朱慧秀

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腸胃外科， 安徽 蚌埠233000）

結直腸癌是常見的胃腸道惡性腫瘤， 分布廣泛， 尤其是在經(jīng)濟發(fā)達的國家和地區(qū)發(fā)病率較高［1-2］。 近20 年來我國結直腸癌的發(fā)病率和死亡率均不斷升高［3］， 給居民的生命及身心健康造成了極大的危害。 臨床一般對早中期結直腸癌患者實施根治術治療以延緩病情進展， 延長生存期，但術后仍存在諸多問題， 如患者康復緩慢， 劇烈疼痛、 切口滲血、 院內(nèi)感染、 腸梗阻、 腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生及出院后診療依從性不理想等［4］。 常規(guī)的術后康復護理雖然有一定作用， 但仍存在較大改進空間。 癥狀管理理論是指對單一癥狀或者癥狀群進行具體、 全面的總結并實施針對性的、個體化的管理措施， 以達到全面控制各項癥狀、加快患者康復的目的， 已被證實有良好的實踐成效［5］。 強化護理服務是指為患者提供針對性強、力度大的干預措施， 以提升護理服務質(zhì)量。 本研究為結直腸癌根治術后患者設計并實施了以癥狀管理理論為依托的強化護理服務， 以彌補常規(guī)康復護理的不足， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年5 月至2019 年11 月本院收治的100 例結直腸癌根治術后患者作為研究對象。 納入標準： （1） 實施根治術治療， 且均經(jīng)病理檢查證實為結直腸癌； （2） 意識清醒且有能力配合完成本研究； （3） 自愿簽署知情同意書。排除標準： （1） 復發(fā)性或轉移性結直腸癌者； （2）合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神心理障礙疾病者； （3）伴有嚴重外傷者； （4） 伴有其他類型急慢性疾病者， 如心腦血管病、 糖尿病等； （5） 存在傳染性疾病者， 如乙型肝炎、 艾滋病等； （6） 已經(jīng)同意參與其他研究試驗者。 采用隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組與強化組， 各50 例。 常規(guī)組中男32 例， 女18 例， 年齡30～76 歲， 平均（57.26±10.46） 歲；直腸癌27 例， 結腸癌23 例； 臨床分期Ⅰ期7 例，Ⅱ期43 例； 病理類型為鱗癌36 例， 腺癌8 例， 腺鱗癌4 例， 其他2 例； 分化程度為低分化9 例， 中分化27 例， 高分化14 例； 微創(chuàng)手術41 例， 開放手術9 例。 強化組中男34 例， 女16 例， 年齡30～79 歲， 平均（56.52±10.23） 歲； 直腸癌25 例，結腸癌25 例； 臨床分期為Ⅰ期6 例， Ⅱ期44 例；鱗癌33 例， 腺癌12 例， 腺鱗癌4 例， 其他1 例；低分化8 例， 中分化28 例， 高分化14 例； 微創(chuàng)手術44 例， 開放手術6 例。 2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 常規(guī)組實施常規(guī)康復護理， 包括術后康復指導、 藥物鎮(zhèn)痛、 配合臨床醫(yī)師給藥、 提醒患者術后早期開始實施康復鍛煉， 指導健康問題和相關注意事項， 協(xié)助臨床醫(yī)師開展并發(fā)癥的常規(guī)防控工作等， 在患者出院時提醒其遵醫(yī)囑用藥、講解依從診療的重要性和必要性、 定時復診等。

強化組在實施常規(guī)康復護理的基礎上實施以癥狀管理理論為基礎的強化護理服務： （1） 評估：分為患者自我評估和護理人員評估2 部分， 其中患者自我評估的內(nèi)容主要包括腹脹腹痛、 疼痛等，前者采用4 級評分法， 后者采用數(shù)字模擬疼痛量表評價， 由護理人員首先對患者講解評價方法，然后由患者獨立評價， 每天早晚各評價1 次； 護理人員評估內(nèi)容包括患者的精神狀態(tài)、 生命體征、日常生活能力、 并發(fā)癥發(fā)生風險等， 所用工具包括簡易精神狀態(tài)量表、 生命體征評價表、 日常生活能力評價量表、 并發(fā)癥發(fā)生風險評估表等， 每天早晚各評價1 次； （2） 計劃與實施： 根據(jù)上述患者自我評估和護理人員評估結果制定強化護理服務計劃， 目的在于緩解腹脹腹痛、 疼痛癥狀，改善精神狀態(tài)、 恢復并穩(wěn)定生命體征指標， 提高日常生活能力， 降低各項并發(fā)癥發(fā)生風險等， 同時嚴格按照制定的計劃實施強化護理服務； （3）出院后診療依從性評價與強化干預： 每周1 次通過電話溝通了解患者是否嚴格遵醫(yī)囑用藥， 并統(tǒng)計患者是否定時復診， 采用優(yōu)、 良、 可、 差共4個等級評價患者出院后的診療依從性， 對于評價為良者實施健康教育， 對于評價為可者實施健康教育、 加強管理， 對于評價為差者實施健康教育、加強管理、 一體化護理， 以提升患者出院后的診療依從性。

