黃鳳明，孔運(yùn)生，董輝軍

（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230001）

因病返貧是我國當(dāng)前農(nóng)村脫貧人口再返貧的重要原因之一。2016年，我國貧困人口中因病致貧的占46%，而因病脫貧再返貧的人口在所有返貧人口中高達(dá)52%[1]。健康扶貧是我國精準(zhǔn)扶貧工作的重要組成部分，值此脫貧攻堅關(guān)鍵時期，應(yīng)重點(diǎn)防范重大疾病危害農(nóng)村居民健康，造成因病致貧、因病返貧問題。

腦卒中是我國成年人致死、致殘的首要病因，每5位疾病死亡者中就至少有1人死于腦卒中，且農(nóng)村人群死亡比例高于城市人群。顱內(nèi)動脈瘤破裂是導(dǎo)致出血性卒中的重要原因，其占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血致病原因70% ～ 85%[2-4],其發(fā)病急促，致死、致殘率高，嚴(yán)重危害農(nóng)村居民健康。隨著介入栓塞技術(shù)的進(jìn)步和材料的發(fā)展，介入治療已成為動脈瘤治療的主要治療手段[5,6]。本文回顧性對比分析華東地區(qū)某大型三級甲等綜合醫(yī)院，應(yīng)用可解脫彈簧圈栓塞介入治療顱內(nèi)動脈瘤破裂的農(nóng)村貧困人口與非貧困人口的住院費(fèi)用情況，旨在為脫貧攻堅階段完善健康扶貧政策、預(yù)防脫貧人口因病返貧提供借鑒參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源

資料來源于華東地區(qū)某大型三級甲等綜合醫(yī)院HIS，選取神經(jīng)外科2018-2019年新農(nóng)合報表和病案首頁數(shù)據(jù)，全樣本提取主診斷名稱含有“動脈瘤”關(guān)鍵字，第一手術(shù)名稱含有“動脈瘤栓塞術(shù)”關(guān)鍵字的病例信息。排除非首次手術(shù)與非彈簧圈栓塞患者，納入有效病例229例。根據(jù)是否享有所在省份健康扶貧政策分為2組，享有健康扶貧政策患者40例，為貧困人口組，不享有健康扶貧政策患者189例，為非貧困人口組。提取數(shù)據(jù)包括患者性別、年齡、住院日、住院費(fèi)用及其主要構(gòu)成，其中住院費(fèi)用分為藥品費(fèi)、材料費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)及其他費(fèi)用4個構(gòu)成部分。此外，從新農(nóng)合報表中提取上述病例醫(yī)保統(tǒng)籌支付、民政救助支付、大病保險支付、財政兜底支付等醫(yī)保補(bǔ)償數(shù)據(jù)。原始數(shù)據(jù)采取雙重錄入并核實(shí)校對。

1.2 統(tǒng)計分析方法

利用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析。一般資料采用描述性分析；計量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計數(shù)資料采用構(gòu)成比（%）表示；獨(dú)立樣本資料的組間比較采用t檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

貧困人口組與非貧困人口組性別、年齡、住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 農(nóng)村顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)患者一般情況

2.2 住院費(fèi)用情況

2.2.1 住院費(fèi)用水平及構(gòu)成

貧困人口組較非貧困人口組人均住院總費(fèi)用、材料費(fèi)增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；藥品費(fèi)、檢查化驗(yàn)費(fèi)及其他費(fèi)用兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 非貧困人口組與貧困人口組人均住院費(fèi)用情況 單位：元

2.2.2 費(fèi)用分擔(dān)情況

根據(jù)住院費(fèi)用分擔(dān)情況，將住院費(fèi)用分為個人自付費(fèi)用及醫(yī)保報銷費(fèi)用2個部分。研究結(jié)果顯示，貧困人口組醫(yī)保報銷費(fèi)用較非貧困人口組增加，個人自付費(fèi)用較非貧困人口組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

根據(jù)不同的醫(yī)保補(bǔ)償渠道將醫(yī)保報銷費(fèi)用細(xì)分為醫(yī)保統(tǒng)籌支付、民政救助支付、大病保險支付、財政兜底支付以及其他保障支付等5個部分。通過統(tǒng)計得知，貧困人口組中醫(yī)保統(tǒng)籌支付、大病保險支付的均值較非貧困人口組分別高27,232.01元和24,344.13元，為差異最大的兩組數(shù)據(jù)；兩組間比較，除其他保障支付外差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 非貧困人口組與貧困人口組人均費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況比較 單位：元

