張莉

[摘要] 目的 分析子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）伴不孕癥進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)+孕三烯酮治療的效果。 方法 選取2019年1月至2020年1月于山東省菏澤市牡丹人民醫(yī)院治療的EMT伴不孕癥患者49例。以隨機(jī)法為準(zhǔn)，A組25例，予以腹腔鏡手術(shù)+術(shù)后抗感染+孕三烯酮治療;B組24例，予以腹腔鏡手術(shù)+術(shù)后抗感染治療，比較兩組患者總有效率、子宮內(nèi)膜厚度、VAS評分、性激素水平、治療預(yù)后情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況及妊娠結(jié)局。結(jié)果 A組的總有效率為96.00%，高于B組的70.83%;治療3個月后，A組的子宮內(nèi)膜厚度小于B組，VAS評分低于B組，性激素水平低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組的輸卵管通暢率高于B組，妊娠率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組的復(fù)發(fā)率接近B組，A組的不良反應(yīng)總發(fā)生率略高于B組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組的良好妊娠結(jié)局率為88.24%，高于B組的44.44%，不良妊娠結(jié)局率為11.76%，低于B組的55.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 為EMT伴不孕癥患者采取腹腔鏡手術(shù)+孕三烯酮治療能夠恢復(fù)子宮功能，調(diào)節(jié)性激素水平，減輕痛感，且能提升輸卵管通暢率和妊娠率，改善妊娠結(jié)局，同時不增加不良反應(yīng)，安全性較佳。

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜異位癥;不孕癥;腹腔鏡手術(shù);孕三烯酮

[中圖分類號] R711.71? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）32-0078-04

[Abstract] Objective To analyze the therapeutic effect of laparoscopic surgery and gestrinone for endometriosis （EMT） combined with infertility. Methods A total of 49 EMT patients with infertility who were treated in Heze Mudan People′s Hospital， Shandong Province from January 2019 to January 2020 were selected as subjects. According to the random method， 25 patients in group A were treated with laparoscopic surgery+postoperative anti-infection+gestrinone; 24 patients in group B were treated with laparoscopic surgery+postoperative anti-infection， and the total effective rate， endometrial thickness， VAS score， sex hormone level， treatment prognosis， incidence of adverse reactions and pregnancy outcome were compared between the two groups. Results The total effective rate of group A（96.00%） was higher than that of group B（70.83%）. After 3 months of treatment， the endometrial thickness， VAS score and sex hormone level in group A were lower than those in group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The tubal patency rate of group A was higher than that of group B， and the pregnancy rate of group A was higher than that of group B， with statistically significant differences （P<0.05）. The recurrence rate of group A was close to that of group B， and the total incidence of adverse reaction rate of group A was slightly higher than that of group B， with no statistically significant differences （P>0.05）. The rate of good pregnancy outcome in group A （88.24%） was higher than that in group B （44.44%）， and the rate of adverse pregnancy outcome in group A （11.76%） was lower than that in group B （55.56%）， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery + gestrinone treatment for EMT patients with infertility can restore uterine function， regulate sex hormone levels， relieve pain， improve fallopian tube patency probability and pregnancy probability， improve pregnancy outcome， and show good safety， without increasing adverse reactions.

