陽秋林 曾霖　郭新

【摘 要】 公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中最重要的組成部分，不僅要實現(xiàn)“公益性”，還應承擔起社會責任。如何評價公立醫(yī)院社會責任履行度，是目前迫切需要解決的問題。文章采用層次分析法和專家咨詢法，創(chuàng)新性地構建了公立醫(yī)院社會責任績效評價體系及其權重，通過對運用結果的分析得出研究結論并提出建議：應提高整個公立醫(yī)院社會責任的履行程度;始終堅持“以人為本”的發(fā)展理念;幫助那些因疾病而貧困的人;加強“醫(yī)聯(lián)體”的建設;加大對環(huán)境保護的投入等，以期能客觀公正地評價公立醫(yī)院履行社會責任的程度，助力實現(xiàn)“健康中國”的戰(zhàn)略目標。

【關鍵詞】 公立醫(yī)院; 社會責任; 績效評價體系; 健康中國

【中圖分類號】 F234.3;F270? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2021）01-0067-07

一、引言

我國政府非常重視醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中最重要的組成部分，不僅要實現(xiàn)“公益性”，還應承擔起社會責任。如何判斷和評價公立醫(yī)院履行社會責任及醫(yī)院的服務質量、效率、經濟運行等狀況，是當前急需解決的重要問題。本文在查閱國內外重要文獻的基礎上[1]，試圖通過構建公立醫(yī)院社會責任績效評價體系及其運用，對公立醫(yī)院社會責任履行度進行客觀評價，為相關政府部門確立公立醫(yī)院改革方向、制定改革實施方案和資源整合提供參考依據(jù)，以切實提高公立醫(yī)院主動承擔社會責任的意識，為解決人民群眾“看病難，看病貴”問題提供理論支撐[2]。

二、公立醫(yī)院社會責任績效評價指標的確立

（一）研究依據(jù)

本文研究依據(jù)主要是國家相關政策，資料來源主要是醫(yī)院財務報表和相關網站，具體為：（1）國家和地方政府的政策文件包括《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[3]、《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務》[4]、《湖南省“十三五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》等;（2）我國公立醫(yī)院信息公開及其相關考核指標：《公立醫(yī)院績效評價指標體系（試行）》等;（3）國際社會責任相關標準：社會責任國際標準（ISO26000）;（4）《2017年周口市衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》和《周口統(tǒng)計年鑒2017》等;（5）通過對公立醫(yī)院專門開展的實地調研，收集了不同公立醫(yī)院財務報表相關數(shù)據(jù)等。

（二）初步選取指標

根據(jù)上文的研究依據(jù)，圍繞社會責任績效評價內容，通過國內外相關文獻資料[1]，分析提煉研究結論，并對影響公立醫(yī)院社會責任履行的各項指標進行初步確定[5]。通過設計調研問卷和對問卷進行分析，初步建立了多維度和多層次的公立醫(yī)院社會責任績效評價體系，其中一級指標2個、二級指標6個和三級指標32個[6]。

（三）采用專家咨詢法對指標篩選

1.問卷設計

設計問卷調查表，根據(jù)Likert Scale5等級量表進行五級評價，初步構建社會責任績效評價體系，從重要性、可操作性和敏感性三個維度對體系中的各項指標進行打分，分別為很好（5分）、較好（4分）、一般（3分）、較差（2分）、很差（1分）。

2.咨詢專家情況

本問卷共邀請專家56人，分別來自周口市衛(wèi)生行政部門、三甲醫(yī)院等單位專家學者。為了保證咨詢結果的科學性，所選專家具有較好的代表性，既熟悉我國公立醫(yī)院現(xiàn)代化管理理論，又對醫(yī)院管理有著豐富的實踐經驗。要求56名專家根據(jù)相關經驗和理解量化每項指標的分數(shù)，并依次提出建議或修改意見。

由于專家在各自領域所研究的方向不同，打分的結果就會不同，影響專家權威程度（Cr）的關鍵因素是專家熟悉程度系數(shù)（Cs）和專家判斷依據(jù)系數(shù)（Ca），本文對專家權威系數(shù)（Cr）取二者的算術平均數(shù)。

