汪東， 李姝婧， 劉蓮

（1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科， 安徽 蚌埠233004； 2. 蚌埠醫(yī)學(xué)院生命科學(xué)學(xué)院）

骨科醫(yī)生臨床培養(yǎng)的重要任務(wù)就是教會(huì)學(xué)生 將臨床理論知識(shí)轉(zhuǎn)化于臨床實(shí)踐， 并且要保證這個(gè)轉(zhuǎn)化過(guò)程的合理、 適當(dāng)、 高效、 便捷。 傳統(tǒng)講授式教學(xué)法（Lecture-Based Learning， LBL） 理論和實(shí)踐的脫節(jié)， 使得學(xué)生的臨床思維和理論很難應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)實(shí)踐， 臨床思維無(wú)法得到充分的鍛煉［1-2］。 因?yàn)楣强茖W(xué)的知識(shí)點(diǎn)多且繁雜難以記憶，這對(duì)學(xué)生的知識(shí)聯(lián)系思維提出了較高的要求， 這正好符合思維導(dǎo)圖的自身特點(diǎn)， 學(xué)生可以利用思維導(dǎo)圖將骨科學(xué)中繁雜信息歸納分類(lèi)， 從而完成理論知識(shí)的條理、 系統(tǒng)化。 將思維導(dǎo)圖聯(lián)合基于案例的教學(xué)法（case-based learning， CBL） 這種高效教學(xué)方法應(yīng)用于課程教學(xué)中［3-4］， 能夠有計(jì)劃、 有目的性地加強(qiáng)學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力訓(xùn)練， 是現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境下骨科研究生培養(yǎng)教學(xué)改革的必然需求。 本研究以研究生出科專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)考核、 Mini-CEX 考核及滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果為依據(jù)， 探討思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 教學(xué)模式在骨科研究生培養(yǎng)中的教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013 年12 月至2019 年6 月在蚌埠醫(yī)學(xué)院骨科進(jìn)行研究生培養(yǎng)的碩士研究生為研究對(duì)象， 其中2013 年12 月至2016 年6 月接受LBL 教學(xué)模式為對(duì)照組， 共25 人， 均為男生，平均年齡（24.40±0.89） 歲； 選擇2016 年12 月至2019 年6 月接受思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 教學(xué)模式為試驗(yàn)組， 共25 人， 均為男生， 平均年齡（24.24±0.86） 歲。 2 組研究生性別及年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 具有可比性。

1.2 教學(xué)方法 按照《蚌埠醫(yī)學(xué)院教學(xué)大綱》 中的規(guī)定， 選擇骨科臨床常見(jiàn)疾病如腰椎間盤(pán)突出癥、 頸椎病、 四肢骨折、 脊柱骨折為教學(xué)內(nèi)容，同時(shí)結(jié)合骨科學(xué)的最新研究進(jìn)展及特點(diǎn)進(jìn)行選擇。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組接受傳統(tǒng)講授式的教學(xué)理念和方法， 以骨科臨床常見(jiàn)疾病為主進(jìn)行講授性教學(xué)， 例如對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥這一常見(jiàn)病的癥狀、 影像學(xué)表現(xiàn)、 鑒別診斷、 手術(shù)指征、 術(shù)中的解剖和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及在處理、 診治中特別需要注重的問(wèn)題進(jìn)行逐一講授。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組接受思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL 的教學(xué)模式。 即授課教師以案例為主體框架， 利用思維導(dǎo)圖將多個(gè)關(guān)聯(lián)交叉的知識(shí)點(diǎn)逐步展開(kāi)分析、方便記憶。 在案例討論過(guò)程中， 不僅注重某一視角單方面的知識(shí)點(diǎn)學(xué)習(xí)， 且加強(qiáng)多方面多視角各個(gè)知識(shí)點(diǎn)之間的關(guān)聯(lián)度學(xué)習(xí)， 從而使學(xué)生對(duì)案例有更好的整體觀。 （1） 教學(xué)的準(zhǔn)備： 授課教師首先需要接受專(zhuān)業(yè)思維導(dǎo)圖的培訓(xùn)學(xué)習(xí)并且確保把握教學(xué)理念、 掌握教學(xué)技能， 包括思維導(dǎo)圖相關(guān)的概念、 繪制方法及用途； 然后確定教學(xué)目標(biāo)，就是培養(yǎng)學(xué)生利用思維導(dǎo)圖的理念及能力， 多視角、 全面、 整體地逐層分析臨床案例， 以便更系統(tǒng)地獲取專(zhuān)業(yè)知識(shí)； （2） 教學(xué)的實(shí)施： 教師首先選取臨床典型案例為切入點(diǎn)， 案例為主體框架，引導(dǎo)學(xué)生按照診療思路激發(fā)其發(fā)散思維并提取中心關(guān)鍵詞。 學(xué)生根據(jù)所給患者的情況在發(fā)散思維的引導(dǎo)下逐級(jí)提出相應(yīng)的關(guān)鍵詞， 一級(jí)一級(jí)分析，由宏觀到具體。 從原則上來(lái)說(shuō)下級(jí)分支雖然依屬于上級(jí)分支卻又具有相對(duì)獨(dú)立性， 并且各級(jí)分支間依舊可以通過(guò)發(fā)散拓展后基礎(chǔ)理論知識(shí)的交叉而產(chǎn)生相互作用與聯(lián)系。 學(xué)生繪制思維導(dǎo)圖梳理練習(xí)分析能力， 遇到瓶頸后可針對(duì)性地查閱圖書(shū)、文獻(xiàn)等， 以提高自主學(xué)習(xí)能力， 樹(shù)立案例分析整體觀進(jìn)而達(dá)到學(xué)習(xí)目標(biāo)（如以腰腿痛癥狀為初始關(guān)鍵詞做出腰椎間盤(pán)突出癥的思維導(dǎo)圖， 見(jiàn)圖1）。 同學(xué)發(fā)言， 教師匯總并得出結(jié)論。

