馮華梅，劉 穎，宋 倩

(河北省唐山市人民醫(yī)院超聲科，河北 唐山 063000)

乳腺導管內(nèi)癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)是女性最常見的惡性腫瘤之一。隨著對DCIS發(fā)生、發(fā)展機制研究的不斷深入及射線防護、內(nèi)分泌法等各種輔助治療在根治術(shù)的應用[1]，臨床治療效果得到顯著提升。對乳腺癌患者而言，都強調(diào)免疫組化結(jié)果對制定輔助治療手段和評估預后的重要性[2]。HER-2表達情況是臨床醫(yī)師考慮行必要的輔助化療及何種化療方式的關(guān)鍵，而nm-23低表達則預示患者預后較差[3]。然而HER-2、nm-23的免疫組化結(jié)果需要獲取患者病理組織，這種有創(chuàng)檢查均不宜在術(shù)前、術(shù)后廣泛開展，而能夠?qū)⒚庖呓M化結(jié)果與無創(chuàng)輔助檢查手段相結(jié)合，不僅有利于術(shù)前及早制定輔助治療手段，且也提高了術(shù)后動態(tài)評估的有效性?；诖耍F(xiàn)選取我院收治的DCIS患者作為研究對象，觀察鉬靶X線、超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography，CUES)與免疫組化HER-2、nm-23表達之間的相關(guān)性，旨在為臨床治療及預后評估提供更豐富的觀察指標。研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性的選取2018年1月至2020年1月在我院收治的80例DCIS患者作為研究對象，均由手術(shù)病理檢查證實為DCIS。納入標準：①術(shù)前均行鉬靶X線、CUES，且圖像清晰、影像學資料完整；②均具病理學組織切片；③患者均知情本次研究，并簽署知情同意書；④鉬靶X線、超聲造影間隔不超過7d。排除標準：①術(shù)前接受放療、化療等治療；②復發(fā)者；③合并其他腫瘤；④妊娠期、哺乳期女性；⑤非DCIS。均為女性，年齡20～68歲，平均年齡(44.80±6.73)歲。本研究獲醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方 法

1.2.1影像學:鉬靶X線：Mammomat型高頻鉬靶X線機(Giotto，意大利)；患者取坐位或立位，支架傾斜施壓乳房，對腋窩、胸大肌后間隙觀察并保存乳房側(cè)斜位攝片，后調(diào)節(jié)支架高度，使患者乳房平坦置于暗盒，X線片垂直投照，并爆粗乳房軸位攝片。CUES：AUCSON2000型超聲診斷儀(Siemens，美國)及配套超聲探頭(頻率4～9MHz、8～10MHz)；患者取仰臥位，暴露乳腺、腋窩。常規(guī)掃查乳腺區(qū)域，并觀察腫塊形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲及周邊血流分布情況后，調(diào)取超聲造影模式，替換8～10MHz探頭，靜脈團注2.4mL混懸液(59mg Sono Vuc+4.8mL生理鹽水)，后注射5mL生理鹽水，持續(xù)造影180s，并保存造影圖像。所有圖像均由2位從事乳腺影像學診斷的高年資醫(yī)師雙盲法閱片。

1.2.2免疫組化:取石蠟切片，常規(guī)脫蠟、洗片，沖洗，修復抗原，沖洗，加過氧化氫液，沖洗，加封閉液，沖洗，分別加兔抗人HER-2多克隆抗體(LSBio)、鼠抗人nm-23單克隆抗體(Abcam)且37℃、40min反應、沖洗、SABC法染色后，上鏡，并以PBS緩沖液代替一抗作為陰性對照組。

1.3觀察指標:①免疫組化結(jié)果。隨機選取10個視野技計數(shù)，HER-2附著于細胞膜上，nm-23表達在細胞漿內(nèi)，均呈黃色或棕黃色，以無染色或陽性細胞<5%記為低表達，余記為高表達，統(tǒng)計所有患者HER-2、nm-23表達情況并行后續(xù)分析。②鉬靶X線及CUES特征。收集2組患者超聲造影的增強方式、增強強度、增強均勻、放射狀增強及時間強度峰值(time to peak，TTP)、峰值強度(peak Intensity，PI)、曲線下面積(area undercurve，AUC)、開始增強時間(arriving time，AT)，和鉬靶X線片腫塊、邊緣、鈣化等征象。

2 結(jié) 果

2.1不同表達HER-2患者中影像學特征:80例患者中，免疫組化檢查HER-2高表達36例、HER-2低表達44例。HER-2高表達組血管分布異常、非向心性增強、高增強、非均勻增強占比均顯著高于HER-2低表達組(P<0.05)，且HER-2高表達組的TTP顯著低于HER-2低表達組(P<0.05)，而PI顯著高于HER-2低表達組(P<0.05)。詳見表1。

