吳巧莉 蔡曉平 吳月瑛 江尚霞

[摘要] 目的 探討肺癌患者合并肺栓塞（PE）的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。 方法 選取麗水市人民醫(yī)院急診科2016年1月至2020年8月收治的92例合并PE的肺癌患者為PE組，同時(shí)隨機(jī)選取184例未發(fā)生PE的肺癌患者為非PE組;所有患者均進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，并對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行調(diào)查，采用單因素χ2檢驗(yàn)和逐步Logistic回歸法篩選影響肺癌合并PE的相關(guān)危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，兩組間病理類型、合并基礎(chǔ)疾病、腫瘤分期、腫瘤轉(zhuǎn)移、化療、中心靜脈置管、D-二聚體、血小板計(jì)數(shù)、伴深靜脈血栓和長(zhǎng)期臥床等因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而兩組間性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、手術(shù)治療、癌胚抗原和血紅蛋白等因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，影響肺癌合并PE的危險(xiǎn)因素包括腺癌（OR=3.629）、合并基礎(chǔ)疾?。∣R=2.872）、腫瘤分期（OR=4.358）、化療（OR=3.127）、中心靜脈置管（OR=3.377）、D-二聚體（OR=5.613）及伴深靜脈血栓（OR=2.977）。 結(jié)論 肺癌合并PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括腺癌、合并基礎(chǔ)疾病、高腫瘤分期、化療治療、中心靜脈置管、高D-二聚體水平、伴有深靜脈血栓等，應(yīng)根據(jù)這些獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期進(jìn)行高危因素篩查、管理和干預(yù)，降低肺癌患者的PE發(fā)生率，從而改善肺癌患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 肺癌;肺栓塞;血栓;危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R563.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）32-0109-04

[Abstract] Objective To explore the risk factors of lung cancer patients with pulmonary embolism （PE）， and to provide evidence for early clinical intervention. Methods A total of 92 lung cancer patients with PE admitted to the Emergency Department of Lishui People′s Hospital from January 2016 to August 2020 were selected as the PE group， and 184 lung cancer patients without PE were randomLy selected as the non-PE group. All patients underwent laboratory examinations and medical imaging examinations. The clinical data of the patients were investigated. The single factor χ2 test and stepwise Logistic regression were used to screen the relevant risk factors that affect lung cancer with PE. Results Univariate analysis showed statistically significant differences in pathological types，combined underlying diseases，tumor staging， tumor metastasis，chemotherapy，central venous catheterization， D-dimer， platelet count， deep vein thrombosis， and long-term bed rest between the two groups（P<0.05）.There was no statistically significant difference in factors such as gender， age， body mass index， smoking history， surgical treatment， carcinoembryonic antigen， and hemoglobin between the two groups（P>0.05）. The results of multivariate analysis showed that the risk factors affecting lung cancer with PE included adenocarcinoma （OR=3.629）， combined with underlying disease （OR=2.872），tumor stage（OR=4.358），chemotherapy（OR=3.127），central venous catheterization （OR=3.377）， D dimer （OR=5.613）， and deep vein thrombosis （OR=2.977）. Conclusion The independent risk factors for lung cancer with PE include adenocarcinoma， underlying diseases， high tumor stage， chemotherapy， central venous catheterization， high D-dimer level， and deep vein thrombosis. According to these independent risk factors， early screening， management and intervention of high-risk factors should be carried out to reduce the incidence of PE in lung cancer patients， thereby improving the prognosis of lung cancer patients.

[Key words] Lung cancer; Pulmonary embolism; Thrombosis; Risk factors

肺癌作為一種最為常見的惡性腫瘤，多數(shù)患者確診時(shí)已處于晚期，且并發(fā)癥較多，而肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是晚期肺癌患者較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，惡性腫瘤患者的PE發(fā)生率是普通患者的7倍[1];PE包含肺部血栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞等，可引起患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等臨床表現(xiàn)，具有病情危重、漏診率高、病死率高等特點(diǎn)[2]。由于其發(fā)病較為突然、隱匿性較強(qiáng)，且癥狀體征呈現(xiàn)多樣性，缺乏特異性，再加上醫(yī)護(hù)人員對(duì)其認(rèn)知和重視程度不足，容易發(fā)生漏診和誤診[3]，未能夠及時(shí)采取預(yù)防和治療措施，其病死率增加2～8倍，嚴(yán)重影響PE患者的生存時(shí)間、增加治療費(fèi)用[4]。為此，有必要提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)PE的認(rèn)知，加強(qiáng)對(duì)PE的高危因素篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療PE，從而降低PE的病死率，改善肺癌患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。本研究對(duì)92例肺癌合并PE患者、184例未發(fā)生PE的肺癌患者進(jìn)行調(diào)查，探討引起肺癌患者發(fā)生PE的危險(xiǎn)因素，為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年8月在麗水市人民醫(yī)院急診科確診為肺栓塞的92例肺癌患者為PE組，納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①通過組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為原發(fā)性肺癌;②均合并肺栓塞，且診斷符合急性肺栓塞診治指南（ESC2014）[6];③有典型的癥狀體征，且MRI、CT或肺動(dòng)脈造影等檢查呈陽(yáng)性;④本研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批，患者確認(rèn)并簽訂知情同意書;⑤臨床資料較為完整等。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：①重要器官（心、腎、肝、肺等）功能衰竭;②有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血液系統(tǒng)疾病、腎病綜合征、自身免疫性疾病等;③有精神疾病、認(rèn)知障礙者;④妊娠期、哺乳期婦女;⑤入院時(shí)已發(fā)生血栓或栓塞疾病者等。按照1∶2的比例原則，隨機(jī)選取本科室未發(fā)生肺栓塞的184例原發(fā)性肺癌患者作為非PE組。