[Key words] Endometriosis; Infertility; Laparoscopic surgery; Gestrinone

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMT）表現(xiàn)為間質(zhì)或腺體等子宮內(nèi)膜組織生長于子宮內(nèi)膜之外的其他部位，且生物活性較佳。其癥狀表現(xiàn)為痛經(jīng)、間歇式下腹痛、不孕和月經(jīng)紊亂等[1]。其屬于良性病變，但受生物學(xué)行為影響，同樣能夠浸潤周圍組織，復(fù)發(fā)率較高。數(shù)據(jù)顯示，EMT的2年內(nèi)疾病復(fù)發(fā)率約是30%，而EMT患者中，伴有不孕癥的幾率約為35%，無法生育的幾率約為40%。為此，臨床認(rèn)為應(yīng)提升EMT伴不孕癥的疾病根治性，盡量提升妊娠成功率，改善遠(yuǎn)期療效。該合并癥的治療原則是將病灶去除、緩解疼痛感、促進(jìn)患者生育和減少疾病復(fù)發(fā)等。在外科微創(chuàng)理念的影響下，該合并癥的首選治療方法為腹腔鏡手術(shù)，而腹腔鏡手術(shù)加藥物治療，被認(rèn)為是現(xiàn)階段該合并癥的治療金標(biāo)準(zhǔn)，其中以孕三烯酮較為常用?；诖?，本研究選取2019年1月至2020年1月入院的EMT伴不孕癥患者49例，用于分析腹腔鏡手術(shù)+孕三烯酮的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月山東省菏澤市牡丹人民醫(yī)院收治的EMT伴不孕癥患者49例。根據(jù)隨機(jī)法分組后，A組25例，年齡21～37歲，平均（29.24±1.42）歲;病程3～7年，平均（5.01±0.48）年。B組24例，年齡22～34歲，平均（29.02±1.24）歲;病程2～8年，平均（5.25±0.33）年。兩組患者的年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理活檢證實(shí)為EMT;②夫妻生活正常但不孕超過1年;③對本研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴卵巢、盆腔和生殖道疾病者;②免疫因素合并不孕癥者;③存在精神類疾病者;④不孕癥病因是男方精液異常者[2]。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核后批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均行腹腔鏡手術(shù)治療，步驟為：月經(jīng)結(jié)束3 d后，入院進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，并予以氣管插管全麻處理。協(xié)助患者保持截石位，將舉宮器置入陰道后創(chuàng)建二氧化碳?xì)飧梗３指骨粌?nèi)壓在11 mmHg。使用套管穿刺，共為4個穿刺孔，第1個孔位置在臍孔上緣，該孔直徑為10 mm，將腹腔鏡置入。第2個孔位置在臍部右麥?zhǔn)宵c(diǎn)，直徑同1孔。第3個孔位置在臍部左麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏上偏內(nèi)約5 cm，其直徑為5 mm。最后一孔位置在恥骨聯(lián)合偏上3 cm，再偏左4 cm，其直徑同3孔。對盆腔的粘連狀態(tài)進(jìn)行探查，對粘連組織進(jìn)行分離并解除，使盆腔結(jié)構(gòu)基本正常。若伴有卵巢囊腫，則切除囊腫組織后剝離，也可進(jìn)行異位病灶電凝手術(shù)治療。若合并傘端閉鎖或輸卵管粘連，則需要采取造口術(shù)或輸卵管整形術(shù)。先后檢查子宮后/前/側(cè)壁、宮底及輸卵管內(nèi)口等組織形態(tài)。根據(jù)宮腔鏡檢查的結(jié)果，判斷宮腔內(nèi)情況，若合并息肉則予以診刮術(shù)，若合并宮腔異常則采取宮腔粘連分離術(shù)等。處理好粘連與病灶后，使用亞甲藍(lán)液測試輸卵管暢通情況。將腹腔液吸凈后用100 mL生理鹽水行盆腔沖洗處理，制備5 mg糜蛋白酶（長春天誠藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H22022843）、200 mL右旋糖酐（赤峰榮濟(jì)堂藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H15020789）和10 mg地塞米松（重慶萊美藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20080356）混合液，注入盆腔中以防再次粘連。兩組術(shù)后抗感染治療方法一致，即靜脈滴注2 g先鋒霉素Ⅵ（吉林濟(jì)邦藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20053984），若青霉素過敏則靜脈滴注400 mg的培福新（?？谄媪χ扑?，國藥準(zhǔn)字H20064003）和250 mL葡萄糖水混合液。B組不加用EMT對癥治療藥物，A組在月經(jīng)來潮首日加用孕三烯酮（北京紫竹藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H19980020），每次劑量為2.5 mg，每周2次，連用3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

療程結(jié)束后判斷療效，顯著療效：癥狀消失，輸卵管造影可見單雙側(cè)通暢，B超可見盆腔包塊完全吸收;初見療效：癥狀基本消失，輸卵管造影可見單側(cè)輸卵管通暢，B超可見盆腔包塊體積縮小;未見療效：癥狀無改善，輸卵管造影可見雙側(cè)不通，B超可見盆腔包塊未吸收[3]。

治療前與治療3個月后患者的子宮內(nèi)膜厚度變化，經(jīng)視覺模擬量表（VAS）測評疼痛度，分值介于0～10分，劇痛計(jì)10分，無痛計(jì)0分[4]。治療前與治療3個月后于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者靜脈血3 mL，利用放射免疫法檢測血清卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH），利用化學(xué)發(fā)光法檢測雌二醇（E2）[5]。治療3個月后，評價患者的輸卵管通暢率（插管并推注液體，未發(fā)現(xiàn)阻力，注射10～20 mL的亞甲藍(lán)可見液體經(jīng)傘端大量流入盆腔）[6]、妊娠率（B超可見孕囊）、復(fù)發(fā)率（B超檢出EMT新病灶，或再次出現(xiàn)經(jīng)期下腹痛和痛經(jīng)等典型癥狀，復(fù)查結(jié)果一致于初發(fā)診斷結(jié)果）。記錄治療期間的乏力、失眠、頭痛和胃部不適等不良反應(yīng)。隨訪10個月，觀察患者的妊娠結(jié)局，包括良好結(jié)局（自然分娩與剖宮產(chǎn)）和不良結(jié)局（自然流產(chǎn)、宮外孕）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

A組的總有效率為96.00%，高于B組的70.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者子宮內(nèi)膜厚度和VAS評分比較

治療前，兩組子宮內(nèi)膜厚度和VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療3個月后，A組的子宮內(nèi)膜厚度小于B組，A組的疼痛評分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者性激素水平比較

