劉星星，賀清明

延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院,陜西716000

隨著全球老齡化進(jìn)程加快，高齡人群骨折發(fā)生率逐漸增高，而髖部骨折為老年人最常見(jiàn)的骨折類型之一[1]。髖部骨折在老年人中具有極高的致殘率和病死率。已有文獻(xiàn)報(bào)道，每年全世界約有150 萬(wàn)人發(fā)生髖部骨折，其中大多數(shù)為老年人，其術(shù)后1 年死亡率最高可達(dá)36%［2‐3］。且研究表明，除髖部骨折本身所致死亡外，導(dǎo)致病人高死亡率的原因也與圍術(shù)期并發(fā)癥直接相關(guān)，而在所有可能包含的并發(fā)癥中肺部感染最為常見(jiàn)[4]。髖部骨折合并肺部感染的病人術(shù)后30 d 死亡風(fēng)險(xiǎn)是未合并病人的8 倍以上[5]，因此，明確老年髖部骨折病人肺部感染危險(xiǎn)因素對(duì)后期制定針對(duì)性預(yù)防干預(yù)措施、改善病人預(yù)后、提高其生存質(zhì)量至關(guān)重要。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)髖部骨折病人肺部感染相關(guān)因素進(jìn)行了一定程度的研究，但其結(jié)果并不一致［6‐8］。本研究通過(guò)對(duì)老年髖部骨折病人肺部感染危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究進(jìn)行Meta 分析，以期為臨床早期預(yù)防和干預(yù)肺部感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、橫斷面研究、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究。

1.1.2 研究對(duì)象 行內(nèi)固定術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或保守治療的髖部骨折病人；年齡≥50 歲；性別不限。