圖1 以腰腿痛為始發(fā)關(guān)鍵詞的腰椎間盤(pán)突出癥的思維導(dǎo)圖

1.3 教學(xué)效果考核和評(píng)估方法 所有研究生臨近出科時(shí)， 均予安排專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)考核及Mini-CEX臨床考核。 專(zhuān)業(yè)理論考試試卷從題庫(kù)統(tǒng)一抽取，總分共100 分， 包括填空題、 選擇題及案例分析題。 Mini-CEX 則與臨床工作同時(shí)進(jìn)行， 一般在學(xué)生臨出科的前1 周內(nèi)進(jìn)行， 由責(zé)任教師制定考核計(jì)劃表。 責(zé)任教師選擇相應(yīng)難度的疾病病種， Mini-CEX 的考評(píng)時(shí)間為20 ～30 min。 Mini-CEX 考核標(biāo)準(zhǔn)由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（ABIM） 制定， 主要包括7 個(gè)核心內(nèi)容： 體格檢查技能、 醫(yī)療面談技能、 臨床判斷、 人文關(guān)懷、 溝通技能、 組織技能、 整體臨床勝任能力， 其評(píng)價(jià)結(jié)果采用三等級(jí)、 九分制的標(biāo)準(zhǔn)， 1～3 分為不達(dá)標(biāo)， 4 ～6 分為基本達(dá)標(biāo)， 7～9 分為完全達(dá)標(biāo)， 評(píng)價(jià)量表采用9 級(jí)計(jì)分制， 并由責(zé)任教師在考核中直接觀察考生的表現(xiàn)按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分。

出科前2～3 d 對(duì)研究生進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查， 調(diào)查問(wèn)卷包括加深知識(shí)掌握、 提高臨床思維培養(yǎng)、增進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作、 激發(fā)學(xué)習(xí)興趣等， 其評(píng)價(jià)指標(biāo)按照差、 較差、 一般、 好、 很好的順序， 學(xué)生根據(jù)自己實(shí)際體會(huì)情況分別從0～4 分進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Graphpad8.3 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析處理， 其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 組間比較采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以［n（%）］ 表示， 組間比較采用χ2檢驗(yàn)， P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)成績(jī)方面的比較 2 組研究生的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)考核結(jié)果顯示試驗(yàn)組成績(jī)?yōu)椋?1.72±3.34） 分， 高于對(duì)照組成績(jī) （79.52±3.55） 分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 Mini-CEX 考核成績(jī)比較 試驗(yàn)組在醫(yī)療面談技能、 體格檢查技能、 組織技能、 臨床判斷與整體臨床勝任能力方面均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 試驗(yàn)組人文關(guān)懷及溝通技能高于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.3 教學(xué)模式滿(mǎn)意度的比較 出科滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷匯總結(jié)果顯示， 試驗(yàn)組研究生在加深知識(shí)掌握、提高臨床思維培養(yǎng)、 激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、 增進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作及總體滿(mǎn)意度方面的評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 見(jiàn)表2。