表1 HER-2高低表達的影像學特征比較

2.2不同nm-23表達患者中的影像學特征:80例患者中，免疫組化檢查nm-23高表達38例、nm-23低表達42例。nm-23高表達組非放射性增強占比均顯著高于nm-23低表達組(P<0.05)，且nm-23高表達組的TTP顯著高于nm-23低表達組(P<0.05)，而PI顯著低于nm-23低表達組(P<0.05)。詳見表2。

表2 nm-23高低表達的影像學特征比較n(%)

2.3HER-2高表達與影像學特征的相關(guān)性:spearman分析結(jié)果顯示，TTP與HER-2高表達均呈正相關(guān)，r為0.557(P<0.05)，而與PI呈高度負相關(guān)，r為-0.834(P<0.05)。

2.4nm-23高表達與影像學特征的相關(guān)性:Spearman分析結(jié)果顯示：TTP與nm-23高表達呈負相關(guān)，r為-0.620(P<0.05)，而與PI呈正相關(guān)，r為0.578(P<0.05)。

3 討 論

DCIS屬乳腺原位癌，為起源于乳腺末梢導管的異質(zhì)性腫瘤，病灶局限于乳腺導管系統(tǒng)中，并未侵及周圍基底膜，若突破基底膜則會進展為浸潤性癌。因DCIS為早期病變，10年生存期90%以上[4]，但這依賴于患者接受個體化治療。隨鉬靶X線、CUES等影像學的應用，臨床上對于乳腺癌尤其是微小腫瘤的篩查、術(shù)前診斷均顯著提高，且鉬靶X片、CUES操作簡單、價格低廉，在DCIS術(shù)前、術(shù)后具有很高的普適性。對DCIS制定個性化診療方案，除影像學手段，免疫組化結(jié)果也是其重要的參考內(nèi)容。如HER-2高表達患者應用靶向藥物可使患者獲益更多，但對于HER-2低表達或無表達患者則會增加不必要的治療；而nm-23表達情況指導臨床醫(yī)師評估預后，且以nm-23高表達患者預后更好；其他如pS1、多藥耐藥基因(multi-drug resistance gene，MDR)等或多或少與乳腺癌的內(nèi)分泌治療、化療藥物抗藥性及交叉抗藥能力相關(guān)[5,6]，因此，明晰蛋白表達情況對于制定個體化治療方案具有非常重要的意義。然而，在實際臨床中，免疫組化標本需獲得病理組織切片，若為穿刺活檢術(shù)獲取增加患者穿刺相關(guān)并發(fā)癥，且受標本固定質(zhì)量、操作者技術(shù)等影響，均可導致檢查假陽性、假陰性[7,8]，而結(jié)合患者接受度高且檢查效能好的影像學手段以分析免疫組化結(jié)果，對于臨床醫(yī)師制定個性化治療方案具有重要的臨床意義。

本組案例結(jié)果顯示，HER-2的不同表達在血管分布異常、非向心性增強、高增強、非均勻增強、TTP、PI上差異顯著，且spearman提示，HER-2與TTP、PI之間具相關(guān)性。HER-2本身參與了DCIS的發(fā)生、發(fā)展過程，其高表達上調(diào)VEGF水平促進腫瘤微血管生長[15]，造影劑可通過微血管通道快速達到腫瘤內(nèi)部，而腫瘤生長速度過快導致部分腫瘤組織缺乏血供，從而表現(xiàn)為血管分布異常，病灶多表現(xiàn)為非向心性增強、高增強的灌注缺損區(qū)域，且其TTP更低、PI更高。nm-23是腫瘤生長、轉(zhuǎn)移的抑制因子。本組案例結(jié)果顯示nm-23不同表達的患者在放射性增強、TTP、PI上差異顯著，且nm-23與TTP、PI之間具相關(guān)性。nm-23可通過調(diào)控血管內(nèi)皮細胞生長、遷移，從而抑制微血管形成，而減少腫瘤細胞的血氧供給，最終達到抑制腫瘤生長，這就表現(xiàn)為nm-23高表達組病灶邊緣更少的出現(xiàn)放射狀增強，其TTP更高、PI更低。這提示，對于血管分布異常、向心性增強、高增強、放射狀增強、淋巴結(jié)腫大及TTP較高而PI較低的DCIS患者應當懷疑為HER-2高表達；而對于TTP較低、PI較高的DCIS患者則應當懷疑nm-23高表達。本研究嘗試分析HER-2、nm-23不同表達的患者其鉬靶X線、CUES特征的差異性，以期輔助臨床醫(yī)師采用簡捷且患者接受度高的手段提高術(shù)前評估、預后隨訪效果，但受DCIS患者差異性大，而本研究納入研究對象較少可能導致統(tǒng)計學偏差，且也未對ER、PR等蛋白表達與影像學特征加以分析，未就HER-2、nm-23不同患者的預后進行研究，這些都有待于后續(xù)更為嚴謹?shù)拇髽颖?、多中心研究?/p>

總而言之，鉬靶X線、CUES特征與免疫組化HER-2、nm-23表達水平之間存在相關(guān)性，可能有助于臨床醫(yī)師選擇治療方案、評估預后。