1.1.3 結(jié)局指標(biāo) 圍術(shù)期肺部感染的危險(xiǎn)因素。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究?jī)?nèi)容為髖部骨折之外的其他骨科疾病圍術(shù)期肺部感染危險(xiǎn)因素，髖部骨折合并泌尿感染、切口感染、消化道感染等多種感染的危險(xiǎn)因素，以及髖部骨折合并胸腔積液、呼吸衰竭等多種肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素；②數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法使用，且向作者致電或發(fā)送郵件后仍無(wú)法獲得完整數(shù)據(jù)；③重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；④綜述或會(huì)議論文；⑤方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)較低的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 在中英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行“老年髖部骨折病人圍術(shù)期肺部感染危險(xiǎn)因素”相關(guān)內(nèi)容的關(guān)鍵詞及摘要分析和預(yù)檢索后，進(jìn)行正式檢索。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2020 年1 月20 日。中文檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為中國(guó)知網(wǎng)、維普引文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索式為（“老年人”O(jiān)R“高齡”O(jiān)R“老年病人”）AND（“髖部骨折”O(jiān)R“髖，骨折”O(jiān)R“股骨頸骨折”O(jiān)R“股骨粗隆間骨折”）AND（“肺炎”O(jiān)R“肺部感染”O(jiān)R“新發(fā)肺炎”O(jiān)R“新發(fā)肺部感染”O(jiān)R“醫(yī)院獲得性肺炎”O(jiān)R“吸入性肺炎”）AND（“圍術(shù)期”O(jiān)R“術(shù)后”）AND（“危險(xiǎn)因素”O(jiān)R“高危因素”）；英文檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase 等，檢 索 式 為（“old people”O(jiān)R“advanced age”O(jiān)R“elderly patients”）AND（“hip fracture”O(jiān)R“hip，fracture”O(jiān)R“femoral neck fracture”O(jiān)R“femoral intertrochanteric fracture”）AND（“pneumonia”O(jiān)R“l(fā)ung infection”O(jiān)R“new pneumonia”O(jiān)R“new lung in‐fections”O(jiān)R“hospital acquired pneumonia”O(jiān)R“aspira‐tion pneumonia”）AND（“perioperative period”O(jiān)R“postoperative”）AND（“risk factor”O(jiān)R“high risk fac‐tors”O(jiān)R“risk，factors”）。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2 位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，并交叉核對(duì)納入研究結(jié)果，若有資料缺失，通過(guò)電話或郵件與作者取得聯(lián)系予以補(bǔ)充。將所有文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X9,由2 名研究者閱讀文章標(biāo)題及摘要后進(jìn)行初篩，初篩后的文獻(xiàn)須閱讀全文再次篩選，確定納入文獻(xiàn)后提取資料，內(nèi)容：①研究的一般情況，即納入研究的第一作者、發(fā)表時(shí)間及地區(qū)；②納入文獻(xiàn)的基本特征，即研究類型、病例隨訪時(shí)間、樣本量；③危險(xiǎn)因素。在資料提取時(shí)，如有異議，可通過(guò)討論或者由第三名研究者裁定解決。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 2 名經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的研究者依據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。①應(yīng)用紐卡斯?fàn)柀\渥太華量表(The Newcastle‐Ottawa Scale,NOS)[9]對(duì)前瞻性研究和回顧性研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該量表包含分別適用于隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究的兩大部分內(nèi)容，分為研究人群選擇、組間可比性、暴露或結(jié)果評(píng)價(jià)3 個(gè)類別，共8 個(gè)條目，總分9 分，得分越高表示文獻(xiàn)質(zhì)量越高。0～4 分代表低質(zhì)量，5分或6 分為中等質(zhì)量，7～9 分為高質(zhì)量[10]。本研究對(duì)0～4 分的低質(zhì)量文獻(xiàn)予以排除。②采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agencey for Healthcare Research and Quality,AHRQ)[11]推薦的針對(duì)橫斷面研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)橫斷面研究予以評(píng)價(jià)，該標(biāo)準(zhǔn)共包含11 個(gè)條目，每個(gè)條目各分為3 個(gè)等級(jí)，采用“是”“否”“不清楚”回答，回答“是”得1 分，得分越高表示文獻(xiàn)質(zhì)量越高。③使用非隨機(jī)實(shí)驗(yàn)性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（Methodological Index for Non‐Randomized Studies,MINORS）[12]對(duì)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)性研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該量表共包含12 個(gè)條目，每個(gè)條目0～2 分，未報(bào)道計(jì)0 分，報(bào)道了但信息不夠充分計(jì)1 分，信息充分報(bào)道計(jì)2 分，總分24 分，得分越高表示文獻(xiàn)質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用RevMan 5.3 軟件對(duì)納入研究進(jìn)行Meta 分析。連續(xù)型變量選用加權(quán)均方差（WMD）及95%置信區(qū)間（CI）表示；二分類變量選用優(yōu)勢(shì)比（OR）及95%CI 表示。結(jié)合χ2值和P 值檢驗(yàn)各研究結(jié)果的異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%，表示研究間異質(zhì)性可接受，采取固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1 或I2≥50%，表示研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。通過(guò)RevMan 5.3 軟件生成的漏斗圖判斷文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，對(duì)各因素進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型轉(zhuǎn)換以及去除比重較大研究的方法進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻(xiàn)317 篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)253 篇，閱讀題目及摘要后獲得文獻(xiàn)45 篇，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)獲得的45 篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，最終納入文獻(xiàn)23 篇［5‐8,13‐31］，其中中文文獻(xiàn)18 篇［5‐6,8,13‐27］，英文文獻(xiàn)5 篇［7,28‐31］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié) 果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的23 篇［5‐8,13‐31］文獻(xiàn)中 病 例 對(duì) 照 研 究18 篇［5‐6,8,13‐17,19,21‐27,30‐31］，隊(duì) 列 研 究2篇［7,28］，橫斷面研究2 篇［18,20］，準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究1 篇［29］。納入研究對(duì)象共52 832 例，其中肺部感染4 013 例，非肺部感染48 819 例。文獻(xiàn)公開(kāi)發(fā)表時(shí)間為2009 年—2020年。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

