楊文麗, 秦 碩, 王璐瑤, 馮曉偉, 孫明磊

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，河南 鄭州 450052)

頜面部腺源性惡性腫瘤主要采用手術(shù)為主的綜合治療方案，術(shù)后放療在防治術(shù)后局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要的作用[1]。近年來近距離放療對頜面部惡性腫瘤的控制取得了滿意的效果[2-3]。但以往對碘125(125I)放射性粒子組織間植入治療與常規(guī)外照射放療輔助治療術(shù)后頜面部腺源性惡性腫瘤的對比研究較少。本文回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治的頜面部腺源性惡性腫瘤術(shù)后患者的臨床資料，評價放射性125I粒子組織間植入對頜面部腺源性惡性腫瘤的臨床療效，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月至2016年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治的97例頜面部腺源性惡性腫瘤患者為研究對象，其中男43例、女54例，年齡27～65(40.17±5.8)歲。依據(jù)大唾液腺癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[4]，均為Ⅱ～Ⅳ期。所有患者行局部擴(kuò)大切除，手術(shù)范圍與腫瘤的范圍、腫瘤與周圍組織的關(guān)系及組織學(xué)分型相關(guān)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)病理學(xué)檢查確診，腫瘤原發(fā)于頜面部；2)已接受手術(shù)治療和術(shù)后放療；3)KPS評分≥70分；4)自愿參與本研究并簽署知情同意協(xié)議，研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并其他良、惡性腫瘤；2)術(shù)后存在嚴(yán)重的并發(fā)癥或確認(rèn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3)合并有精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無法配合完成治療；4)一般情況較差，合并有嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)功能異常。

97例頜面部腺源性惡性腫瘤患者術(shù)后按放療方法不同分為2組，觀察組患者術(shù)后行放射性125I粒子組織間植入近距離放療，對照組患者術(shù)后行常規(guī)外照射放療。為了減少偏移和混雜變量的影響，從性別、年齡、KPS評分和腫瘤分期進(jìn)行傾向性評分，11匹配，納入分析的2組患者均為31例。2組患者臨床病理特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者臨床病理特征比較

1.2 材料和設(shè)備放射性粒子源：放射性125I粒子(上海欣科公司，國藥準(zhǔn)字：20041350)，直徑(0.8±0.05)mm，長度(4.5±0.5)mm，能量(27.4～35.5)kV，半衰期59.6 d，組織穿透力1.7 cm；直線加速器(美國Varian Medical Systems公司)；Discovery750 HD掃描CT機(jī)(美國GE公司)；Panther三維放療計(jì)劃系統(tǒng)(美國Prowess公司)；植入手術(shù)器械為18G粒子植入針和與其相配套的粒子植入槍(日本Hakko公司)。

1.3 治療方法觀察組術(shù)后接受放射性125I粒子組織間植入近距離放療：患者術(shù)后接受CT定位掃描，將檢查結(jié)果導(dǎo)入計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行分析，設(shè)計(jì)放射性粒子布源計(jì)劃。處方劑量90～120 Gy，按照術(shù)后靶區(qū)照射劑量達(dá)到90～100 Gy計(jì)算放射劑量，要求腫瘤靶區(qū)域體積位于90%劑量曲線內(nèi)。術(shù)中按術(shù)前設(shè)定的位置，在CT引導(dǎo)下將粒子經(jīng)穿刺針植入，實(shí)時評估植入粒子是否與術(shù)前設(shè)計(jì)位點(diǎn)相符，粒子間隔0.5～1.0 cm。

對照組術(shù)后2周接受常規(guī)外照射放療：患者固定在治療體位后進(jìn)行CT定位掃描，在CT定位圖上采用目測法勾畫靶區(qū)后進(jìn)行局部放療。高危區(qū)域給予62～66 Gy劑量照射，淋巴引流區(qū)及預(yù)防照射區(qū)給予56～60 Gy劑量照射，放療時間4～7周。

1.4 術(shù)后驗(yàn)證及復(fù)診粒子植入術(shù)后48 h行CT檢查，將CT數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行分析，驗(yàn)證植入的粒子位置及分布情況，發(fā)現(xiàn)冷區(qū)應(yīng)及時補(bǔ)種。所有患者出院后均6個月進(jìn)行1次隨訪，隨訪終點(diǎn)為2019年12月或患者死亡，記錄患者腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等進(jìn)展情況。

1.5 不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)參照美國腫瘤放射治療組和歐洲癌癥研究與治療組織放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)對放療不良反應(yīng)進(jìn)行評價，分為0～Ⅳ度。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較觀察組5例局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間6.4～48.9個月，中位復(fù)發(fā)時間20.7個月；2例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2例肺轉(zhuǎn)移。對照組13例局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時間5.9～48.3個月，中位復(fù)發(fā)時間18.4個月；2例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；3例肺轉(zhuǎn)移。觀察組3 a局部控制率為83.87%，高于對照組的58.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.010，P=0.025)。