經過計算，本次專家的權威系數(shù)均在0.7分以上，表明咨詢的結果較為可信。

3.指標的修改與增刪

匯總并分析回收的56份專家咨詢問卷后，根據(jù)專家的建議對體系中初步選取指標的重要性、可操作性和敏感性進行部分修改與增刪。6個二級指標的重要性評分均值介于4.1250—4.6250之間，變異系數(shù)在0.0987—0.1556之間;可行性評分均值介于3.8750—4.6250之間，變異系數(shù)在0.0805—0.1784之間;敏感性評分均值介于4.0000—4.1250之間，變異系數(shù)在0.0802—0.1892。說明56個專家對6個二級指標認可度都較高。32個三級指標的重要性評分均值介于3.6250—4.6250之間，變異系數(shù)在0.0756—0.2119之間;可行性評分均值介于3.8750—4.6250之間，變異系數(shù)在0.0859—0.1899之間;敏感性評分均值介于3.7500—4.5000之間，變異系數(shù)在0.0802—0.2247之間。

通過對以上數(shù)據(jù)的分析，專家對三級指標有不同的意見，但部分指標對指標體系的全面性和科學性存在較大影響，無法刪除。因此在與專家討論以及對相關文獻進行研究后，根據(jù)專家意見對評分低于4分、變異系數(shù)大于0.20且不影響體系整體性的指標進行相關調整。

修改意見如下：在二級指標“員工維度”下，考慮不同性質公立醫(yī)院的科研項目實施情況存在差別，應將三級指標“人均年承擔地市級以上科研項目數(shù)”修改為“年獲地市級以上科研獎項數(shù)”，“員工工資支出率”“員工福利支出率”無實際意義，應改為“職工平均工資水平”和“工資福利增長率”;在二級指標“效益維度”下，因目前醫(yī)改背景下實行藥品零差價，所以三級指標“藥品收入所占醫(yī)療收入比例”對醫(yī)院無實際意義，應刪除;在二級指標“患者維度”下應新增“醫(yī)療費用增長率”指標，以便更好地從患者角度的醫(yī)療費用增長情況來評價公立醫(yī)院履行社會責任的程度;根據(jù)“健康中國”戰(zhàn)略和“十三五”規(guī)劃中提出要加強公立醫(yī)院與基層醫(yī)院雙向轉診的要求，故應在“社會維度”下添加“雙向轉診率”指標。

4.指標的最終確定

經過上述修改與增刪后，公立醫(yī)院社會責任績效評價指標為：一級指標2個、二級指標6個、三級指標33個。如表1所示。

（四）指標權重的確定

本文使用yaahp11.0軟件對權重進行確定。首先根據(jù)評價體系構建判斷矩陣并計算結果，然后使用Saaty 1—9標度法根據(jù)同一層級指標的相對重要性進行兩兩比較打分，最后得出每位專家的各項指標的權重[6]。

基于所回收的56份第二輪專家咨詢問卷，根據(jù)每位專家對一級指標的賦值，得出平均數(shù)，再對照Salty相對重要性等級表確定標度，得出一級指標的權重。在計算二、三級指標的權重時，與一級指標權重確定計算步驟相同，但需在得出歸一權重后，運用乘法原理再將各項指標的使用概率與上一級指標權重相乘，得出各項指標組合權重。所有指標權重如表1所示。

三、公立醫(yī)院社會責任績效評價指標體系的運用

（一）案例樣本醫(yī)院的選取

雖然目前全國公立醫(yī)院都非常重視相關信息的披露，但能搜索到的本文需要的公開信息還是不多。相比而言，筆者檢索發(fā)現(xiàn)，《周口市衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》披露的有關醫(yī)療信息和醫(yī)院披露的財務報表數(shù)據(jù)比較完整，所以選取周口市為案例地。

根據(jù)《2017年周口市衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》的數(shù)據(jù)顯示：

1.從醫(yī)療衛(wèi)生機構個數(shù)分析

2017年末市醫(yī)療衛(wèi)生機構總數(shù)4 694個，其中：醫(yī)院88個（公立醫(yī)院35個，約占40%，民營醫(yī)院53個，約占60%）;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構4 345個，專業(yè)公共衛(wèi)生機構256個，其中：三級醫(yī)院6個，二級醫(yī)院27個，一級醫(yī)院31個，其他24個。