（續(xù)表）

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的18篇［5‐6,8,13‐17,19,21‐27,30‐31］病例對(duì)照研究和2 篇[7,28]隊(duì)列研究質(zhì)量評(píng)分為5～8 分，其 中10 篇[5‐7,16‐17,19,24,28,30‐31]為 高 質(zhì) 量 文 獻(xiàn)。納 入 的2篇［18,20］橫斷面研究評(píng)分依次為6 分和5 分，其在納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的制定、結(jié)局指標(biāo)的客觀性、基線可比性等質(zhì)量控制方面較為嚴(yán)謹(jǐn)，符合納入質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。納入的1篇[29]準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究評(píng)分為8 分，其中，研究目的明確性、納入病人連續(xù)性、結(jié)局指標(biāo)的恰當(dāng)性、結(jié)局指標(biāo)的客觀性、對(duì)照組選擇的恰當(dāng)性、對(duì)照組是否同步、組間基線可比性、統(tǒng)計(jì)分析恰當(dāng)性8 個(gè)條目各得1 分，預(yù)期數(shù)據(jù)的收集、隨訪時(shí)間是否充足、失訪率<5%、樣本量的估算4 個(gè)條目各得0 分。納入的病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究和橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)表2、表3。

表2 病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 單位：分

表3 橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 單位：分

2.4 Meta 分析結(jié)果 本研究對(duì)23 篇文獻(xiàn)中可進(jìn)行定量合并的相關(guān)因素進(jìn)行Meta 分析，包括病人的一般因素、疾病相關(guān)因素、治療相關(guān)因素、手術(shù)相關(guān)因素4 個(gè)方面。Meta 分析結(jié)果顯示：年齡≥75 歲、有吸煙史、術(shù)前低BMI、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)前合并癥、COPD、高血壓、貧血、心律失常、糖尿病、腦梗死、腫瘤、尿路感染、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、ASA分級(jí)≥3 級(jí)、骨折類型為股骨粗隆間骨折、入住ICU、機(jī)械通氣、留置鼻胃管、輸注紅細(xì)胞、術(shù)前機(jī)械通氣時(shí)間≥2 d、術(shù)前住院時(shí)間≥5 d、術(shù)后未及時(shí)抬高床頭及叩背、受傷至手術(shù)時(shí)間>3 d、受傷至就診時(shí)間>1 d、手術(shù)方式為髖關(guān)節(jié)置換、麻醉方式為全身麻醉、手術(shù)時(shí)間>2 h、未手術(shù)治療為老年髖部骨折病人肺部感染的危險(xiǎn)因素。Meta 分析結(jié)果詳見(jiàn)表4。

表4 老年髖部骨折病人肺部感染危險(xiǎn)因素的Meta 分析結(jié)果

（續(xù)表）

2.5 發(fā)表偏倚分析 Meta 分析時(shí)，應(yīng)對(duì)納入可定量合并文獻(xiàn)數(shù)≥10 篇的危險(xiǎn)因素做漏斗圖進(jìn)行偏倚性分析，本研究對(duì)性別、吸煙史、糖尿病、骨折類型4 項(xiàng)因素做漏斗圖，結(jié)果顯示，各漏斗圖左右不完全對(duì)稱，提示可能存在一定程度的發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖2～圖5。

圖2 性別發(fā)表偏倚分析漏斗圖

圖3 吸煙史發(fā)表偏倚分析漏斗圖

圖4 糖尿病發(fā)表偏倚分析漏斗圖

圖5 骨折類型發(fā)表偏倚分析漏斗圖

2.6 敏感性分析 通過(guò)對(duì)各因素進(jìn)行隨機(jī)與固定效應(yīng)模型轉(zhuǎn)換及去除比重較大研究的方法進(jìn)行敏感性分析，分析前后各因素OR 值、WMD 值基本一致，其敏感性較低，表明Meta 分析結(jié)果較為穩(wěn)定、可靠。見(jiàn)表5。