1.3 觀察指標 （1） 對比2 組康復時間指標，包括術后肛門首次排氣時間、 首次排便時間、 下床活動時間、 住院時間； （2） 對比2 組住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括劇烈疼痛、 切口滲血、 院內(nèi)感染、 腸梗阻、 腸瘺等， 其中將視覺模擬疼痛量表（VAS） 評分≥7 分者記為劇烈疼痛； 將術后并發(fā)切口感染、 肺部感染、 泌尿系感染等情況者記為院內(nèi)感染； （3） 對比2 組出院后診療依從性，共分為優(yōu)、 良、 可、 差4 個等級， 將出院后3 個月內(nèi)完全、 積極、 主動遵醫(yī)囑、 配合護理人員的工作用藥、 復診者記為優(yōu)； 將出院后3 個月內(nèi)大多情況下遵醫(yī)囑、 配合護理人員的工作用藥、 復診， 且不依從的情況下主動聯(lián)系解釋原因者記為良； 將出院后3 個月內(nèi)部分情況下遵醫(yī)囑、 配合護理人員的工作用藥、 復診者記為可； 將出院后3個月內(nèi)多數(shù)情況下未遵醫(yī)囑、 不配合護理人員的工作用藥、 復診者記為差； 計算各組出院后診療依從性的優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析， 計量資料以均數(shù)±標準差表示， 組間比較采用t 檢驗； 計數(shù)資料采用［n （%）］ 表示， 組間比較采用χ2檢驗， 理論頻數(shù)為1 ～5 時需校正，理論頻數(shù)＜1 時需采用Fisher′s 精確檢驗； 等級分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗， P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組術后康復時間指標比較 強化組術后肛門首次排氣時間、 首次排便時間、 下床活動時間、住院時間均短于常規(guī)組（P＜0.01）， 見表1。

表1 2 組術后康復時間指標比較（ ±s， d）

表1 2 組術后康復時間指標比較（ ±s， d）

組別 n 肛門首次排氣時間首次排便時間下床活動時間住院時間常規(guī)組 50 0.85±0.16 1.51±0.32 3.65±0.55 8.95±1.33強化組 50 0.65±0.12 1.20±0.30 2.58±0.41 7.82±1.26 t 值 7.071 4.997 11.029 4.361 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 2 組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率比較 常規(guī)組住院期間有3 例單純劇烈疼痛、 2 例劇烈疼痛并切口滲血、 2 例切口滲血并院內(nèi)感染、 2 例單純院內(nèi)感染、 2 例腸梗阻、 1 例腸瘺； 強化組住院期間有1例單純劇烈疼痛、 1 例切口疼痛并傷口滲血。 強化組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.01），見表2。

2.3 2 組出院后診療依從性比較 強化組出院后診療依從性分布與常規(guī)組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）， 且強化組診療依從性優(yōu)良率高于常規(guī)組（P＜0.05）， 見表3。

表2 2 組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率對比［n （%）］

表3 2 組出院后診療依從性比較［n （%）］

3 討論

結直腸癌根治術后的康復護理一直是醫(yī)護人員關注的重點， 如何提高護理服務質(zhì)量， 加快其康復也是困擾醫(yī)護人員的難題。 常規(guī)康復護理在結直腸癌根治術后應用雖有一定的作用， 但對各項癥狀的控制力度仍有待加強， 且患者術后并發(fā)癥的風險高， 出院后診療依從性不佳［6-7］。 而患者術后各項癥狀的控制效果直接關系到其康復成效，且一旦出現(xiàn)術后并發(fā)癥不僅加重患者的痛苦， 使其遭受二次打擊， 還可增加其經(jīng)濟負擔， 影響康復進程。 此外， 出院后的診療依從性關系到患者病情的控制和術后復發(fā)率， 甚至可影響其生存期。因此， 醫(yī)護人員應針對結直腸癌根治術后患者，積極探討理想的康復護理服務模式以便高效率地解決上述問題， 保障患者快速康復， 減少并發(fā)癥，提升出院后的診療依從性。