2.從床位數(shù)分析

全市醫(yī)療衛(wèi)生機構床位總共26 667張，其中：醫(yī)院18 748張（約占70%），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構6 812張（約占25%），專業(yè)公共衛(wèi)生機構等1 107張（約占5%）。而在全市醫(yī)院18 748張病床數(shù)中，其中公立醫(yī)院13 113張（約占醫(yī)院總病床數(shù)70%）;民營醫(yī)院5 635張（約占醫(yī)院總病床數(shù)30%）。

3.從門診和住院等工作效率分析

2017年接受治療的總患者中，醫(yī)院就診603.37萬人次（約占38%），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診908.40萬人次（約占57%），其他醫(yī)療機構就診80.24萬人次（約占5%）。在醫(yī)院就診的603.37萬人次中，公立醫(yī)院接收就診患者518.83萬人次（約占醫(yī)院就診人數(shù)的86%），民營醫(yī)院接收就診患者84.54萬人次（約占醫(yī)院就診人數(shù)的14%）。

在2017年住院人數(shù)中，醫(yī)院共接收58.05萬人（約占總住院患者的67%），基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共接收住院患者約24.27萬人（約占總人數(shù)的28%），其他醫(yī)療機構住院4.38萬人（約占總人數(shù)的5%）。在醫(yī)院住院情況中，公立醫(yī)院接收患者47.05萬人（約占醫(yī)院總人數(shù)58.05萬人的81%），民營醫(yī)院接收患者11.00萬人（約占醫(yī)院總人數(shù)的19%）。

4.病床使用情況分析

2017年全市醫(yī)院病床使用率85%，其中：公立醫(yī)院92%，民營醫(yī)院61%。

綜上分析可知：雖然從市醫(yī)療衛(wèi)生機構個數(shù)分析，公立醫(yī)院的個數(shù)只占醫(yī)院個數(shù)的40%（不到一半）;但從床位數(shù)、醫(yī)院門診、住院人數(shù)、病床使用情況等分析公立醫(yī)院占比都達到70%以上，說明公立醫(yī)院承擔著提供全市醫(yī)療衛(wèi)生服務的重擔，在醫(yī)療診治的實力方面是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和私營醫(yī)院等無法比擬的，所以本文選公立醫(yī)院為研究對象。

本文選取周口市不同規(guī)模和不同的業(yè)務類型的公立醫(yī)院，作為樣本醫(yī)院進行研究?；谄凸ぷ髁靠紤]，本文只選取周口市中醫(yī)院、市眼科醫(yī)院、市中心醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、市第六人民醫(yī)院五家公立醫(yī)院作為具體研究對象，在下文中分別用A、B、C、D、E代替，如A和C代表大型的綜合三甲醫(yī)院，B代表?？菩⌒歪t(yī)院，D和E代表規(guī)模較小的全科醫(yī)院。

（二）案例醫(yī)院的社會責任績效指標數(shù)據(jù)統(tǒng)計

選取的五家A、B、C、D、E案例醫(yī)院的社會責任績效指標數(shù)據(jù)統(tǒng)計，如表1所示。

（三）無量綱化處理數(shù)據(jù)

本文涉及的指標分為以下兩種類型：數(shù)值越大越好的正向型指標和數(shù)值越小越好的負向型指標。兩種指標類型的無量綱化標準函數(shù)如下：

正向型指標無量綱化的標準函數(shù)（ui∈U1）

ri=udi（xi）=1? ? ? ? ? ? Xi≤Mm a x（Xi-Mm i n）/（Mm a x-Mm i n）? ?Xi∈di0? ? ? ? ? ? Xi≥Mm i n

負向型指標無量綱化的標準函數(shù)（ui∈U2）

ri=udi（xi）=1? ? ? ? ? ? Xi≥Mm a x（Mm a x-Xi）/（Mm a x-Mm i n）? ?Xi∈di0? ? ? ? ? ? Xi≥Mm i n

