李 魏，楊繼梅，白 樺，李春雨，李夢洋，張林東

(鄭州大學第三附屬醫(yī)院婦科，河南 鄭州 450052)

年齡的增長與人的睡眠質(zhì)量呈負相關。研究[1]表明，主訴有睡眠質(zhì)量問題的中老年人群比例較高。睡眠障礙不僅包括入睡困難、多夢易醒，還包括白天困倦、精神不佳及焦慮等[2]。術(shù)后睡眠障礙對患者術(shù)后生命安全可造成較為嚴重的不良影響，嚴重者可影響臨床預后[3]。經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)是一種無創(chuàng)傷性的電刺激技術(shù)，不引起患者疼痛，且實施方法十分簡便。TEAS具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等功效，可減輕手術(shù)患者炎癥反應[4]。另外，TEAS可緩解運動性疲勞、提高運動能力[5]。本研究擬探討TEAS對老年婦科腫瘤患者術(shù)后睡眠質(zhì)量和短期臨床預后的影響，以評價其實際臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年11月至2020年7月鄭州大學第三附屬醫(yī)院收治的經(jīng)臨床病理學確診的老年婦科腫瘤患者109例，最終納入擇期行手術(shù)治療的80例患者，其中子宮肌瘤50例、宮頸癌17例、卵巢腫瘤13例。納入研究對象的年齡為65～79歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ、Ⅲ級，身高145～175 cm，體質(zhì)量40～75 kg。排除標準：嚴重的心肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病、心臟瓣膜病等；腎功能不全；嚴重的精神障礙性疾病史；長期酗酒；伴有高血壓、冠心病和糖尿??；術(shù)前存在語言交流及認知障礙；近期已經(jīng)接受過手術(shù)治療；伴有嚴重的視力和聽力障礙；資料不全；術(shù)中及術(shù)后發(fā)生嚴重不良事件；術(shù)后發(fā)生嚴重感染；麻醉和手術(shù)時間>6 h；術(shù)后視覺模擬疼痛評分(visual analog scale，VAS)>3分；二次手術(shù)。80例患者采取隨機數(shù)字表法均分為TEAS組和對照組2組，每組40例。本研究方案實施前已提交至本院醫(yī)學倫理委員會審核并獲得同意，項目開展前已征得患者及家屬的知情同意，并簽訂相關醫(yī)療文書。

1.2 麻醉方法術(shù)前禁食禁飲8 h。送入手術(shù)室后給予心電監(jiān)護、指端血氧飽和度、心率和呼吸頻率等檢查。開放外周靜脈通路。局麻后于超聲引導下行橈動脈穿刺置管以備連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓。靜脈注射咪達唑侖0.04～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.50～0.80 μg/kg、依托咪酯0.30 mg/kg和羅庫溴銨1 mg/kg進行麻醉誘導。待腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)至約40時行可視下氣管內(nèi)插管并實施機械通氣。呼吸機參數(shù)：潮氣量=8～10 mL/kg，呼吸頻率=12～14次/min，吸呼比=12，吸入氧濃度=60%～80%，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。超聲引導下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。麻醉誘導前靜脈泵注右美托咪定負荷劑量1 μg/kg，10 min泵注完畢，隨后以0.2 μg/(kg·h)的劑量持續(xù)靜脈泵注右美托咪定至術(shù)畢前30 min。麻醉誘導后靶控輸注丙泊酚，靶控輸注血藥濃度維持在 2～3 μg/mL。術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)和順式阿曲庫銨0.2 mg/(kg·h)。術(shù)中維持BIS值40～60。術(shù)中電熱毯保溫。術(shù)畢前15 min靜脈注射羥考酮0.1 mg/kg，縫皮前給予質(zhì)量分數(shù)0.25%羅哌卡因切口皮下注射?；颊甙纬龤夤軐Ч?，送入麻醉后恢復室，繼續(xù)監(jiān)測。術(shù)后連接電子鎮(zhèn)痛泵行經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 干預措施麻醉前10 min，TEAS組選定患者雙側(cè)內(nèi)關穴(PC6)及合谷穴(L14)，醫(yī)用酒精對上述穴位皮膚進行局部消毒和脫脂，隨后將電極片貼置于穴位上，連接HANS-200A韓氏穴位神經(jīng)刺激儀(南京濟生醫(yī)療科技有限公司)，設置電刺激參數(shù)：疏密波型，頻率2/100 Hz，強度6 mA，刺激持續(xù)時間3 s，持續(xù)電刺激直至術(shù)畢。對照組于相同穴位上貼置電極片，但不行電刺激。

