楊瑩瑩

鄭州市第七人民醫(yī)院GICU(EICU)，河南 鄭州 450000

急性腦梗死屬于一種急性的缺血性腦血管病，是由于其他各種原因引起血管閉塞，使相對應(yīng)供血的腦細(xì)胞發(fā)生壞死，從而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能的癥狀［1］。該病起病突然，多于睡眠或休息時發(fā)病，臨床表現(xiàn)為頭痛、耳鳴、半身不遂、惡心、話語不清、吞咽困難等多種現(xiàn)象，造成電解質(zhì)紊亂，極易并發(fā)低鈉血癥，不僅加重對腦部組織損傷，甚至還會對心血管系統(tǒng)及腎功能造成損害，嚴(yán)重者危及生命安全［2］。臨床治療雖能夠使患者病情得到改善，但患者術(shù)后由于缺少對于疾病的管理以及對疾病相關(guān)知識的缺乏，加之護(hù)理人員護(hù)理工作較為繁瑣，因此導(dǎo)致無法達(dá)到理想的康復(fù)效果，對患者身心都造成一定影響。集束化護(hù)理，是以連續(xù)性與協(xié)調(diào)性為基礎(chǔ)，為患者提供針對性適合護(hù)理方案，進(jìn)一步將護(hù)理質(zhì)量提升，保障患者的生命健康［3-4］?；诖耍狙芯恐荚谔接懠o(hù)理對于老年急性腦梗死合并低鈉血癥患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將鄭州市第七人民醫(yī)院2017年7月—2020年3月收治的111例老年急性腦梗死合并低鈉血癥患者，采用隨機數(shù)表法將其分為對照組55例，觀察組56例。對照組中男28例，女27例；年齡68～82歲，平均年齡（73.74±5.48）歲；體質(zhì)量指數(shù)20.01～26.39 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.04±3.17）kg/m2。觀察組中男29 例，女27 例；年齡67～82 歲，平均年齡（73.81±5.44）歲；體質(zhì)量指數(shù)19.97～26.40 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.02±3.13）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《內(nèi)科學(xué)》［5］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT 確診；②家屬與本人自愿參與研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①表達(dá)障礙者；②肝腎功能不全者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：采取常規(guī)內(nèi)科護(hù)理：用藥指導(dǎo)、體征監(jiān)測及并發(fā)癥的預(yù)防等措施。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上采取集束化護(hù)理措施，集合各科室相關(guān)人員參加會診，隨后各科室針對患者疾病目前狀況進(jìn)行分析討論，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)確定具體護(hù)理措施。方案如下：（1）為患者制定護(hù)理流程，并提供幫助。協(xié)助患者做好基礎(chǔ)護(hù)理，對行動不便的患者，醫(yī)院根據(jù)患者自身營養(yǎng)狀況搭配合理膳食并且協(xié)助喂飯。及時了解患者心理狀態(tài)及需求，以便于發(fā)現(xiàn)問題，查漏補缺。同時鼓勵其進(jìn)行自主活動，有助于其肢體活動的恢復(fù)。（2）實施：①密切觀察患者低鈉血癥狀態(tài)，對其24 h出入量進(jìn)行觀察記錄，對其尿比重、尿鈉、中心靜脈壓（CVP）情況進(jìn)行監(jiān)測，及時檢查血鈉水平；②飲食護(hù)理：患者進(jìn)食時，若病情允許，將其床頭抬高30～45°，囑患者盡可能采取端坐進(jìn)食，食物以半流質(zhì)、軟食或糊狀，減少辛辣刺激、干硬等食物，進(jìn)食時建議速度不易過快，每口少量進(jìn)食，使食物能夠充分咀嚼，遵循少食多餐的原則；對于無法自行進(jìn)食患者，留置胃管鼻飼；③護(hù)理方法：護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑，幫助患者建立靜脈通道，保證能夠補液治療；針對SIADH 治療，應(yīng)嚴(yán)格控制患者液體入量，攝水量每日400～700 ml為宜，而針對腦性耗鹽綜合征，CSWS，治療是以補充缺失的鈉鹽和血容量，按照血鈉值計算患者補鈉量，分兩部分補鈉，一部分按照胃管或口服對患者補充食鹽，另外靜脈滴注10%氯化鈉混合生理鹽水，能夠糾正患者低鈉血癥。