其中：M（di）=（Mm a x+Mm i n）/2

本文構建的指標中，負向型指標有：（1）效益維度中的資產負債率;（2）患者維度中的平均住院天數(shù)、門急診患者均次費用、出院患者均次費用、抗菌藥物使用強度、每萬名出院患者醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)和醫(yī)療費用增長率;（3）環(huán)境維度中的萬元收入能耗支出。其余指標都是正向型指標。將所有指標根據(jù)正向型及負向型分別進行無量綱化處理，得出周口市五家公立醫(yī)院社會責任績效評價指標標準化值。

（四）綜合評價結果

將進行無量綱化處理后的指標數(shù)據(jù)與相對應的各項權重進行相乘，即：

Gi=∑Di×Wi

其中：Di指第i個評價指標的標準化值，Wi指第i個指標的組合權重系數(shù)，從而得出2017年周口市五家公立醫(yī)院的各項社會責任評價指標分值，如表2所示。

四、研究結論

（一）從綜合評價得出：大型綜合性醫(yī)院履行社會責任的程度明顯高于小型?？漆t(yī)院

從表3分析得知，C醫(yī)院社會責任績效評價綜合得分最高，為77.68分，A醫(yī)院相比也較高，為64.18，說明周口市選取的五家樣本醫(yī)院在履行社會責任方面，C醫(yī)院履行得最好，其次是A醫(yī)院。結合實地調研得知，C醫(yī)院和A醫(yī)院這兩家醫(yī)院都是大型綜合性的三甲醫(yī)院，都是根據(jù)“健康中國”戰(zhàn)略，及時調整醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，不斷提高醫(yī)療水平、增加醫(yī)療新項目、及時添置醫(yī)療設備等，從而提高了工作效率，減少患者等待時間的同時加快診療過程，在社會上樹立了良好形象。因而患者更多地涌入醫(yī)院，使醫(yī)院的經濟效益和社會效益得到大大提高。

但從平均值50.14分來看，說明公立醫(yī)院整體履行社會責任的程度不高。而且E醫(yī)院、B醫(yī)院和D醫(yī)院的社會責任績效評價綜合得分都低于平均值50.14分，特別是E醫(yī)院最低，為34.16分，其次是B醫(yī)院和D醫(yī)院，分別為35.36分和39.30分，說明后三家醫(yī)院在履行社會責任方面做得很不夠。結合實地調研，E醫(yī)院、B醫(yī)院和D醫(yī)院為中小型?？漆t(yī)院，盡管這些醫(yī)院具有某些?？铺亻L的優(yōu)勢，但綜合實力與C醫(yī)院和A醫(yī)院等大型綜合性醫(yī)院相比有較大差距，在履行社會責任方面明顯不足。

（二）從結構比分析得出：公立醫(yī)院對患者履行社會責任的程度最高

從表3結構比分析得知，五家醫(yī)院都是“患者維度”指標高于其他五個維度“效益維度、員工維度、政府維度、社會維度、環(huán)境維度”指標，即在整個二級指標中所占比例最高，如E醫(yī)院患者維度指標所占比重為53.48%;D醫(yī)院占比41.94%;同理B醫(yī)院32.54%、A醫(yī)院26.31%、C醫(yī)院21.83%，且該維度占比均居首位，說明無論是大型綜合性醫(yī)院還是中小型?？漆t(yī)院，都是把患者的安危放在第一位，即醫(yī)院對患者履行的社會責任擺在首位。

（三）從內部維度分析得出：公立醫(yī)院履行對職工薪酬提升的責任要高于醫(yī)院效益

從表4分析得知：除B醫(yī)院職工維度低于其效益維度以外，C醫(yī)院、A醫(yī)院、D醫(yī)院和E醫(yī)院都是職工維度高于其效益維度，而且C醫(yī)院和A醫(yī)院在職工維度的評價分都較高，分別為13.35分和11.71分，說明C醫(yī)院和A醫(yī)院在履行對職工的社會責任程度較高。但E醫(yī)院對職工社會責任履行度特別低僅為1.63分，說明該醫(yī)院今后在履行對職工的社會責任需要加強。