治療前，兩組各項(xiàng)性激素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療3個月后，A組的性激素水平均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療預(yù)后情況比較

A組的輸卵管通暢率高于B組，復(fù)發(fā)率接近于B組，妊娠率高于B組，輸卵管通暢率和妊娠率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

A組的不良反應(yīng)總發(fā)生率略高于B組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

2.6 兩組患者妊娠結(jié)局比較

A組的良好妊娠結(jié)局率高于B組，不良妊娠結(jié)局率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

EMT的致病因素有盆腔內(nèi)環(huán)境紊亂、盆腔組織多程度粘連、子宮內(nèi)膜功能改變及卵巢功能異常等，其發(fā)病過程受內(nèi)分泌和免疫因素等影響?；谝陨习l(fā)病機(jī)制，其在合并不孕癥時病情相對復(fù)雜。該合并癥的病因主要與輸卵管等生殖系統(tǒng)機(jī)械性因素、內(nèi)分泌與排卵等生理性因素相關(guān)。該合并癥的病程較長，患者長時間遭受身心折磨，極容易導(dǎo)致心理性疾病，需要進(jìn)行及時治療。手術(shù)是該合并癥的首選療法，可以在確診該合并癥后擬定針對性手術(shù)方案，治療目標(biāo)是將EMT病灶完全清除，有效松解粘連，恢復(fù)盆腔結(jié)構(gòu)與生理功能，進(jìn)而提升受孕可能性。手術(shù)成功的關(guān)鍵是堅(jiān)持顯微手術(shù)治療理念，完好恢復(fù)卵巢等生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，確保血管網(wǎng)完整，避免二次粘連[7-8]?；谝陨侠砟睿R床多采取腹腔鏡手術(shù)，其創(chuàng)傷性小，對于生理結(jié)構(gòu)的干擾性小，便于術(shù)后康復(fù)[9]。臨床實(shí)踐證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)能夠有效根治EMT病灶，但對于不孕癥的改善效果有限，且EMT患者的血液和腹腔液中含有多種炎癥細(xì)胞，如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等[10-11]。同時伴有谷胱甘肽過氧化物酶含量顯著降低等表現(xiàn)，這會對胚胎以及卵子造成毒性作用。為此，臨床建議在術(shù)后聯(lián)合促性腺激素有效釋放激素激動劑（Gonado-tropin-releasing hormone agonist，GnRHa）[12]。孕三烯酮是應(yīng)用率較高的GnRHa藥物，其治療功效為抗雌激素與孕激素，其所含有的雄激素活性可以減少促性腺激素的實(shí)際釋放量，有效抑制卵巢的分泌能力，進(jìn)而降低血液中的孕/雌激素水平。該藥物可高效作用在子宮內(nèi)膜部位，進(jìn)而發(fā)揮抗孕/雌激素效應(yīng)，加快子宮內(nèi)膜的萎縮過程[13-14]。但其長期用藥可能會影響卵巢功能，建議用藥時間為3～6個月，本研究用藥3個月，未見卵巢功能受損[15]。在用藥前需要先明確了解患者的用藥史和既往病史，確?；颊邿o用藥禁忌。用藥過程中應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測患者反應(yīng)，若有異常立即處理，預(yù)防不良事件發(fā)生。

A組的總有效率為96.00%，高于B組的70.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療3個月后，A組的子宮內(nèi)膜厚度較B組縮小，疼痛評分較B組降低，性激素水平較B組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組的輸卵管通暢率為88.00%，高于B組的54.17%;A組的妊娠率為68.00%，高于B組的37.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組的復(fù)發(fā)率為4.00%，B組為8.33%;A組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.00%，B組為8.33%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組的良好妊娠結(jié)局率為88.24%，高于B組的44.44%;A組的不良妊娠結(jié)局率為11.76%，低于B組的55.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。EMT患者多伴有痛經(jīng)等表現(xiàn)，會使子宮呈不均勻性增大改變，且患者的月經(jīng)周期紊亂，也可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚。腹腔鏡手術(shù)可以排除子宮內(nèi)膜增厚原因，進(jìn)而降低其厚度。EMT患者多伴有疼痛和性激素分泌紊亂等表現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性可以減輕痛感，而術(shù)后使用孕三烯酮治療可以調(diào)節(jié)激素分泌。兩種治療方式聯(lián)合可以疏通輸卵管，進(jìn)而提高妊娠成功率。且孕三烯酮的臨床用藥時間較長，經(jīng)驗(yàn)豐富，具有明確的用藥方法指導(dǎo)，不容易導(dǎo)致不良反應(yīng)，可以優(yōu)化妊娠結(jié)局。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)+孕三烯酮治療可以作為EMT伴不孕癥的首選療法，可以快速降低雌激素?cái)?shù)值，聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可以改善子宮功能，改善預(yù)后，且不會增加不良反應(yīng)，可行性高。

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（收稿日期：2021-05-22）