2.2.3 高值耗材使用情況

貧困人口組與非貧困人口組人均材料費(fèi)分別為（136,511.51±47,159.05）元、（110,268.37±38,620.37）元，占總費(fèi)用比重分別為78.93%和79.33%，是住院費(fèi)用最主要的構(gòu)成部分；栓塞用彈簧圈占材料費(fèi)比重分別為57.31%和50.09%，是構(gòu)成材料費(fèi)最主要的高值耗材。本研究根據(jù)彈簧圈的價格分為高價格彈簧圈、中等價格彈簧圈和低價格彈簧圈。統(tǒng)計顯示，貧困人口組較非貧困人口組使用的高價格彈簧圈數(shù)量增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組間使用的中等價格彈簧圈和低價格彈簧圈的數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 非貧困人口組與貧困人口組人均彈簧圈用量比較 單位：個

3 討論

3.1 健康扶貧政策明顯減輕貧困人口就醫(yī)負(fù)擔(dān)

在顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)中，貧困人口組住院費(fèi)用報銷比例高達(dá)96.20%，較非貧困人口組高26.77個百分點(diǎn)。其中大病保險支付比例、民政救助支付比例，比非貧困人口組分別高12.05個百分點(diǎn)、8.34個百分點(diǎn)，是提升貧困人口報銷比例的主要貢獻(xiàn)因素。貧困人口最終自付比例僅為3.80%，這是由于該省健康扶貧政策降低了貧困人口住院補(bǔ)償起付線、大病保險起付線，并提升醫(yī)療救助與大病保險分段補(bǔ)償比例。此外，更為關(guān)鍵的是實(shí)行財政兜底政策，貧困人口醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)過統(tǒng)籌基金、大病保險、民政救助等渠道補(bǔ)償后，一個年度內(nèi)個人自付超過1萬元的合規(guī)費(fèi)用，由政府全額兜底保障。該結(jié)果表明健康扶貧綜合醫(yī)保體系的構(gòu)建是有效的，該政策承擔(dān)了貧困人口絕大部分就醫(yī)費(fèi)用，有效減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 非貧困農(nóng)村居民大病就醫(yī)負(fù)擔(dān)仍然較重

由于普通農(nóng)村居民不享有健康扶貧政策，在本研究中農(nóng)村非貧困人口組患者人均住院費(fèi)用為（138,993.48±49,336.54）元，經(jīng)過基本醫(yī)保、大病保險等渠道報銷后，患者人均自付費(fèi)用仍達(dá)（42,494.24±23,074.47）元。根據(jù)該省政府新聞辦公開數(shù)據(jù)，該省份2019年農(nóng)村常住居民人均可支配收入為15,416元，低于全國平均水平。WHO認(rèn)為當(dāng)醫(yī)療支出等于或超過非生存支出的40%時，該家庭便發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出。因此，顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)住院費(fèi)用自付部分對于普通農(nóng)村居民來說無疑屬災(zāi)難性醫(yī)療支出，加上就醫(yī)以外的生活開支仍需自行承擔(dān)，且大病重疾一般需要專人陪護(hù)，這會影響家庭中其他有勞動能力的人的收入[7]，極易導(dǎo)致農(nóng)村家庭步入貧困狀態(tài)，甚至致使脫貧人口重新返貧。在脫貧攻堅階段，必須將鞏固已有脫貧成果作為首要任務(wù)[8]，必須對因病致貧、因病返貧風(fēng)險嚴(yán)加防范。

3.3 貧困人口消耗了更多醫(yī)療資源

貧困人口組住院費(fèi)用均值比非貧困人口組高33,963.81元，平均住院日高2.52d。據(jù)研究顯示，與非貧困人口相比，貧困人口健康狀況均較差[9]；貧困人口的基礎(chǔ)疾病更多，疾病治療難度與成本提升。此外，由于健康扶貧綜合醫(yī)保體系設(shè)定的優(yōu)惠及兜底政策，貧困人口醫(yī)療費(fèi)用自付比例及封頂線較低，作為健康扶貧中的主要利益相關(guān)者，貧困患者可能選擇更多超出基本醫(yī)療范疇的服務(wù)項(xiàng)目，如選擇更昂貴的藥品與耗材，或者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時拒絕出院，延長住院時間導(dǎo)致住院費(fèi)用增加。醫(yī)生也是健康扶貧利益相關(guān)者之一，如不能嚴(yán)守道德風(fēng)險底線，出現(xiàn)誘導(dǎo)需求，也將造成醫(yī)療衛(wèi)生資源醫(yī)?；鹋c財政資金的浪費(fèi)，同時影響了其他人群公平享有醫(yī)療資源的權(quán)利。