表5 敏感性分析結(jié)果

（續(xù)表）

3 討論

3.1 增加老年髖部骨折病人肺部感染率的一般因素 本研究將影響老年髖部骨折肺部感染的一般因素納入分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥75 歲、有吸煙史是老年髖部骨折病人肺部感染的危險(xiǎn)因素。①目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)高齡是髖部骨折肺部感染的強(qiáng)危險(xiǎn)因素這一結(jié)論已達(dá)成共識(shí)，Bohl 等[7]發(fā)現(xiàn)年齡≥90 歲的病人更易發(fā)生肺部感染，本研究分析發(fā)現(xiàn)年齡≥75 歲的病人比年齡<75歲的病人更易發(fā)生肺部感染，故建議對(duì)年齡≥75 歲的病人應(yīng)重視防范肺部感染。②尹鵬濱等[6]認(rèn)為女性髖部骨折病人肺部感染可能性更大(OR=1.764,P=0.048)，與Bohl 等[7]研 究 結(jié) 果 相 反，Bohl 等[7]通 過(guò) 對(duì)29 377 例病人進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，男性肺部感染發(fā)生率高于女性[相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)=2.1，95%CI(1.8,2.3)，P<0.001]，且其術(shù)后30 d死亡率為女性的1.74倍。Jang等[30]研究結(jié)果表明，在校正潛在共病后男女之間肺炎發(fā)病率并無(wú)差異，與本研究結(jié)果一致。說(shuō)明男性存在肺部感染高風(fēng)險(xiǎn)可能并非性別差異所導(dǎo)致，而與男性病人普遍具有吸煙史和COPD 等潛在疾病有關(guān)。長(zhǎng)期吸煙的病人呼吸道分泌物增多，易導(dǎo)致肺部感染，Singh 等[32]在控制COPD 的影響后證實(shí)吸煙病人肺部感染危險(xiǎn)性更高，因而對(duì)吸煙的髖部骨折病人應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前戒煙，指導(dǎo)其練習(xí)有效咳嗽等尤為必要。

