崔曉紅，張培莉，趙愛玲，陳文麗，孫慧群，姚莉珮，李軍莉

1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院,山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

隨著科技發(fā)展及我國老齡化進(jìn)程加快，由交通事故引發(fā)的骨折及老齡化所致的骨退行性病變等發(fā)病率越來越高，骨科疾病負(fù)擔(dān)逐漸加重[1]。已有研究表明，幾乎所有的骨科問題均與護理相關(guān)，骨科護士在病人康復(fù)及早期功能鍛煉中起著指導(dǎo)與監(jiān)督作用[2]。隨著骨科醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展及病人需求不斷提高，臨床高層次骨科護理人才需求不斷增加。2010 年，國務(wù)院學(xué)位委員會設(shè)立護理碩士專業(yè)學(xué)位（master of nursing specialist,MNS），旨在培養(yǎng)高層次、應(yīng)用型、?？菩妥o理人才。MNS 研究生設(shè)置方案中提出應(yīng)將MNS 研究生培養(yǎng)與?？谱o士相銜接，且MNS 研究生培養(yǎng)應(yīng)以臨床實踐為主[3]。目前，國內(nèi)已有學(xué)者對血液凈化、助產(chǎn)等方向MNS 研究生培養(yǎng)方案進(jìn)行了研究，但尚未見針對骨科方向的MNS 研究生臨床實踐期間培養(yǎng)方案的探討[4‐5]。本研究通過初步構(gòu)建骨科方向MNS 研究生臨床實踐培養(yǎng)方案，旨在為國內(nèi)護理院校培養(yǎng)骨科方向MNS 研究生提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 課題組成員共6 人，包括護理教育專家1 名，骨科護理專家1 名，骨科專科護士2 名，在讀護理碩士研究生2 名。課題組成員負(fù)責(zé)查閱相關(guān)文獻(xiàn)、擬定咨詢問卷、選擇咨詢專家、發(fā)放并回收咨詢問卷、整理分析咨詢數(shù)據(jù)。

1.2 擬定專家咨詢問卷 課題組成員前期通過查閱文獻(xiàn)，并對5 名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥? 名護理教育專家，1 名護理管理專家，1 名骨科臨床護理專家，1 名骨科?？谱o士，1 名骨科醫(yī)療專家）、3 名骨科方向MNS 研究生、4 名骨科病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，整理結(jié)果后擬定咨詢問卷初稿。便利選取山西省5 名骨科專家進(jìn)行咨詢，對咨詢問卷初稿條目進(jìn)行調(diào)適及補充，形成正式的咨詢問卷。問卷包含致專家信、骨科方向MNS 研究生臨床實踐培養(yǎng)體系條目評分表、咨詢專家基本情況3 部分。骨科方向MNS 研究生臨床實踐培養(yǎng)體系條目重要性評定采用Likert 5 級評分法，從“非常不重要”到“非常重要”依次計1 分、2 分、3 分、4 分、5 分，問卷內(nèi)設(shè)有條目刪除、修改及增加欄，專家可在相應(yīng)欄目內(nèi)提出意見。

1.3 確定咨詢專家 于2019 年11 月—2020 年1 月選取來自北京市、四川省、廣東省、山西省等8 個省(市)的28 名專家進(jìn)行咨詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事骨科醫(yī)療、骨科護理、護理教育或護理管理工作；②三級甲等醫(yī)院工作人員或具備MNS 研究生招生資格的醫(yī)學(xué)院校老師；③具有本科及以上學(xué)歷；④骨科護士具有5 年及以上工作經(jīng)驗，骨科醫(yī)療、護理教育、護理管理工作人員具有10 年及以上工作經(jīng)驗；⑤骨科?？谱o士具有中級及以上職稱，骨科醫(yī)療、護理教育或護理管理者具有副高級及以上職稱；⑥對本研究興趣較高，自愿參與咨詢。28 名專家中，男5 名，女23 名；骨科醫(yī)療專家5 名，骨科護理專家9 名，護理教育專家8 名，護理管理專家6 名；年齡35～57（43.26±2.53）歲；專科工作年限12～35（22.56±3.19）年；本科13 名，碩士12 名，博士3 名；中級職稱8 名，高級職稱20 名；碩士研究生導(dǎo)師21 名。