再結合實地調研，進一步從職工平均工資與工資福利增長率分析。

由表5分析可知，C醫(yī)院因為重視對員工的社會責任，職工平均收入水平在五家醫(yī)院中最高，為126 057.58元，A醫(yī)院也較高為94 955.97元;而E醫(yī)院因為不重視對員工的社會責任，職工平均收入水平是在五家醫(yī)院中最少，為50 063.93元。不過相對而言，五家醫(yī)院都很重視職工的福利待遇，工資福利年增長率都在10%以上，其中A醫(yī)院因最近幾年發(fā)展迅速，增長最快（為18.10%）。

（四）從社會維度分析得出：基層—公立醫(yī)院“雙向轉診率”不高

根據(jù)表6的基層—公立醫(yī)院“雙向轉診率”指標分析，該市五家醫(yī)院都在一定程度上實行了雙向轉診制度，由于E醫(yī)院規(guī)模較小、醫(yī)療水平有限，遇到疑難雜癥的病人無法及時得到處理，只能向大醫(yī)院轉診，所以E醫(yī)院向大醫(yī)院轉診率最高為5.34%;C醫(yī)院的規(guī)模較大，醫(yī)療服務水平較高，故接收到的由基層向上轉診的病人較多，故C醫(yī)院接收的“基層—公立醫(yī)院雙向轉診率”較高，達4.12%，其次是A醫(yī)院和B醫(yī)院接收的“基層—公立醫(yī)院雙向轉診率”為3.70%和2.56%，相對而言也較高。這進一步說明了2017年C醫(yī)院、A醫(yī)院、B醫(yī)院等三甲醫(yī)院都在一定程度上履行了社會責任，在提供高質量醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的同時，還能與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構如E醫(yī)院和D醫(yī)院等規(guī)模小的醫(yī)院共同合作，建立了“醫(yī)聯(lián)體”。

（五）從環(huán)境維度分析得出：公立醫(yī)院對環(huán)境保護履行社會責任不夠

首先，從表3的環(huán)境維度所占整體的分值分析，環(huán)境維度相對其他五個維度的履行社會責任評價分值較小，所占比重最低的有A醫(yī)院和B醫(yī)院分別為11.44%和0.54%，其次為E醫(yī)院和D醫(yī)院，只有C醫(yī)院稍高為16.81%，但相對其他五個維度的比重還是較小。說明該市五家醫(yī)院除C醫(yī)院對環(huán)境保護的重視程度稍高以外，其他四家醫(yī)院都重視不夠。

其次，對環(huán)保維度的具體指標（如表7）分析可知，B醫(yī)院根本就沒有履行對環(huán)境保護的社會責任，如萬元收入能耗支出和醫(yī)療廢物處理合格率都為0分，污水處理合格率和環(huán)保投入比率分別僅0.07分和0.12分，整個環(huán)境維度得分僅0.19分。還有，五家醫(yī)院在醫(yī)療廢物處理和廢水處理方面也做的還不夠，評分較低。

五、啟示與建議

針對上述研究結論，可以得到下列啟示和建議：

1.公立醫(yī)院應更加重視履行社會責任，應在“健康中國”戰(zhàn)略目標的實施下，進一步提升醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，全面構建分工明確、取長補短、緊密合作的完整醫(yī)療衛(wèi)生服務體系[1]。

2.公立醫(yī)院堅持“以患者為中心”，圍繞“健康中國”的戰(zhàn)略目標，在醫(yī)院文化建設與發(fā)展過程中，始終把履行對患者的責任擺在第一位。

3.公立醫(yī)院堅持“以人為本”的發(fā)展理念，是社會發(fā)展趨勢所在，值得長期倡導。

4.在“健康中國”戰(zhàn)略、大數(shù)據(jù)等新技術背景下，未來建立成熟完善的分級診療制度的力度需加強。公立醫(yī)院要與基層社會醫(yī)療機構建立起分級診療機制，做到基層初診、雙向轉診、上下溝通、急癥與普通病癥分開治療，為有需要的患者提供綠色通道。

5.公立醫(yī)院應加大對醫(yī)療廢物及廢水的處理力度和對環(huán)境保護的投入。公立醫(yī)院應樹立環(huán)境保護的意識，遵守相關政府機構對醫(yī)療垃圾處理的相關制度，以便更好地履行社會責任。

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