng)神經(jīng)功能恢復(fù)[2]；奧氮平屬抗精神病藥，能作用于多種受體系統(tǒng)，與多巴胺受體、5-HT受體和膽堿能受體結(jié)合，具有拮抗作用，治療精神病性癥狀；氟哌噻噸美利曲辛屬?gòu)?fù)合制劑，主要成分為氟哌噻噸(噻噸類(lèi)神經(jīng)阻滯劑)和美利曲辛(雙相抗抑郁劑)，可調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，抗抑郁抗焦慮[3]。三種藥物單獨(dú)使用均可對(duì)腦卒中后抑郁產(chǎn)生一定的療效，但是聯(lián)合治療的案例較少，本研究探討帕羅西汀、奧氮平聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療腦卒中后抑郁的療效?，F(xiàn)做如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1一般資料:研究對(duì)象選取2017年2月至2019年4月在我院治療腦卒中抑郁的患者126例，以隨機(jī)數(shù)字表法簡(jiǎn)單隨機(jī)分組為3組，帕羅西汀聯(lián)合組、奧氮平聯(lián)合組和對(duì)照組，每組各42例患者。帕羅西汀聯(lián)合組患者中，男性26例，女性16例，年齡42～75歲，平均年齡(67.32±3.21)歲，病程1～9月，平均病程(5.61±1.89)月，缺血性腦卒中35例，出血性腦卒中7例；奧氮平聯(lián)合組患者中，男性27例，女性15例，年齡41～76歲，平均年齡(64.73±3.95)歲，病程2～9月，平均病程(5.98±2.12)月，缺血性腦卒中34例，出血性腦卒中8例；對(duì)照組患者中，男性28例，女性14例，年齡43～74歲，平均年齡(65.92±3.81)歲，病程1～10月，平均病程(5.14±1.49)月，缺血性腦卒中36例，出血性腦卒中6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)MRI檢查驗(yàn)證；②符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③意識(shí)清醒，可配合完成量表調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有精神疾病史；②精神病家族遺傳史；③無(wú)精神藥物使用史且無(wú)藥物過(guò)敏；④患有其他嚴(yán)重身體疾病。本研究所有參與的患者經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者或其家屬均簽署了知情同意書(shū)。三組患者中性別、年齡、病程、腦卒中類(lèi)型之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法:所有患者均行常規(guī)治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上單獨(dú)服用氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新氟哌噻噸美利曲辛片，丹麥靈北制藥有限公司，H20130126，0.5mg:10mg*20片)每日兩次，每次一片。帕羅西汀聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合帕羅西汀(鹽酸帕羅西汀片，浙江華海藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031106，20mg*20片)每日一次，每次一片。奧氮平聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合奧氮平(歐蘭寧奧氮平片，江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010799，5mg*14片)每日一片，每次一片。一個(gè)療程為8周，三組均服藥一個(gè)療程。觀察期間，患者不與其他鎮(zhèn)靜、抗抑郁、抗精神等藥物同時(shí)服用。

1.3觀察指標(biāo):服藥一個(gè)療程后比較三組患者的治療療效。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)定治療前后神經(jīng)功能缺損，總分42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。0～1分：正?；蜈呌谡?。1～4分：輕微中風(fēng)。5～15分：中度中風(fēng)。15～20分：中重度中風(fēng)。20～42分：重度中風(fēng)。采用漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評(píng)定患者治療前后抑郁程度，反映病情嚴(yán)重程度，量表有17項(xiàng)，總分52分。分?jǐn)?shù)越低表示病情越輕，以17分作為抑郁癥的分界點(diǎn)，0～6分：正常，無(wú)抑郁。7～16分：有抑郁傾向，7～24分：有輕度抑郁癥，25～52分：有嚴(yán)重抑郁癥。采用日常生活能力表(Barthel Index，BI)評(píng)定患者治療前后生活自理能力，量表內(nèi)容有10項(xiàng)，總分為100分，根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分。得分越低，生活自理能力越弱。60～100分：生活基本可以自理；60～40分：生活需要幫助；40～20分：生活需要很大幫助；0～20分：生活完全需要不能自理。比較服藥治療后的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1三組患者的治療療效比較:三組的治療療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Kruskal-Wallis檢驗(yàn)結(jié)果為：H=31.796，P<0.001，按照α=0.05/3(0.0167)的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，三組患者經(jīng)治療后療效有差別，帕羅西汀聯(lián)合組與奧氮平聯(lián)合組的治療療效均優(yōu)于對(duì)照組(Z=3.063、2.301，P=0.002、0.021)。三組的總有效率比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；帕羅西汀聯(lián)合組與奧氮平聯(lián)合組的總有效率分別為95.24%、90.48%，與對(duì)照組的73.81%比較明顯較高(P<0.0167)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者的治療療效對(duì)比