1.4 進(jìn)行正式的專家咨詢 課題組共進(jìn)行2 輪專家咨詢。咨詢問卷的發(fā)放與回收采取現(xiàn)場面對面紙質(zhì)版發(fā)放和E‐mail 電子郵件發(fā)放2 種形式。2019 年11 月發(fā)放第1 輪咨詢問卷，問卷收回后由2 名課題組成員進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、分析，根據(jù)分析結(jié)果及條目篩選標(biāo)準(zhǔn)對第1 輪咨詢問卷進(jìn)行修訂，形成第2 輪咨詢問卷。2019 年12 月發(fā)放第2 輪咨詢問卷，問卷回收后整理分析第2輪咨詢數(shù)據(jù)。咨詢條目篩選標(biāo)準(zhǔn)由重要性賦值均數(shù)、滿分率及變異系數(shù)（CV）共同決定。當(dāng)某項指標(biāo)同時滿足重要性賦值均數(shù)>3.5 分、滿分率>20%、變異系數(shù)<0.2，則保留該條目；若某項指標(biāo)無法滿足上述3個條件中的任意1 條時，由課題組綜合專家意見討論決定是否保留該條目[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2010 和SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析。計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比(%)描述；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。分別采用有效問卷回收率、專家權(quán)威系數(shù)（Cr）、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall′s W）描述專家的積極性、權(quán)威性及意見協(xié)調(diào)性。采用重要性賦值均數(shù)、滿分率、變異系數(shù)描述專家意見集中程度，進(jìn)行條目篩選。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度 一般認(rèn)為問卷有效回收率>70%為專家積極性較高[7]。本研究2 輪專家咨詢問卷有效回收率分別為93.33%、100.00%，表明咨詢專家積極性較好。

2.2 專家權(quán)威程度 Cr 由專家判斷依據(jù)（Cs）和專家熟悉程度（Ca）決定，Cr=（Ca+Cs）/2[8]，一般認(rèn)為Cr>0.7 為專家權(quán)威程度較高[9]。本研究第1 輪專家咨詢Cr為0.84（Cs=0.85，Ca=0.83），第2 輪 專 家 咨 詢Cr 為0.87（Cs=0.86，Ca=0.87），2 輪專家咨詢Cr 均>0.7，表明專家權(quán)威程度較高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度由Kendall′s W 值 反 映，Kendall′s W 值 越 大 表 示 專 家 意 見協(xié)調(diào)性越好[6]。本研究2 輪專家咨詢Kendall′s W 值分別為0.306（χ2=441.872，P<0.05）和0.363（χ2=561.095，P<0.05），第2 輪專 家咨詢Kendall′s W 值大 于第1 輪，且2 輪專家咨詢結(jié)果均有統(tǒng)計學(xué)意義，專家意見協(xié)調(diào)程度較好。

2.4 專家咨詢結(jié)果 第1 輪專家咨詢共咨詢116 個條目，包含3 個一級條目、21 個二級條目、92 個三級條目。共有10 名專家提出建議，根據(jù)條目篩選標(biāo)準(zhǔn)及專家意見，經(jīng)課題組討論后，對指標(biāo)做出如下修改：將二級指標(biāo)“臨床實踐能力”下屬三級指標(biāo)“骨科特殊手術(shù)病人的護理”合并至三級指標(biāo)“掌握骨科病人圍術(shù)期護理”中；在二級指標(biāo)“護理科研能力”中加入“熟悉護理研究中的護理倫理原則”和“能夠客觀評價科研成果并將其應(yīng)用于臨床實踐”2 項三級指標(biāo)；在二級指標(biāo)“護理管理能力”中加入“熟悉骨科應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容及制定流程”1項三級指標(biāo)；在二級指標(biāo)“專業(yè)發(fā)展能力”中加入“具備較強的適應(yīng)能力與抗壓能力”1 項三級指標(biāo)；刪除二級指標(biāo)“臨床實踐基地”下屬三級指標(biāo)“全國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地”，新增“新入職護士規(guī)范化培訓(xùn)基地”“省級骨科?？谱o士培訓(xùn)基地”2 項三級指標(biāo)；將“頸托、持續(xù)被動運動治療儀(CPM)、氣壓泵、紅光治療儀等的使用”表述調(diào)整為“頸托、步行器、拐杖、持續(xù)被動運動治療儀(CPM)、氣壓泵、紅光治療儀等的使用”；將二級指標(biāo)“護理科研能力培養(yǎng)要求及考核”下屬三級指標(biāo)“每個科室完成1 篇個案報告”調(diào)整為“臨床實踐能力培養(yǎng)要求及考核”下屬三級指標(biāo)。