1.4 患者主觀睡眠質(zhì)量評估分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d及出院前1 d采用匹茲堡睡眠指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)量表計算出相應的PSQI評分，≥5分為睡眠質(zhì)量障礙。PSQI量表每個項目分值為0～3分，總分0～21分，分值高低與睡眠質(zhì)量呈負相關[6]。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d及出院前1 d采用阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale，AIS)評估患者睡眠情況[7]，AIS總分<4分為無睡眠障礙，4～6分為可疑失眠，>6分為失眠。

1.5 患者客觀睡眠質(zhì)量評估采用多導睡眠監(jiān)測儀評價客觀睡眠質(zhì)量：根據(jù)《睡眠圖描記與分期國際標準》[8]分別評價術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d及出院前1 d的夜間睡眠進程(睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、覺醒時間、快波睡眠潛伏期、睡眠效率、總睡眠時間)和睡眠結(jié)構(gòu)(慢波睡眠和快波睡眠)情況，其中慢波睡眠結(jié)構(gòu)中分S1～S4等4個階段，S1、S2是淺睡眠階段，S3、S4是深睡眠階段。

1.6 患者疼痛和負性情緒評估分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d及出院前1 d采用VAS量表評估患者靜息和活動時的VAS評分，采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety depression scale，HADS)評估患者的焦慮和抑郁狀況。HADS量表包含焦慮和抑郁2個亞量表，其中HADS評分≥8分者須從研究中剔除[9]。

1.7 患者術(shù)后短期臨床預后指標及不良事件評估記錄肺部并發(fā)癥發(fā)生情況；記錄術(shù)后住院時間；監(jiān)測患者竇性心動過緩、呼吸抑制、竇性心動過速、高血壓、低血壓、惡心嘔吐等不良事件的發(fā)生情況[10]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料及術(shù)中指標比較2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、腫瘤類型、麻醉時間、手術(shù)時間和ASA分級比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料及術(shù)中指標的比較

2.2 2組患者不同時點PSQI評分和AIS總分比較與術(shù)前1 d比較，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d和出院前1 d時對照組和TEAS組PSQI評分和AIS總分均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d和出院前1 d時TEAS組PSQI和AIS總分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時點PSQI評分和AIS總分比較

2.3 2組患者不同時點睡眠進程指標比較TEAS組和對照組患者術(shù)前1 d睡眠進程評價提示，睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、覺醒時間、快波睡眠潛伏期、睡眠效率和總睡眠時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d和出院前1 d時TEAS組睡眠潛伏期、覺醒次數(shù)、覺醒時間、快波睡眠潛伏期均少于對照組，而睡眠效率、總睡眠時間均多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時點睡眠進程比較

2.4 2組患者不同時點睡眠結(jié)構(gòu)比較TEAS組和對照組患者術(shù)前1 d睡眠結(jié)構(gòu)評價提示，慢波睡眠和快波睡眠率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d和出院前1 d時TEAS組快波睡眠率均較對照組升高，慢波睡眠中淺睡眠(S1、S2)率均較對照組降低，深睡眠(S3、S4)率均較對照組升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組患者不同時點睡眠結(jié)構(gòu)比較 %

2.5 2組患者不同時點VAS評分、HADS評分比較2組患者不同時點VAS評分以及HADS焦慮評分和抑郁評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表5。

表5 2組患者不同時點VAS評分、HADS評分比較 分

2.6 2組患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、不良事件比較與對照組比較，TEAS組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，術(shù)后住院時間明顯縮短(P均<0.05)。2組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表6。

表6 2組患者術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、不良事件比較 n(%)