3.2 增加老年髖部骨折病人肺部感染率的疾病因素 本研究結(jié)果顯示：增加髖部骨折病人肺部感染的疾病因素有術(shù)前低BMI、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)前合并癥、COPD、高血壓、貧血、心律失常、糖尿病、腦梗死、腫瘤、尿路感染、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、ASA 分級(jí)≥3 級(jí)、骨折類型為股骨粗隆間骨折。①一般而言，BMI 較高甚至肥胖的病人手術(shù)并發(fā)癥較多，朱小兵等[8]研究結(jié)果證實(shí)BMI≥30 kg/m2為髖部骨折病人新發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素之一；但Bohl等[7]通過(guò)大樣本的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，BMI<18.5 kg/m2的病人肺部感染風(fēng)險(xiǎn)最高，與本研究結(jié)果一致。其原因可能是BMI 較低的病人營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備較少，導(dǎo)致有效的嘔吐反射減少，誤吸可能性增加；也可能是BMI 較低的病人生理狀態(tài)處于下降期，身體免疫防御系統(tǒng)較為薄弱，易導(dǎo)致肺部感染發(fā)生[33]。②營(yíng)養(yǎng)不良被認(rèn)為是髖部骨折的危險(xiǎn)因素，也是其預(yù)后的預(yù)測(cè)因素[34]，營(yíng)養(yǎng)不良的衡量標(biāo)準(zhǔn)為白蛋白低于3.5 g/L，其可導(dǎo)致吞咽困難，進(jìn)而導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生。Walls 等[35]研究表明，在髖部手術(shù)合并低蛋白血癥病人中，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。③腫瘤、貧血以及腦梗死病人常伴有營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下，使肺部感染風(fēng)險(xiǎn)分別增加0.92 倍、2.64 倍和2.48 倍，故臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)此類人群予以重視。④本研究結(jié)果顯示：心律失常為髖部骨折病人肺部感染的危險(xiǎn)因素，鑒于肺部感染有高死亡率，故應(yīng)至少在髖部骨折術(shù)后1 年均重視心律失常監(jiān)測(cè)。與此同時(shí)，考慮到本研究存在納入樣本量有限等問(wèn)題，建議以后繼續(xù)進(jìn)行高質(zhì)量、大樣本研究予以驗(yàn)證。⑤合并呼吸系統(tǒng)疾病的病人具有氣管狹窄、炎癥反應(yīng)以及氣道分泌物增加等特點(diǎn)，可導(dǎo)致呼吸道清潔能力和肺泡彈性降低及高感染性。⑥具有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人往往合并癡呆、腦卒中等疾病，反應(yīng)遲鈍，影響吞咽功能，易導(dǎo)致感染發(fā)生。⑦髖部骨折合并糖尿病的病人血漿滲透壓升高，白細(xì)胞吞噬功能減弱，細(xì)菌無(wú)法被有效消滅，從而不易控制感染。本研究結(jié)果表明，糖尿病病人肺部感染發(fā)生率為非糖尿病病人的1.72 倍。Vaculík等[36]研究認(rèn)為糖尿病病人會(huì)產(chǎn)生組織代謝及循環(huán)障礙，影響術(shù)后傷口愈合，從而增加炎癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑧ASA 分級(jí)為3 級(jí)或4 級(jí)的病人易出現(xiàn)肺部感染等多種術(shù)后并發(fā)癥，本研究顯示，ASA 分級(jí)≥3 級(jí)的病人肺部感染概率為ASA 分級(jí)<3 級(jí)的病人的3.99 倍。⑨骨折類型為股骨粗隆間骨折是圍術(shù)期肺部感染的危險(xiǎn)因素，原因可能是股骨粗隆位于關(guān)節(jié)囊外，該部位多為松質(zhì)骨，骨折后移位較大，局部組織腫脹瘀血較重，患肢多外旋或短缺畸形嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)；而股骨頸在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，骨折后移位相對(duì)較小，患肢腫脹瘀血、外旋畸形等較輕，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短。且Byun 等[31]研究表明，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)為髖部骨折病人肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，骨折類型與手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)，故也可影響肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 增加老年髖部骨折病人肺部感染率的治療因素 入住ICU、機(jī)械通氣、留置鼻胃管、輸注紅細(xì)胞、術(shù)前機(jī)械通氣時(shí)間≥2 d、術(shù)前住院時(shí)間≥5 d、術(shù)后未及時(shí)抬高床頭及叩背、受傷至手術(shù)時(shí)間>3 d、受傷至就診時(shí)間>1 d 為老年髖部骨折病人肺部感染的危險(xiǎn)因素。①機(jī)械通氣屬于有創(chuàng)性操作，在進(jìn)行操作時(shí)細(xì)菌等微生物會(huì)隨導(dǎo)管進(jìn)入呼吸道[19,37]，導(dǎo)致病人肺部感染；術(shù)前機(jī)械通氣時(shí)間≥2 d 可能損傷呼吸道正常生理通道，使其免疫屏障功能減弱，肺部深處痰液無(wú)法排出，從而導(dǎo)致肺部感染，提示髖部骨折術(shù)后應(yīng)及前對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，及早撤除氣管插管。②入住ICU 的髖部骨折病人多為老年重癥病人，此類病人免疫力低下，加之病人多接受氣管插管的有創(chuàng)操作，易導(dǎo)致肺部感染發(fā)生。李莉等[19]研究發(fā)現(xiàn)，與一般病人相比，入住ICU的老年髖部骨折病人肺部感染增加6.89 倍。本研究結(jié)果高于李莉等[19]研究結(jié)果，為23.48 倍。③留置鼻胃管易導(dǎo)致病人吞咽困難，從而增加食物反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥發(fā)生。已有研究證明，髖部骨折后發(fā)生吸入性肺炎的老年病人住院時(shí)間更長(zhǎng)，入住ICU 的頻率更高，住院期間死亡率更高[31]。④李海英等[15]研究表明，術(shù)后未及時(shí)抬高床頭及叩背的病人肺部感染風(fēng)險(xiǎn)為及時(shí)抬高床頭及叩背病人的2.72 倍，與本研究結(jié)論相似。故臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視指導(dǎo)病人練習(xí)有效咳嗽、排痰，必要時(shí)使用振肺排痰儀幫助其排痰，從而提高病人肺功能。⑤本研究結(jié)果還顯示：術(shù)前住院時(shí)間≥5 d、受傷至手術(shù)時(shí)間>3 d、受傷至就診時(shí)間>1 d也是髖部骨折病人肺部感染的高危因素，提示外科醫(yī)生在治療老年病人髖部骨折時(shí)，應(yīng)盡量縮短受傷與手術(shù)的時(shí)間間隔以及手術(shù)持續(xù)時(shí)間。