第2 輪專家咨詢有3 名專家對條目表達(dá)進(jìn)行了調(diào)適，專家意見趨于一致，最終形成包括3 個一級指標(biāo)、21 個二級指標(biāo)、96 個三級指標(biāo)的骨科方向MNS 研究生臨床實踐培養(yǎng)體系，見表1。

（續(xù)表）

2.5 指標(biāo)權(quán)重 本研究在第2 輪專家評分基礎(chǔ)上，結(jié)合比例分配法確定一級指標(biāo)及二級指標(biāo)權(quán)重。3 項一級指標(biāo)“培養(yǎng)目標(biāo)”“培養(yǎng)方法”“培養(yǎng)要求及考核”的權(quán)重依次為0.341 5，0.321 7 和0.336 8。二級指標(biāo)分為內(nèi)部權(quán)重和整體權(quán)重，內(nèi)部權(quán)重指該指標(biāo)在其所屬上級指標(biāo)中所占的比例；整體權(quán)重指該指標(biāo)在整個指標(biāo)體系中所占比例[10]。骨科方向MNS 研究生臨床實踐培養(yǎng)體系二級指標(biāo)權(quán)重詳見表2。

表2 骨科方向MNS 研究生臨床實踐培養(yǎng)體系二級指標(biāo)權(quán)重

3 討論

3.1 骨科方向MNS 研究生臨床實踐培養(yǎng)方案的科學(xué)性分析 本研究課題組成員包含護理教育專家、骨科護理專家、骨科專科護士及在讀護理碩士研究生。前期課題組已有成員參與過血液凈化、精神衛(wèi)生、康復(fù)等方向MNS 研究生臨床實踐培養(yǎng)方案的研究，積累了一定經(jīng)驗。本研究在專家咨詢問卷編制階段，課題組成員廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并對相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?、MNS 研究生及骨科病人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，從不同人群角度豐富了問卷條目。在正式咨詢開始前，課題組成員選取5 名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行預(yù)咨詢，對咨詢條目進(jìn)行調(diào)適，最終形成正式的咨詢問卷。多種方法聯(lián)合使用，有利于確保咨詢問卷的完整性及可靠性。德爾菲專家咨詢是由相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍ρ芯繂栴}做出判斷與預(yù)測的一種方法，咨詢專家的選擇非常關(guān)鍵[6]。正式咨詢階段，課題組成員嚴(yán)格按照遴選標(biāo)準(zhǔn)選擇咨詢專家，參與咨詢的專家來自全國8 個?。ㄊ校?，學(xué)歷均為本科及以上，71.43%的專家為高級職稱，專家?？乒ぷ髂晗?2～35（22.56±3.19）年，同時兼顧了咨詢專家的專業(yè)性及地域代表性。2 輪專家咨詢有效問卷回收率均超過90%，權(quán)威系數(shù)均大于0.7，咨詢專家積極性及權(quán)威性均較好。2 輪專家咨詢后協(xié)調(diào)系數(shù)為0.306 和0.363，專家意見趨于一致。綜合專家積極性、權(quán)威性、意見協(xié)調(diào)性結(jié)果，可認(rèn)為專家咨詢結(jié)果較為可靠。