本研究結果顯示， 強化組術后肛門首次排氣時間、 首次排便時間、 下床活動時間、 住院時間均短于常規(guī)組， 說明以癥狀管理理論為基礎的強化護理服務應用在結直腸癌根治術后可以促使患者快速康復。 另外， 本研究中強化組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組， 可知相較于常規(guī)康復護理， 以癥狀管理理論為基礎的強化護理服務應用在結直腸癌根治術后可更為有效地控制并發(fā)癥的發(fā)生風險。 癥狀管理理論屬于一個中域理論， 是指以一種經(jīng)驗現(xiàn)象為起點， 從中提取出可以得到驗證的假設， 然后通過數(shù)據(jù)驗證其可行性和有效性， 該理論屬于一個多維度的過程， 包括癥狀評估、 計劃設計、 計劃落實等， 可以有效控制每例患者的各項癥狀， 促進康復［8］。 癥狀管理理論可以根據(jù)癥狀評估了解每例患者的具體護理服務需求， 以此為著手點指導護理人員對其實施個體化的、 針對性強的干預措施， 從而可以更加有效地控制患者的各項臨床癥狀， 加快康復， 彌補常規(guī)康復護理的不足［9］。 既往韓琳［5］報道， 對晚期癌癥患者實施基于癥狀管理理論的姑息性護理可以控制癌因性疲乏癥狀， 改善生理、 情感及功能狀態(tài)， 提升生活質(zhì)量水平， 證實癥狀管理理論在此類患者中有效。 另有任洪艷［10］報道指出， 膀胱癌根治性切除術后3 個月患者癥狀負擔嚴重， 主要表現(xiàn)為抑郁、 疲憊、 排尿功能障礙， 癥狀管理理論可控制癥狀， 糾正不健康行為， 從而保障術后康復， 本研究結果與其相符。 但關于癥狀管理理論的強化護理在惡性腫瘤患者中的應用效果尚鮮見報道。 本研究中在以癥狀管理理論為基礎的強化護理服務實施過程中， 首先進行患者自我評估和護理人員評估， 評價其腹脹腹痛、 疼痛癥狀，了解患者的精神狀態(tài)、 生命體征、 日常生活能力及并發(fā)癥發(fā)生風險等， 能夠促使護理人員全面熟悉患者的情況、 癥狀、 護理服務需求等， 然后針對性地制定強化護理服務計劃， 并嚴格按照計劃落實， 從而有助于緩解各項癥狀， 同時還可控制劇烈疼痛、 切口滲血、 院內(nèi)感染、 腸梗阻、 腸瘺等根治術后常見并發(fā)癥的發(fā)生風險。 由此可知，以癥狀管理為基礎的強化護理服務在結直腸癌根治術后應用較常規(guī)康復護理有明顯、 獨特的優(yōu)勢，不僅可縮短術后康復時間， 還可減少并發(fā)癥， 且能夠彌補常規(guī)康復護理的不足。

本研究顯示強化組出院后的診療依從性分布明顯優(yōu)于常規(guī)組， 優(yōu)良率也顯著高于常規(guī)組， 說明以癥狀管理理論為基礎的強化護理服務應用在結直腸癌根治術后可提高患者出院后的診療依從性。 出院并不意味著診療的結束， 尤其是對于結直腸癌根治術后患者， 仍需嚴格遵醫(yī)囑用藥并按時復診， 方可有效控制腫瘤殘端癌細胞的活性，降低復發(fā)率， 延緩生存期， 與此同時提升患者出院后的診療依從性還有助于提升患者的生存質(zhì)量。以癥狀管理理論為基礎的強化護理服務要求護理人員定時對結直腸癌根治術后出院患者進行電話隨訪評價其診療依從性， 并根據(jù)評價結果將其分為4 個等級， 不同診療依從性等級的患者均實施個體化的強化干預， 從而可以保證評價結果為良、可、 差的患者診療依從性均可得到提升。 因此該護理服務相較于常規(guī)康復護理更為關注患者出院后的診療依從性， 實踐效果更佳， 也更能夠得到護理人員和患者的認可。

綜上所述， 在結直腸癌根治術后患者實施常規(guī)康復護理的同時建議應用以癥狀管理理論為基礎的強化護理服務， 不僅有助于縮短術后康復時間， 降低并發(fā)癥發(fā)生率， 且還可提升出院后的診療依從性， 相較于常規(guī)康復護理有明顯、 獨特的優(yōu)勢， 值得推廣。 但本研究仍存在不足： 受隨訪時間的限制， 本研究并未觀察該護理服務方案對此類患者的遠期干預效果， 而其是否能夠提升患者的生存質(zhì)量、 降低復發(fā)率、 延長生存期均仍需要進一步跟蹤隨訪觀察。