2.2 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組出現(xiàn)植入手術(shù)相關(guān)不良反應(yīng)為粒子植入部位的黏膜局部紅腫和輕微疼痛，患者保持術(shù)區(qū)清潔及對癥處理后癥狀消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的Ⅲ度及以上的急性和慢性放射性損傷。觀察組口腔黏膜炎、口干癥、皮炎、頜骨壞死等放療不良反應(yīng)發(fā)生率分別為9.68%、3.23%、0.00%、0.00%，均明顯低于對照組的74.19%、67.74%、87.10%、19.35%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.496，P<0.001；χ2=28.182，P<0.001；χ2=47.829，P<0.001；χ2=2.736，P=0.032)。見表2。

表2 2組放療不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

腺源性惡性腫瘤有較強(qiáng)的浸潤性，尤其是腺樣囊腺癌易侵犯神經(jīng)并沿神經(jīng)擴(kuò)散，腭部腺源性惡性腫瘤可沿腭大神經(jīng)擴(kuò)散至顱底。有時肉眼所見似乎為正常組織，但在顯微鏡下卻常見腫瘤細(xì)胞浸潤，準(zhǔn)確判斷病變范圍極為困難。頜面部惡性腫瘤一般以手術(shù)切除為主，由于術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中冰凍病理檢查常難以準(zhǔn)確判斷其神經(jīng)侵犯程度，單純手術(shù)效果不佳。對于高度惡性、切緣陽性及腫瘤侵犯周圍組織的患者，術(shù)后放療能有效改善其預(yù)后，延長生存期[5-7]。Rodin等[8]對不同方案治療頭頸部復(fù)發(fā)性腫瘤進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明手術(shù)治療是頜面部頭頸部復(fù)發(fā)性腫瘤的主要方法，但手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療可以取得更好的臨床效果，提高患者生存率和局部控制率；同時認(rèn)為放射性粒子組織間植入放療與常規(guī)外照射放療相比，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。

腫瘤接受照射劑量的多少是放療療效的重要影響因素。依據(jù)腫瘤的病理學(xué)特點(diǎn)，頜面部惡性腫瘤照射野需要包括整個頜面部乃至顱底區(qū)，但由于解剖結(jié)構(gòu)特殊，毗鄰口底、血管、氣管等重要器官的限制，傳統(tǒng)外照射放療腫瘤靶區(qū)劑量難以達(dá)到處方劑量而影響放療效果。放射性125I粒子組織間植入治療為近距離放療的代表，在多種腫瘤的治療中取得了良好治療效果[9-10]。放射性125I粒子組織間植入對頜面部腫瘤患者進(jìn)行術(shù)后放療，可對腫瘤靶區(qū)給予較高劑量、對周圍正常組織給予較低劑量，具有創(chuàng)傷輕、高選擇性、不良反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)[11]。王興等[12]利用贗復(fù)體輔助術(shù)后近距離放療治療頜骨惡性腫瘤，結(jié)果表明贗復(fù)體布源器輔助放射性125I粒子組織間植入近距離放療可有效防治惡性腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。張杰等[13]應(yīng)用放射性125I粒子組織間植入治療15例口腔頜面部腺源性惡性腫瘤，結(jié)果表明放射性125I粒子組織間植入治療可獲得較好的局部控制率和治療有效率，對控制頜面部腺源性惡性腫瘤的復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有良好的近期療效。本研究結(jié)果表明：觀察組3 a局部控制率高于對照組，說明放射性125I粒子組織間植入治療能減少腺源性惡性腫瘤腫瘤的復(fù)發(fā)。其原因是放射性125I粒子在病灶內(nèi)部持續(xù)不斷的照射術(shù)區(qū)，在一定程度上克服了乏氧細(xì)胞放射抗拒性。相比于傳統(tǒng)外放療，放射性粒子隨著時間的增加，逐漸積累的粒子放射劑量可以成倍提高靶區(qū)內(nèi)劑量，加強(qiáng)了對腫瘤的殺傷效應(yīng)。雖然相比常規(guī)外照射放療的13例局部復(fù)發(fā)、2例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、3例肺轉(zhuǎn)移情況有所好轉(zhuǎn)，但仍然有5例復(fù)發(fā)、2例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、2例肺轉(zhuǎn)移，分析原因與腫瘤患者自身特點(diǎn)和放射性125I粒子穿透力不足、靶區(qū)范圍不夠及靶區(qū)邊緣劑量較低相關(guān)[14-15]。2組放療不良反應(yīng)發(fā)生情況比較分析結(jié)果表明，觀察組患者口腔黏膜炎、口干癥、皮炎、頜骨壞死等放療不良反應(yīng)發(fā)生率等明顯低于對照組。具體原因如下：常規(guī)外放療對正常組織損傷重，更易導(dǎo)致皮膚和腺體損傷，出現(xiàn)放射性皮炎、口干及放射性骨壞死等癥狀[16]；觀察組放射性125I粒子組織間植入近距離放療增強(qiáng)了局部放射劑量，而周圍組織劑量相對較低，從而減少其對周圍組織的放射性損傷。

綜上所述，對于頜面部腺源性惡性腫瘤，放射性125I粒子組織間植入治療可有效控制術(shù)后局部復(fù)發(fā)，并減少放療不良反應(yīng)。但對于高度惡性的腺源性腫瘤，仍需考慮其發(fā)生局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性。本研究隨訪時間短，遠(yuǎn)期療效及生存率有待于延長隨訪時間來進(jìn)一步驗(yàn)證。