3.2 骨科方向MNS 研究生臨床實踐培養(yǎng)體系指標(biāo)分析

3.2.1 培養(yǎng)目標(biāo) 本研究結(jié)果顯示：骨科方向MNS研究生臨床實踐培養(yǎng)體系一級指標(biāo)中，培養(yǎng)目標(biāo)權(quán)重最高，與張學(xué)長等[4]研究結(jié)果一致。人才培養(yǎng)中最重要的就是培養(yǎng)目標(biāo)，培養(yǎng)目標(biāo)相當(dāng)于總領(lǐng)，是開展培養(yǎng)活動的前提。課題組基于國際護士會的通科護士核心能力基本框架[10]及全國專業(yè)學(xué)位研究生教育指導(dǎo)委員會制定的專業(yè)學(xué)位基本要求[11]，并參考骨科專科護士核心能力指標(biāo)體系[12]，查閱MNS 研究生培養(yǎng)及骨科?？谱o理教育相關(guān)文獻(xiàn)后，確定骨科方向MNS 研究生臨床實踐培養(yǎng)體系中培養(yǎng)目標(biāo)的下屬指標(biāo)，包含臨床實踐能力、護理科研能力、護理教育能力、護理管理能力、護理信息能力、專業(yè)發(fā)展能力、循證護理能力7 項二級指標(biāo)及38 項三級指標(biāo)。7 項二級指標(biāo)中整體權(quán)重排在前3 位的依次為臨床實踐能力、護理科研能力、護理教育能力。臨床實踐能力整體權(quán)重最高，與張蒙等[13‐14]研究結(jié)果一致，符合國務(wù)院學(xué)位委員會設(shè)立MNS 研究生的初衷，即培養(yǎng)高層次、應(yīng)用型、?？菩妥o理人才。護理科研能力整體權(quán)重在7 項核心能力中僅次于臨床實踐能力，學(xué)科的發(fā)展離不開科學(xué)研究，骨科方向MNS 研究生作為未來高層次骨科?？谱o理人才，培養(yǎng)其科研能力，既可以體現(xiàn)MNS 研究生的價值，又可促進(jìn)骨科專科護理發(fā)展。根據(jù)骨科方向MNS研究生培養(yǎng)定位，MNS 研究生需要具備骨科?？谱o士的核心能力，而骨科?？谱o士在臨床工作中常承擔(dān)著實習(xí)護生、輪轉(zhuǎn)護士及進(jìn)修護士的臨床帶教任務(wù)，部分?？谱o士還需到護理院校講學(xué)[15]，培養(yǎng)骨科方向MNS研究生的教育能力，不僅可為其之后的職業(yè)發(fā)展奠定基礎(chǔ)，還可在一定程度上提高骨科臨床護理教學(xué)質(zhì)量。