3.4 增加老年髖部骨折病人肺部感染率的手術(shù)因素 本研究將影響老年髖部骨折病人肺部感染的手術(shù)因素納入分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式為髖關(guān)節(jié)置換、麻醉方式為全身麻醉、手術(shù)時(shí)間>2 h、未手術(shù)治療是老年髖部骨折病人肺部感染的危險(xiǎn)因素。①行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人肺部感染概率高于行內(nèi)固定的病人，但其Meta 合并結(jié)果的異質(zhì)性較高，為78%，進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，主要是不同研究對(duì)半關(guān)節(jié)置換術(shù)與全關(guān)節(jié)置換術(shù)區(qū)分情況不一，影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，故手術(shù)方式對(duì)于老年髖部骨折病人肺部感染的影響還需高質(zhì)量的研究予以進(jìn)一步驗(yàn)證。②本研究顯示：全身麻醉病人肺部感染風(fēng)險(xiǎn)為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人的2.05 倍，而尹鵬濱等［6］的研究結(jié)果則為3.77 倍。Basques 等[38]研究表明與局部麻醉相比，全身麻醉出現(xiàn)并發(fā)癥的總風(fēng)險(xiǎn)更高，但其并未明確指出全身麻醉是否為肺部感染的危險(xiǎn)因素。國(guó)外指南對(duì)于髖部骨折以及髖膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的麻醉類型標(biāo)準(zhǔn)也不一致，如美國(guó)和英國(guó)髖部骨折麻醉指南推薦使用全身麻醉和局部麻醉2 種麻醉方式，而澳大利亞和蘇格蘭指南則推薦使用局部麻醉[39]。③未進(jìn)行手術(shù)治療的病人臥床時(shí)間延長(zhǎng)，不利于咳嗽咳痰，發(fā)生墜積性肺炎的可能性增加。④手術(shù)延遲以及手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)被認(rèn)為是肺部感染的危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間>2 h 會(huì)增加肺部感染發(fā)生率。Simunovic 等［40］運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法得出早期手術(shù)和髖部骨折病人肺部感染低發(fā)病率之間密切相關(guān)。且已有研究表明，若髖部骨折術(shù)延遲>48 h，病人死亡率將增加41%，提示，老年髖部骨折病人受傷與手術(shù)的時(shí)間間隔應(yīng)<48 h[41]。

3.5 局限性 ①納入的研究大部分為回顧性研究，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)為中等，與前瞻性研究相比方法質(zhì)量學(xué)不高；同時(shí)，由于國(guó)內(nèi)外對(duì)老年髖部骨折病人肺部感染危險(xiǎn)因素的研究在近10 年才成為研究熱點(diǎn)，相關(guān)文獻(xiàn)較少，因而本研究除納入隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究外，還納入了橫斷面研究及非隨機(jī)對(duì)照的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究，可能對(duì)結(jié)果的可靠性產(chǎn)生一定影響。②納入文獻(xiàn)大部分來(lái)自中國(guó)及韓國(guó)，1 篇文獻(xiàn)來(lái)自美國(guó)，部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失無(wú)法進(jìn)行Meta 定量合并；同時(shí)，本研究只對(duì)中文和英文文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，未對(duì)其他語(yǔ)種進(jìn)行檢索，可能導(dǎo)致結(jié)果的全面性不足。③納入文獻(xiàn)來(lái)源于不同地區(qū)，其社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境和醫(yī)療系統(tǒng)存在差異，可能是異質(zhì)性的主要來(lái)源之一。本研究對(duì)納入文獻(xiàn)數(shù)≥10 篇的暴露因素進(jìn)行偏倚分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可能存在一定的發(fā)表偏倚，建議今后進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量、多中心的前瞻性研究予以驗(yàn)證。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示：年齡≥75 歲、有吸煙史、術(shù)前低BMI、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)前合并癥、COPD、高血壓、貧血、心律失常、糖尿病、腦梗死、腫瘤、尿路感染、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、ASA 分級(jí)≥3 級(jí)、骨折類型為股骨粗隆間骨折、入住ICU、機(jī)械通氣、留置鼻胃管、輸注紅細(xì)胞、術(shù)前機(jī)械通氣時(shí)間≥2 d、術(shù)前住院時(shí)間≥5 d、術(shù)后未及時(shí)抬高床頭及叩背、受傷至手術(shù)時(shí)間>3 d、受傷至就診時(shí)間>1 d、手術(shù)方式為髖關(guān)節(jié)置換、麻醉方式為全身麻醉、手術(shù)時(shí)間>2 h、未手術(shù)治療為老年髖部骨折病人肺部感染的危險(xiǎn)因素，但由于各研究間樣本量差異較大，部分文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量不高，故今后還需進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的前瞻性研究。