1.2 方法

查閱國(guó)內(nèi)外期刊庫(kù)文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)資料設(shè)計(jì)出《影響肺癌患者合并非栓塞的相關(guān)影響因素調(diào)查表》。實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查指標(biāo)：采集患者清晨空腹靜脈血3～5 mL，進(jìn)行3000 r/min離心10 min，采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)（Platele，PLT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、纖維蛋白原（Fib）、血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）、活化部分凝血活酶時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）、癌胚抗原等;采用免疫比濁法來檢測(cè)血漿D-二聚體水平等。醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查方法：包括CT肺動(dòng)脈成像、磁共振肺動(dòng)脈成像、肺動(dòng)脈造影、X線胸片、超聲心動(dòng)圖、心電圖等。查詢所有納入研究的肺癌患者病歷資料及其他文檔記錄，主要收集如下資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、文化程度、吸煙史、腫瘤病理類型（腺癌、非腺癌）、合并基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、腦血管疾病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎病等）、腫瘤分期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期）、腫瘤轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)治療、化療、放療、中心靜脈置管、D-二聚體、癌胚抗原、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、APTT、PT、伴深靜脈血栓、長(zhǎng)期臥床、合并肺栓塞情況、肺栓塞癥狀體征、CT肺動(dòng)脈造影、磁共振肺動(dòng)脈造影、X線胸片、心電圖檢查結(jié)果等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

根據(jù)SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用逐步二分類非條件Logistic回歸法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響肺癌患者合并PE的單因素分析

兩組間的病理類型、合并基礎(chǔ)疾病、腫瘤分期、腫瘤轉(zhuǎn)移、化療、中心靜脈置管、D-二聚體、血小板計(jì)數(shù)、伴深靜脈血栓、長(zhǎng)期臥床等因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;而兩組間的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、手術(shù)治療、癌胚抗原、血紅蛋白等因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 影響肺癌患者合并PE的多因素分析

根據(jù)肺癌患者是否發(fā)生PE為因變量（非PE組=0，PE組=1），將組間單因素比較有意義的10個(gè)因素作為自變量，進(jìn)行多因素逐步Logistic回歸分析，模型納入標(biāo)準(zhǔn)、剔除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05、0.10。逐步Logistic回歸結(jié)果顯示，影響肺癌患者合并PE的危險(xiǎn)因素包括腺癌、合并基礎(chǔ)疾病、腫瘤分期、化療、中心靜脈置管、D-二聚體、伴深靜脈血栓、長(zhǎng)期臥床。見表2。