表1 2 組研究生Mini-CEX 具體項(xiàng)目成績(jī)比較（分， ±s）

表1 2 組研究生Mini-CEX 具體項(xiàng)目成績(jī)比較（分， ±s）

組別 n 醫(yī)療面談技能 體格檢查技能 人文關(guān)懷 臨床判斷 溝通技能 組織技能 整體臨床勝任能力對(duì)照組 25 5.80±1.06 5.92 ±1.02 6.32 ±0.73 6.12 ±0.99 5.64±0.89 5.92±0.84 6.12±0.82試驗(yàn)組 25 7.12±0.77 6.72 ±0.92 6.60±0.75 6.88 ±0.82 5.88±0.77 6.48±0.90 6.76±0.71 t 值 4.952 2.862 1.309 2.897 1.002 2.223 2.901 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01

表2 2 組研究生出科滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷比較（分， ±s）

表2 2 組研究生出科滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷比較（分， ±s）

組別 n 加深知識(shí)掌握 提高臨床思維培養(yǎng) 增進(jìn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作 激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 總體滿(mǎn)意度對(duì)照組 25 2.60±0.49 2.40 ±0.49 2.16±0.46 2.44±0.50 2.36±0.56試驗(yàn)組 25 3.00 ±0.57 3.24 ±0.51 3.08 ±0.48 3.04±0.53 3.00±0.49 t 值 2.726 5.806 7.009 4.058 4.226 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

骨科是一門(mén)理論性強(qiáng)、 操作技術(shù)要求高的專(zhuān)業(yè)， 新的醫(yī)療環(huán)境下傳統(tǒng)的教學(xué)模式已經(jīng)不能滿(mǎn)足專(zhuān)業(yè)研究生的培養(yǎng)， 這就要求當(dāng)今的臨床教育者思考如何通過(guò)改進(jìn)以往填鴨式、 低效教學(xué)方法來(lái)促進(jìn)理論到實(shí)踐的高效轉(zhuǎn)變， 從而提高臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床勝任力。 思維導(dǎo)圖是激發(fā)思維潛力的實(shí)用性工具， 其以節(jié)點(diǎn)來(lái)代表一個(gè)概念或主題，以線(xiàn)段和色彩來(lái)連接， 進(jìn)而發(fā)現(xiàn)整體與局部、 主題與分支之間的關(guān)系， 有利于學(xué)生整合學(xué)習(xí)內(nèi)容，將零散的知識(shí)系統(tǒng)化及條理化， 做到對(duì)知識(shí)的融會(huì)貫通［5］。 CBL 教學(xué)是“以案例為基礎(chǔ)、 以問(wèn)題為索引、 以臨床思路為主線(xiàn)、 以互動(dòng)為手段” 的案例教學(xué)法［6］。 培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、 探索、 解決問(wèn)題的能力， 深化學(xué)生對(duì)疾病分析、 診斷、 治療方案的認(rèn)知， 穩(wěn)固學(xué)生掌握的知識(shí)［7］。 思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 教學(xué)法提高學(xué)生理論知識(shí)的梳理、 整合理論知識(shí)能力的同時(shí)， 也提高了學(xué)生的探索和實(shí)踐能力［8］。 骨科專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)是骨科研究生培養(yǎng)的核心內(nèi)容， 理論是實(shí)踐的基礎(chǔ)， 疾病的診斷、 治療都要以科學(xué)的理論為基礎(chǔ)。 臨床上對(duì)于醫(yī)學(xué)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握度要求較高， 學(xué)生的理論知識(shí)掌握的不夠扎實(shí)， 無(wú)疑會(huì)影響他們的臨床實(shí)踐能力。思維導(dǎo)圖結(jié)合CBL 的教學(xué)方法中， 教師以真實(shí)案例為主線(xiàn)， 拋出問(wèn)題作為引導(dǎo)， 調(diào)動(dòng)學(xué)生的自主性參與到疾病的診斷、 發(fā)病原因及治療依據(jù)的討論中。 這樣有助于學(xué)生將所學(xué)知識(shí)歸納整合、 融會(huì)貫通， 達(dá)到高效、 牢固的學(xué)習(xí)效果。 本研究結(jié)果也顯示接受思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 這一教學(xué)模式的研究生， 接受考核測(cè)評(píng)后其整體專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)模式教學(xué)組的研究生， 說(shuō)明思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 教學(xué)方法， 有助于學(xué)生簡(jiǎn)單、 高效地梳理、 分析、 整合、 歸納信息， 更好地掌握專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)。 這一結(jié)果與目前教學(xué)界對(duì)思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 的認(rèn)可具有高度的一致性。