3.4 醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值有待提高

長期以來，我國醫(yī)療服務(wù)價格偏低，尤其是臨床醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價格被低估，嚴(yán)重挫傷了醫(yī)務(wù)人員的勞動積極性[10]。從住院費(fèi)用構(gòu)成來看，兩組藥品費(fèi)、材料費(fèi)之和占總費(fèi)用比重均超過85%。由于國家對公立醫(yī)院藥品、耗材實(shí)行零加成政策，加上藥品、耗材的管理、儲存需要額外的場地、設(shè)備、人力等資源，醫(yī)院的藥品、耗材成為成本性支出，如不能有效提升技術(shù)性收入，必將影響醫(yī)院的財務(wù)健康運(yùn)營和可持續(xù)發(fā)展。

4 建議

4.1 延長健康扶貧政策，提升非貧困人口重大疾病保障力度

根據(jù)國家統(tǒng)計局監(jiān)測結(jié)果，2015年新增的貧困人口中，41%為上年度已經(jīng)脫貧的人口。數(shù)據(jù)顯示，我國目前平均返貧率約為15%，某些深度貧困地區(qū)甚至超過50%[1]，因此必須將防止返貧和繼續(xù)攻堅放在同等重要的位置。對于脫貧人口，建議政府實(shí)施“脫貧不脫政策”，在一定時期內(nèi)維持健康扶貧政策待遇，規(guī)避因病返貧風(fēng)險。非貧困人口的醫(yī)療保障重點(diǎn)在于防止重大疾病導(dǎo)致的家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，各地可經(jīng)科學(xué)調(diào)研后采取制定重大疾病目錄，選出一些發(fā)病率較高、醫(yī)療費(fèi)用可控制、經(jīng)治療后效果較好的重大疾病納入到疾病保障的范圍，并建立長效救治機(jī)制[11]。提升重大疾病目錄內(nèi)的疾病基本醫(yī)保與大病保險報銷比例，并制定嚴(yán)格的準(zhǔn)入與退出機(jī)制，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)督查管理。

4.2 加強(qiáng)對醫(yī)院與患者的行為約束，提升醫(yī)?；鹗褂眯?/h3>

在健康扶貧工作中，一方面要確保貧困人口獲得應(yīng)有的醫(yī)療資源，另一方面要確保醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬氖褂眯?，避免浪費(fèi)。因此必須建章立制，細(xì)化監(jiān)督考核方案，加強(qiáng)對患者與醫(yī)生的行為約束。目前，該省對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查力度已大幅加強(qiáng)，政府醫(yī)保管理部門建立醫(yī)保醫(yī)師制度，制定了健康扶貧工作負(fù)面清單，開展“飛行檢查”等，對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保服務(wù)違規(guī)行為采取經(jīng)濟(jì)處罰與行政處分相結(jié)合的方式，增強(qiáng)威懾力，有效規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員診療行為。但對于患者的約束仍顯不足。尤其是由于貧困人口特殊的“弱勢”地位，社會公眾和政府部門在評估、處理其過度獲取醫(yī)療資源甚至發(fā)生騙保、套保違法違規(guī)行為時，往往采取批評教育方式，追回?fù)p失的醫(yī)?；鹕星依щy，其他更嚴(yán)厲處罰更加難以落實(shí)。因此，除了加強(qiáng)醫(yī)保法律法規(guī)教育外，亟需將患者醫(yī)保違規(guī)行為納入社會誠信系統(tǒng)。

4.3 加快制定醫(yī)用材料目錄與評價機(jī)制，提升耗材議價層級

我國的藥品管理已具備相當(dāng)完善的使用規(guī)范和評價機(jī)制，但醫(yī)用耗材的管理機(jī)制尚在完善過程中。應(yīng)加速出臺全國性的醫(yī)用耗材目錄，制定管理細(xì)則，讓耗材的應(yīng)用、評價有據(jù)可依。衛(wèi)生管理部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院的督導(dǎo)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員使用耗材的科學(xué)性與合理性，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)[12]。此外，國家醫(yī)保局對抗腫瘤藥品的談判議價已經(jīng)有豐富經(jīng)驗(yàn)，建議加快納入高值耗材的全國性談判議價，降低耗材價格對減輕患者負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)?；?，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、提升收入含金量而言均意義重大；對于耗材中標(biāo)企業(yè)，通過以價換量，提升市占率也是企業(yè)發(fā)展壯大的方向選擇。