張紹果，牛娟娟，弓玉紅

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院,山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

糖尿病是一種威脅人類健康的全球性疾病[1]，2019 年國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病病人數(shù)量排名第1 位，總數(shù)約1.164 億例[2]，糖尿病前期近5 億人[3]，可見我國糖尿病患病形勢嚴(yán)峻。《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020 年)》明確提出，護(hù)理需要發(fā)展?？谱o(hù)士隊伍，建立專科護(hù)士管理制度，明確?？谱o(hù)士準(zhǔn)入條件、培訓(xùn)要求、工作職責(zé)及服務(wù)范疇等[4]。糖尿病?？谱o(hù)士（DSN）在糖尿病護(hù)理中發(fā)揮著重要作用[5]，合理、有效配置DSN 人力資源，能夠發(fā)揮?？浦笇?dǎo)作用，提升病人生活質(zhì)量[6]，提高病人對護(hù)理工作的滿意度[7]，有效提升醫(yī)院?？谱o(hù)理水平[8]。目前，我國DSN 主要由各省衛(wèi)生健康委員會委托護(hù)理學(xué)會、醫(yī)院承辦或院校聯(lián)合培養(yǎng)[9]。醫(yī)院作為DSN 實踐培訓(xùn)基地，是保證培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵。截至2018 年10月，我國共23 個省/自治區(qū)/直轄市設(shè)有DSN 培訓(xùn)基地[10]，培訓(xùn)涉及地域廣、人口眾多，但也存在一定問題，如認(rèn)證管理不完善、DSN 準(zhǔn)入條件參差不齊、培養(yǎng)模式和課程設(shè)置不統(tǒng)一、職責(zé)定位不明確[11]，可能影響DSN 培養(yǎng)質(zhì)量。因此，有必要建立科學(xué)的DSN 臨床培訓(xùn)基地準(zhǔn)入指標(biāo)體系。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組 本課題小組共7 名成員，其中，3名為DSN、1 名為糖尿病臨床醫(yī)師、3 名為護(hù)理碩士研究生；2 名為本科學(xué)歷，4 名為研究生學(xué)歷，1 名為博士學(xué)歷；2 名為中級職稱，4 名為副高級職稱，1 名為正高級職稱。課題小組成員負(fù)責(zé)初步擬定評價指標(biāo)、選擇咨詢專家、整理專家意見后進(jìn)行統(tǒng)計分析，從而構(gòu)建DSN 臨床培訓(xùn)基地準(zhǔn)入指標(biāo)體系。

1.2 初步構(gòu)建DSN 臨床培訓(xùn)基地準(zhǔn)入指標(biāo)體系 課題小組通過頭腦風(fēng)暴法、文獻(xiàn)查閱法、理論分析法，初步擬定包括醫(yī)院基本條件、科室基本條件、科室護(hù)理隊伍基本情況、臨床帶教師資情況、培訓(xùn)方案、考核考評、規(guī)章制度、培訓(xùn)環(huán)境8 個一級指標(biāo)、27 個二級指標(biāo)、82個三級指標(biāo)的DSN 臨床培訓(xùn)基地準(zhǔn)入指標(biāo)體系。

1.3 進(jìn)行德爾菲專家咨詢

1.3.1 遴選咨詢專家 本研究選取15 名專家進(jìn)行2輪專家咨詢。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②從事臨床護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理、糖尿病?？谱o(hù)理研究；③從事糖尿病相關(guān)護(hù)理工作年限≥10 年；④自愿參加本研究，且能夠參加咨詢直至專家咨詢結(jié)束。

1.3.2 編制咨詢問卷 咨詢問卷包括4 部分。①前言：說明本研究的目的、意義；②各級指標(biāo)重要性程度評價：專家根據(jù)重要程度采用Likert 5 級評分法評分，很重要計5 分，重要計4 分，一般重要計3 分，不重要計2 分，很不重要計1 分，同時可提出增加、刪減等修改意見；③專家基本情況：包括年齡、文化程度、職稱、工作年限等；④專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)：熟悉程度分為很不熟悉、不熟悉、一般、熟悉、很熟悉5 個等級，判斷依據(jù)分為直觀感覺、參考國內(nèi)外相關(guān)資料、理論分析、工作經(jīng)驗4 類。