2.2三組患者治療前后NIHSS、HAMD、BI評(píng)分比較:三組患者治療前NIHSS、HAMD、BI評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后三組NIHSS、HAMD評(píng)分與治療前比較明顯降低(P<0.05)，治療后BI評(píng)分與治療前比較明顯升高(P<0.05)；治療后兩組組間比較，帕羅西汀聯(lián)合組和奧氮平聯(lián)合組的NIHSS、HAMD與對(duì)照組比較明顯較低且治療前后差值明顯較大(P<0.05)，帕羅西汀聯(lián)合組與奧氮平聯(lián)合組比較略大，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，帕羅西汀聯(lián)合組和奧氮平聯(lián)合組的BI評(píng)分與對(duì)照組比較明顯較高且治療前后差值明顯較大(P<0.05)，帕羅西汀聯(lián)合組與奧氮平聯(lián)合組比較略大，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者治療前后NIHSS評(píng)分HAMD評(píng)分BI評(píng)分對(duì)比

2.3三組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較:帕羅西汀聯(lián)合組、奧氮平聯(lián)合組、對(duì)照組患者治療后總不良反應(yīng)發(fā)生率分別為66.67%、80.95%、78.57%，三組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

3 討 論

腦卒中后抑郁是腦卒中并發(fā)癥之一，而由于抑郁引起的心理焦慮、情緒低落、過(guò)激行為、精神疾病和負(fù)面情緒等會(huì)嚴(yán)重的影響患者康復(fù)的效果和神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間，并會(huì)威脅患者生命安全。有研究表明帕羅西汀、奧氮平和氟哌噻噸美利曲辛等抗抑郁和精神病藥物能夠有效地提高療效[5]。

帕羅西汀能夠通過(guò)選擇性的抑制5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體，阻斷神經(jīng)元突觸前膜的5-羥色胺再攝取，增大5-羥色胺濃度，起到抗抑郁的作用，該藥耐受性好，起效快，不良反應(yīng)相對(duì)較小，但帕羅西汀作為情感阻斷劑自主停藥后會(huì)出現(xiàn)嗜睡等停藥反應(yīng)，且單獨(dú)使用時(shí)起效慢[6]。奧氮平能夠與D2受體結(jié)合，抑制其傳導(dǎo)，緩解陽(yáng)性癥狀，也能夠與2-羥色胺受體結(jié)合，改善陰性癥狀[7]。氟哌噻噸美利曲辛是由氟哌噻噸和美利曲辛2種有效成分按比例配制而成，氟哌噻噸和美利曲辛相互作用的結(jié)果使突觸間隙單胺遞質(zhì)的含量提高，增強(qiáng)藥效，調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)系統(tǒng)的功能，發(fā)揮抗抑郁作用，氟哌噻噸是一種神經(jīng)阻滯劑，阻斷多巴胺D2受體。美利曲辛主要通過(guò)抑制突觸前膜再攝取5-羥色胺及去甲腎上腺素作用，增加突觸間隙中神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，使突觸傳遞功能增強(qiáng)而發(fā)揮抗抑郁作用[8]。

本研究結(jié)果顯示聯(lián)合組的治愈率和總有效率比均對(duì)照組的高，說(shuō)明聯(lián)合治療對(duì)患者的治療療效提高。根據(jù)NIHSS評(píng)分結(jié)果，聯(lián)合組治療后評(píng)分比對(duì)照組的顯著降低，說(shuō)明神經(jīng)功能缺損程度顯著降低，聯(lián)合治療更有助于提高神經(jīng)功能恢復(fù)。根據(jù)HAMD評(píng)分結(jié)果，聯(lián)合組治療后評(píng)分比對(duì)照組的顯著降低，說(shuō)明抑郁程度顯著減輕，聯(lián)合治療更有助于治療患者的抑郁癥。根據(jù)BI評(píng)分結(jié)果，聯(lián)合組治療后評(píng)分比對(duì)照組的顯著提高，說(shuō)明生活治理能力越強(qiáng)，聯(lián)合治療更有助于恢復(fù)患者生活治理能力，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)上述三項(xiàng)評(píng)分中帕羅西汀聯(lián)合組治療前后差值均略高于奧氮平聯(lián)合組，但由于病例數(shù)的限制，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提供了一個(gè)新的發(fā)現(xiàn)帕羅西汀聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛可能優(yōu)于奧氮平聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛，后期可以加大臨床病例數(shù)進(jìn)行研究。根據(jù)治療后不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)，聯(lián)合組與對(duì)照組無(wú)顯著差異，說(shuō)明聯(lián)合用藥不增加治療后的不良反應(yīng)。

綜上所述，帕羅西汀和奧氮平分別聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛相比單獨(dú)服藥用于腦卒中抑郁患者的治療療效顯著，加快神經(jīng)功能缺損恢復(fù)，降低抑郁程度，提高生活能力，不增加不良反應(yīng)，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量有重要臨床意義。