3.2.2 培養(yǎng)方法 2 輪德爾菲專家咨詢所構(gòu)建的骨科方向MNS 研究生臨床實踐培養(yǎng)體系，從臨床實踐基地、臨床實踐導(dǎo)師、臨床實踐輪轉(zhuǎn)科室及時間、臨床實踐期間專業(yè)課程設(shè)置、教學(xué)方式5 個方面對骨科方向MNS 研究生的培養(yǎng)方法進(jìn)行探究，闡明了在哪教、誰來教、教多久、教什么、怎么教的問題。臨床實踐基地、臨床實踐輪轉(zhuǎn)科室這部分內(nèi)容闡明了在哪教等問題，MNS 研究生的臨床實踐基地為三級甲等綜合性醫(yī)院，這類醫(yī)院設(shè)備及病人病種較為齊全，管理相對成熟，對科研也較為重視，且承擔(dān)著醫(yī)學(xué)院學(xué)生的實習(xí)教學(xué)任務(wù)，可為培養(yǎng)骨科方向MNS 研究生的臨床實踐能力、教學(xué)能力、管理能力及科研能力等核心能力提供條件；臨床實踐輪轉(zhuǎn)時間這部分內(nèi)容解決了教多久的問題，本研究在前期MNS 研究生相關(guān)研究的基礎(chǔ)上確定骨科方向MNS 研究生輪轉(zhuǎn)時間，分2 個階段，全科輪轉(zhuǎn)10 個月，專科輪轉(zhuǎn)12 個月，共輪轉(zhuǎn)22 個月，符合MNS研究生設(shè)置方案中以臨床實踐為主的要求[3]。臨床實踐導(dǎo)師這部分內(nèi)容解決了誰來教的問題，本研究中對臨床實踐導(dǎo)師的學(xué)歷、職稱、工作年限及帶教年限等進(jìn)行規(guī)定，有利于確保骨科方向MNS 研究生在臨床實踐期間有較強大的師資力量，提升骨科方向MNS 研究生臨床實踐期間教學(xué)質(zhì)量。專業(yè)課程設(shè)置這部分內(nèi)容解釋了教什么的問題，本研究在查閱相關(guān)文獻(xiàn)并對28 名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行咨詢后，總結(jié)出骨科方向MNS 研究生臨床實踐期間需要學(xué)習(xí)的理論知識，理論與臨床實踐相結(jié)合，可幫助骨科方向MNS 研究生更好地掌握骨科護理專業(yè)知識。教學(xué)方式這部分內(nèi)容解決了怎么教的問題，主要包括PBL、CBL、思維導(dǎo)圖等以護生為主體的教學(xué)方式及慕課、體驗式教學(xué)等新型教學(xué)方式，以護生為主體的教學(xué)方式符合當(dāng)下教學(xué)改革思想，可發(fā)掘、提高學(xué)生主動參與學(xué)習(xí)、主動思考的積極性，培養(yǎng)學(xué)生評判性思維，新型教學(xué)方式則可在一定程度上提高護生學(xué)習(xí)興趣[16]。

3.2.3 培養(yǎng)要求及考核 課題組構(gòu)建的骨科方向MNS 研究生臨床實踐培養(yǎng)體系中，培養(yǎng)要求及考核部分包含要求掌握骨科護理病種及最低護理例數(shù)、要求掌握骨科護理操作技能及最低操作次數(shù)、臨床實踐能力培養(yǎng)要求及考核、護理科研能力培養(yǎng)要求及考核、護理教育能力培養(yǎng)要求及考核、護理管理能力培養(yǎng)要求及考核、護理信息能力培養(yǎng)要求及考核、專業(yè)發(fā)展能力培養(yǎng)要求及考核、循證護理能力培養(yǎng)要求及考核9 項二級指標(biāo)。培養(yǎng)要求及考核既是對培養(yǎng)目標(biāo)的促進(jìn)，也是對培養(yǎng)方案效果的檢測[17]。本研究中，培養(yǎng)模式緊緊圍繞培養(yǎng)目標(biāo)，以7 項核心能力為中心，研究制定骨科方向MNS 研究生臨床實踐期間培養(yǎng)要求及考核方案。培養(yǎng)要求及考核下屬二級指標(biāo)整體權(quán)重排名前4 位的是要求掌握骨科護理病種及最低護理例數(shù)、臨床實踐能力培養(yǎng)要求及考核、護理科研能力培養(yǎng)要求及考核、要求掌握骨科護理操作技能及最低操作次數(shù)，其內(nèi)部權(quán)重依次為0.115 2，0.114 6，0.113 7，0.113 7，骨科方向MNS 研究生的?？婆R床實踐能力既是培養(yǎng)目標(biāo)重點，也是考核重點，符合MNS 研究生設(shè)置方案中以臨床實踐能力為主的要求。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的骨科方向MNS 研究生臨床實踐培養(yǎng)體系可為我國院校培養(yǎng)骨科方向MNS 研究生提供參考，但由于其還處在理論層面，未進(jìn)行實證研究，故今后需根據(jù)MNS 研究生教育及骨科專科護士的發(fā)展，進(jìn)一步予以實證、完善。