1.3.3 專家咨詢及指標(biāo)篩選 采用電子郵件、微信、信件郵寄等方式進(jìn)行專家咨詢，要求專家2 周內(nèi)完成并回收問卷。回收問卷后，由小組成員進(jìn)行整理、分析、討論，根據(jù)重要性賦值均數(shù)>3.5 分，變異系數(shù)（CV）<0.25 進(jìn)行條目篩選，咨詢專家意見趨于一致后停止咨詢。

1.4 確定指標(biāo)權(quán)重 ①于第2 輪專家咨詢時根據(jù)優(yōu)序圖法繪制矩陣圖，將需要對比的指標(biāo)進(jìn)行兩兩對比，得出一級指標(biāo)權(quán)重[12]。兩兩比較時，若一項指標(biāo)比另一項指標(biāo)重要，則這項指標(biāo)得1 分，另一項指標(biāo)得0 分；若兩項指標(biāo)同等重要，則兩項指標(biāo)各得0.5 分。②二級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)計算方法為專家對某二級指標(biāo)的重要性評價值與其上屬一級指標(biāo)下所有二級指標(biāo)總得分的比值[13]。③三級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)計算方法為專家對某三級指標(biāo)的重要性評分與其上屬二級指標(biāo)下所有三級指標(biāo)總評分的比值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運用EpiData 3.1 軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入并核對，采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率（%）表示；專家積極程度用問卷有效回收率表示；專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，其為專家判斷依據(jù)(Ca)和專家熟悉程度（Cs）的算術(shù)平均值；專家意見集中程度主要通過指標(biāo)重要性賦值均數(shù)來體現(xiàn)；專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall′s W）和變異系數(shù)體現(xiàn)；指標(biāo)權(quán)重確定采用優(yōu)序圖法。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家一般資料 納入的15 名專家來自全國7 個?。ㄊ校┑?0 所三級甲等醫(yī)院；工作年限10 年及以上；年齡（46.75±3.79）歲；碩士7 名，博士3 名；副高級職稱6 名，正高級職稱5 名。咨詢專家一般資料詳見表1。

表1 咨詢專家一般資料（n=15）

2.2 專家積極程度 共進(jìn)行2 輪專家咨詢，問卷回收率均為100%，問卷是否有效以20%的條目缺失率為基準(zhǔn)[14]，如缺失率>20%則返還給專家重新完善后再次提交，最終2 輪專家咨詢問卷有效回收率分別為93.33%、100.00%。

2.3 專家權(quán)威程度 第1 輪專家咨詢專家熟悉程度為0.863，專家判斷依據(jù)為0.851，專家權(quán)威系數(shù)為0.857；第2 輪專家咨詢專家熟悉程度為0.875，專家判斷依據(jù)為0.867，專家權(quán)威系數(shù)為0.871。專家權(quán)威系數(shù)>0.7 為權(quán)威程度較好[15]，本研究中2 輪專家咨詢專家權(quán)威系數(shù)均>0.8，說明專家咨詢內(nèi)容的權(quán)威程度較好，研究結(jié)果可信。

2.4 專家意見集中程度 2 輪專家咨詢重要性賦值為3.586～4.897 分，平均為4.242 分，說明專家意見較集中。

2.5 專家意見協(xié)調(diào)程度 一般協(xié)調(diào)系數(shù)為0.4～0.5，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，同時變異系數(shù)<0.25，表示協(xié)調(diào)程度越好。本研究第1 輪專家咨詢一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.534，0.453 和0.421；第2 輪專家咨詢一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.562，0.460 和0.431，經(jīng)χ2檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2 輪專家咨詢變異系數(shù)為0.01～0.24。說明專家協(xié)調(diào)程度趨于穩(wěn)定，結(jié)果可信度較高。具體情況見表2。

表2 專家協(xié)調(diào)程度

2.6 專家咨詢結(jié)果及指標(biāo)權(quán)重 經(jīng)過2 輪德爾菲專家咨詢，最終構(gòu)建了包括8 個一級指標(biāo)、25 個二級指標(biāo)、63 個三級指標(biāo)的DSN 臨床培訓(xùn)基地準(zhǔn)入評價指標(biāo)體系，并得出各指標(biāo)權(quán)重，見表3～表5。