Mini-CEX 是由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（ABIM） 發(fā)展的評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力并具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具， 因其測(cè)評(píng)高效全面現(xiàn)已被國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院采用。 在臨床教學(xué)中由責(zé)任教師直接觀察學(xué)生在診療過(guò)程中與患者的互動(dòng)， 并當(dāng)場(chǎng)給予反饋。 Mini-CEX 評(píng)估在骨科研究生教學(xué)中的應(yīng)用更加側(cè)重于培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐水平和醫(yī)學(xué)綜合能力， 其考核目標(biāo)與思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 教學(xué)目標(biāo)具有一致性， 致力于培養(yǎng)一批優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)綜合人才。 本研究中試驗(yàn)組與對(duì)照組的Mini-CEX 考核結(jié)果也顯示思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 教學(xué)模式對(duì)培養(yǎng)學(xué)生綜合臨床能力占據(jù)優(yōu)勢(shì)， 更有助于醫(yī)學(xué)生達(dá)到Mini-CEX 所要求的標(biāo)準(zhǔn)。

傳統(tǒng)的講授式教學(xué)是以灌輸?shù)姆绞竭M(jìn)行知識(shí)的傳遞， 很容易引起學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的抵抗情緒， 與之相反思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 這一教學(xué)模式， 以“自主學(xué)習(xí)” 為理念， 不會(huì)讓學(xué)生感到被迫接受知識(shí)。本研究對(duì)教學(xué)滿(mǎn)意度的調(diào)查結(jié)果顯示， 學(xué)生對(duì)思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 教學(xué)模式的高度評(píng)價(jià)能充分說(shuō)明這種教學(xué)模式更能滿(mǎn)足學(xué)生對(duì)高效、 簡(jiǎn)便、 實(shí)用性學(xué)習(xí)方法的需求。 我們將調(diào)查問(wèn)卷總結(jié)與歸納，現(xiàn)將學(xué)生對(duì)于新教學(xué)模式的真實(shí)感受體會(huì)具體梳理成以下幾個(gè)方面： （1） 提升了學(xué)生的臨床思維能力， 學(xué)生充分調(diào)動(dòng)發(fā)散思維， 就疾病的診斷、治療及研究現(xiàn)狀進(jìn)行科學(xué)推理， 把握整體與局部的關(guān)系， 使學(xué)生對(duì)疾病的分析不再局限于片面，能更加深入認(rèn)識(shí)該疾病。 （2） 激發(fā)學(xué)習(xí)興趣， 能夠充分調(diào)動(dòng)自己的積極性， 在學(xué)習(xí)的過(guò)程中有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的欲望， 也提高了動(dòng)手能力和學(xué)習(xí)效率。 （3） 增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)， 在分組試驗(yàn)中， 案例的分析及思維導(dǎo)圖的繪制讓組內(nèi)成員之間有更多的交流機(jī)會(huì)， 加強(qiáng)了同學(xué)之間的了解，這也為培養(yǎng)一批擁有高度團(tuán)隊(duì)意識(shí)的未來(lái)臨床醫(yī)生奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述， 思維導(dǎo)圖聯(lián)合CBL 這一教學(xué)模式相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)模式在臨床教學(xué)方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)， 它能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性， 激發(fā)學(xué)生的發(fā)散思維能力， 有助于醫(yī)院培養(yǎng)出符合當(dāng)前醫(yī)療背景下的醫(yī)學(xué)人才， 值得在臨床教學(xué)中推廣。