3 討論

本研究多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，①腺癌：肺癌病理類型為腺癌的患者，其發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)是非腺癌的3.629倍，這可能與腺癌細(xì)胞易分泌黏蛋白，該蛋白激活促凝因子，從而導(dǎo)致局部血栓或贅生物的形成[7]，活化凝血因子，而且黏蛋白還可以直接激活血小板系統(tǒng)，產(chǎn)生彌漫性凝血[8]，增加PE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。②合并基礎(chǔ)疾?。汉喜⑻悄虿　⒏哐獕?、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病會(huì)對(duì)患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能產(chǎn)生影響，容易產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化，斑塊脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈和其分支，從而造成PE。③腫瘤分期：PE的發(fā)生與腫瘤TNM分期密切相關(guān)，TNM分期越高，肺癌病灶轉(zhuǎn)移率越高，機(jī)體凝血系統(tǒng)越為紊亂，釋放的凝血酶、促凝素、細(xì)胞因子越多[9]，形成血液高凝狀態(tài)，從而加大了肺癌患者PE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。④化療：化療藥物容易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞、減少抗凝血酶，還會(huì)釋放各種組織因子激活凝血系統(tǒng)，激活血小板凝血途徑[10]，從而導(dǎo)致PE發(fā)生。⑤中心靜脈置管：肺癌患者為了建立全靜脈營(yíng)養(yǎng)、化療藥物等通路，需要進(jìn)行中心靜脈置管，但長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，中心靜脈導(dǎo)管所在的深靜脈或鄰近的深靜脈容易形成深靜脈血栓[11]，導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的形成不僅會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管功能喪失，其血栓脫落還會(huì)通過靜脈循環(huán)至肺部形成肺栓塞[12]。⑥D(zhuǎn)-二聚體：該物質(zhì)是纖維蛋白單體活化因子經(jīng)過纖溶酶水解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，D-二聚體水平明顯升高可反映機(jī)體處于高凝狀態(tài)的重要標(biāo)志，D-二聚體可作為血栓的主要預(yù)測(cè)因子，對(duì)PE診斷有較高的特異性[13]。⑦伴深靜脈血栓：肺癌患者體內(nèi)處于高凝狀態(tài)，再加上患者較長(zhǎng)期臥床，容易產(chǎn)生深靜脈血栓[14]，深靜脈血栓也是引起PE的重要危險(xiǎn)因素之一，多見于下肢深靜脈的近端，而深靜脈血栓脫落后可進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，從而導(dǎo)致PE的發(fā)生。⑧長(zhǎng)期臥床：臥床時(shí)間過長(zhǎng)尤其是臥床時(shí)間超過3 d者，長(zhǎng)期臥床會(huì)引起患者的局部血流流動(dòng)凝滯，促使肌肉泵作用退化或喪失，再加上血液的低剪切速率、低流率狀態(tài)[15]，會(huì)增加血栓的形成，尤其是下肢靜脈血栓[16]，然后血栓脫落后通過血液循環(huán)進(jìn)入到肺部引起肺栓塞。

有研究報(bào)道顯示[17]，肺癌患者并發(fā)PE的發(fā)生率高達(dá)7%～13%，PE作為晚期肺癌的重要并發(fā)癥，不僅影響了抗腫瘤治療，而且提高了疾病的病死率，因此，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視PE的早預(yù)防和早診斷。針對(duì)肺癌患者合并PE的特點(diǎn)及其高危因素，建議采取如下預(yù)防措施：①重視PE的早期癥狀和體征，加強(qiáng)高危因素篩查：PE的癥狀體征包括呼吸困難、胸痛、心悸、咳嗽、咳血、肢體疼痛等，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員有關(guān)肺栓塞相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn);對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病、腺癌、腫瘤分期高、深靜脈血栓、中心靜脈置管、長(zhǎng)期臥床患者等高危因素的篩查和監(jiān)測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行血管彩超篩查無癥狀血栓或深靜脈血栓[18]。②加強(qiáng)肺癌患者合并PE的篩查和檢測(cè)：早期進(jìn)行D-二聚體、凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)檢測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)患者的血栓情況;對(duì)于可疑PE患者進(jìn)行必要的CT肺動(dòng)脈成像、磁共振肺動(dòng)脈成像、肺動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖檢查等[19-20]，可為肺栓塞診斷提供依據(jù)。③藥物預(yù)防：對(duì)于有PE高?；颊撸瑧?yīng)進(jìn)行預(yù)防性使用抗凝藥物如低分子肝素、華法林、尿激酶、阿司匹林等，對(duì)于能接受低分子肝素的患者可作為預(yù)防靜脈血栓或肺栓塞的首選藥物[21]，建議手術(shù)前12 h給予首次劑量，而硬膜外麻醉術(shù)前則不給予低分子肝素，同時(shí)密切觀察抗凝治療的副作用，定期進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)、APTT、PT等檢查，若出現(xiàn)皮下出血、牙齦出血、消化道出血應(yīng)及時(shí)報(bào)告。④物理預(yù)防：物理預(yù)防措施具體包括彈力襪、間歇性充氣加壓裝置、電刺激儀等，物理預(yù)防措施可以在患者手術(shù)完成后當(dāng)天開始使用，但有皮炎、血栓性靜脈炎、下肢血管動(dòng)脈硬化、壞疽、其他血管疾病者，則不能使用彈力襪和間歇性充氣加壓裝置等。⑤重視肺栓塞的早期治療：早期通過藥物或下腔靜脈濾器置入預(yù)防深靜脈血栓、預(yù)防血小板聚集、對(duì)抗血液高凝狀態(tài)等，減少PE的血栓栓子來源;通過靜脈抗凝、急性期溶栓、介入、手術(shù)等治療方法[22-23]，盡早實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定病情、促進(jìn)肺血管再通、搶救生命等治療目標(biāo)。

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（收稿日期：2020-11-24）