表3 DSN 臨床培訓(xùn)基地準(zhǔn)入評價指標(biāo)體系一級指標(biāo)及權(quán)重

表4 DSN 臨床培訓(xùn)基地準(zhǔn)入評價指標(biāo)體系二級指標(biāo)及權(quán)重

表5 DSN 臨床培訓(xùn)基地準(zhǔn)入評價指標(biāo)體系三級指標(biāo)及權(quán)重

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構(gòu)建DSN 臨床培訓(xùn)基地準(zhǔn)入評價指標(biāo)體系的重要性 糖尿病病人的健康教育和自我管理是控制糖尿病的關(guān)鍵，經(jīng)過臨床培訓(xùn)基地科學(xué)、系統(tǒng)培訓(xùn)的DSN，可以運用專業(yè)知識和技能為病人進(jìn)行疾病指導(dǎo)與健康管理，提高病人滿意度，在縮短住院日、減輕慢性病醫(yī)療負(fù)擔(dān)等方面均能發(fā)揮積極作用[16‐17]。目前，國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）以及美國、英國、澳大利亞、日本等國家已有一套較為規(guī)范的培訓(xùn)管理模式[1,18]，而我國目前尚沒有較為規(guī)范的培訓(xùn)體系，培訓(xùn)模式差異較大，導(dǎo)致DSN 能力差異較大[19]，因此，構(gòu)建DSN 臨床培訓(xùn)基地準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對規(guī)范化培訓(xùn)與管理DSN，提高DSN 隊伍的能力具有重要意義。已有調(diào)查顯示，目前DSN 來自內(nèi)分泌科的比例為44.3%，腺體科、代謝科等與內(nèi)分泌疾病部分相關(guān)或相關(guān)性較小科室的比例為55.7%[10]，由此可見，各科室對DSN 的重視程度均較高，提示DSN 培訓(xùn)不應(yīng)局限于內(nèi)分泌科護(hù)士，而應(yīng)該延伸到內(nèi)分泌科以外的其他科室，滿足不同科室對DSN 的需求。

3.2 DSN 臨床培訓(xùn)基地準(zhǔn)入評價指標(biāo)體系的科學(xué)性 課題小組嚴(yán)格按照德爾菲法研究步驟進(jìn)行DSN臨床培訓(xùn)基地準(zhǔn)入評價指標(biāo)體系的構(gòu)建，實施過程中對咨詢專家的選擇、專家積極程度、專家權(quán)威程度、專家意見集中程度、專家意見協(xié)調(diào)程度、指標(biāo)權(quán)重確定均進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，減少主觀偏倚，確保權(quán)威性和代表性，有利于提高指標(biāo)體系的科學(xué)性和可靠性。德爾菲法最重要的步驟是專家選擇[20]，本研究共選取全國7個省（市）10 所三級甲等醫(yī)院的15 名專家，專家工作和研究領(lǐng)域涵蓋糖尿病?？谱o(hù)理、護(hù)理管理等，具有豐富的臨床和科研經(jīng)驗。2 輪專家咨詢有效回收率分別為93.33%、100.00%，說明專家咨詢態(tài)度積極；2 輪專家權(quán)威系數(shù)均大于0.8，說明專家權(quán)威性較高；嚴(yán)格按照篩選標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合專家意見進(jìn)行指標(biāo)修改，各級指標(biāo)變異系數(shù)均<0.25，協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)χ2檢驗顯示有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明專家意見趨于一致，協(xié)調(diào)程度較好，結(jié)果科學(xué)。權(quán)重是一個完整的指標(biāo)體系不可或缺的部分，本研究采用優(yōu)序圖法操作簡易，檢驗方法和數(shù)據(jù)處理簡單，結(jié)果穩(wěn)定可靠[12]。本研究結(jié)果顯示：一級指標(biāo)中醫(yī)院基本條件和科室基本條件權(quán)重較大（均為0.15）。醫(yī)院作為DSN 培訓(xùn)的主要陣地，其規(guī)模以及專科床位數(shù)和?？崎T診量能否達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)是開展培訓(xùn)的基本保障。

3.3 展望 本研究建立了DSN 臨床培訓(xùn)基地準(zhǔn)入評價指標(biāo)體系，今后研究中將進(jìn)一步對指標(biāo)體系進(jìn)行實證研究，進(jìn)一步檢驗指標(biāo)體系的科學(xué)性和可操作性，再結(jié)合臨床實際情況，必要時修訂指標(biāo)，以形成更加全面、客觀、操作性強(qiáng)的評價指標(biāo)體系。