3 討論

正常睡眠對維持身心健康很重要，術(shù)后患者經(jīng)常發(fā)生睡眠障礙，不利于患者的術(shù)后康復。與術(shù)后睡眠障礙發(fā)展有關的因素包括高齡、術(shù)前合并癥、麻醉類型、手術(shù)創(chuàng)傷的嚴重程度、術(shù)后疼痛、環(huán)境壓力以及其他導致患者不適的因素[11]。睡眠障礙的發(fā)展對術(shù)后患者產(chǎn)生有害影響，導致譫妄的風險增加、對疼痛的敏感性增加、更多的心血管事件和較差的康復[12]。非藥物和藥物措施(例如唑吡坦、褪黑激素和右美托咪定)均可用于改善術(shù)后睡眠。睡眠是一種復雜的生理現(xiàn)象，故腫瘤患者有可能存在許多影響睡眠的因素[13]。本研究著重平衡TEAS組和對照組間影響患者術(shù)后睡眠質(zhì)量的諸多因素，如術(shù)中循環(huán)功能的更有效管理、出血量、術(shù)后VAS評分、焦慮或抑郁狀況等，從而利于研究對象的睡眠障礙原因復雜性減少，使研究對象之間具有更好的一致性。

多導睡眠圖是診斷和評估術(shù)后睡眠障礙及其嚴重程度的金標準，具有極好的可信度和客觀性[14]。同時，臨床上常用PSQI量表和AIS量表診斷和評估患者的主觀性睡眠障礙。PSQI量表操作簡便且測量結(jié)果接近客觀睡眠質(zhì)量結(jié)果。AIS量表是一種得到國際公認的睡眠質(zhì)量自測量表。以對睡眠的主觀感受為主要評定內(nèi)容，用于記錄患者睡眠障礙的自我評估。因此，本研究選取PSQI量表和AIS量表作為評估患者睡眠質(zhì)量的工具。結(jié)果表明，與術(shù)前1 d比較，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d和出院前1 d時2組患者PSQI評分和AIS總分均明顯升高，提示老年婦科腫瘤患者術(shù)后易發(fā)生睡眠障礙。

TEAS是一種經(jīng)濟且無創(chuàng)的技術(shù)，無明顯不良事件。與傳統(tǒng)的針灸方法相比，TEAS不會帶來針頭感染的風險，針刺疼痛感覺更輕。TEAS可有效減輕術(shù)后急性疼痛，減少阿片類藥物的應用，提高患者滿意度，促進術(shù)后身體功能恢復。內(nèi)關穴(PC6)是手厥陰心包經(jīng)的常用腧穴之一，可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)活性[15]。合谷穴(L14)是手陽明大腸經(jīng)的原穴，該穴位受到刺激后，機體可大量釋放內(nèi)源性阿片肽，從而起到鎮(zhèn)痛的效果[16]。因此，本研究TEAS的穴位選取內(nèi)關穴(PC6)和合谷穴(L14)。由于TEAS實施時若采用單一頻率可引起機體發(fā)生耐受性[17]，因此，本研究采用2/100 Hz疏密波對雙側(cè)上述穴位進行電刺激。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、出院前1 d時TEAS組PSQ評分和AIS總分均明顯低于對照組，且TEAS組客觀夜間睡眠質(zhì)量均優(yōu)于對照組，提示TEAS對老年婦科腫瘤患者術(shù)后睡眠質(zhì)量具有一定的改善作用。本研究結(jié)果還表明，與對照組比較，TEAS組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，術(shù)后住院時間顯著縮短。提示TEAS可降低術(shù)后不良事件發(fā)生率，改善術(shù)后短期臨床結(jié)局?？傊瑡D科腫瘤切除術(shù)所致的創(chuàng)傷可能誘發(fā)各種應激反應，強烈的應激反應又可加重炎癥反應，降低免疫功能，對臨床預后影響較大。因此，采用更為恰當?shù)穆樽硭幬锘蚵樽矸绞?，積極干預手術(shù)所致的各種應激，改善術(shù)后睡眠質(zhì)量，對患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸有較大益處。

綜上所述，TEAS用于老年婦科腫瘤術(shù)后患者，可改善其睡眠質(zhì)量和短期臨床預后。