補鈉同時，著重患者體液的補充，液體量每日3 000～4 000 ml，有利于患者保持循環(huán)血量，降低再發(fā)腦梗死的風(fēng)險；在靜脈進(jìn)行高濃度鈉鹽補充時，液體低速控制在每分鐘60 滴。胃管或口服進(jìn)行食鹽補充時，指導(dǎo)患者于進(jìn)食時或者進(jìn)食后補充，避免對胃腸道產(chǎn)生刺激發(fā)生惡心的現(xiàn)象，同時囑患者，切勿隨意漏服或隨意增減而對治療效果產(chǎn)生影響；治療中，記錄患者24 h 尿量，抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）治療限制入量，飲水要少。CSWS治療則鼓勵其進(jìn)行口服補液，每次200 ml，5次/h。（3）健康宣教：了解患者發(fā)病機制，和康復(fù)科醫(yī)護(hù)人員共同合作，通過通俗易懂的語言溝通緩解患者因疾病帶來的焦慮心情，并告知患者及家屬腦梗死合并低鈉血癥相關(guān)疾病知識、誘因、注意事項、治療方法等；同時根據(jù)患者心理狀態(tài)進(jìn)行心理護(hù)理，鼓勵患者對內(nèi)心情緒積極表達(dá)，護(hù)士耐心傾聽，并及時做出回應(yīng)，使患者能夠感受被關(guān)懷的感覺，有利于加強護(hù)患關(guān)系，提高患者治療依從性，且對其進(jìn)行精神安慰的同時告知患者留取24 h尿液和抽血化驗的意義。一般輸液前會對患者抽血檢測血清鈉濃度，以提供治療依據(jù)。留尿容器要進(jìn)行消毒，最后使用無菌蒸餾水進(jìn)行沖洗，不可使用生理鹽水，可以適量放防腐劑，以確保能夠準(zhǔn)確留取患者24 h 尿液。（4）出院指導(dǎo)：發(fā)放健康管理手冊，叮囑注意事項，并再次對患者及家屬健康教育交流，對依舊伴有不良心理患者進(jìn)行疏導(dǎo)，消除患者負(fù)面情緒，使患者能夠主動配合護(hù)理；同時鼓勵其進(jìn)行自主活動，有助于其肢體活動的恢復(fù)。

1.4 評價指標(biāo)

（1）空腹取靜脈血，應(yīng)用免疫比濁法（浙江康特生物科技有限公司，浙械注準(zhǔn)20172400996）檢測患者總蛋白（TP）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、血清白蛋白（ALB）相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行對比分析；（2）采用我院自制滿意度調(diào)查表（Cronbach’s α 系數(shù)為0.86，重測效度為0.88）對患者的滿意度情況進(jìn)行評估，總分100 分，以≥95 分為滿意，80～94 分為基本滿意，＜80 分視為不滿意，總滿意度=滿意率+基本滿意率。（3）血鈉水平：應(yīng)用全自動分析儀（春迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司， 吉械注準(zhǔn)20172400170）對兩組患者干預(yù)前后血鈉水平進(jìn)行檢測。血鈉水平低于135 mmol/L為低血鈉。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)對比分析

干預(yù)前，兩組患者營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個月，兩組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)均有改善，但觀察組TP、Hb、PA、ALB 指標(biāo)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)對比分析（±s）

注：相比本組干預(yù)前，aP＜0.05

干預(yù)前28.41±7.51 28.37±7.46 0.028 0.978 31.61±5.72a 35.71±5.70a 3.782 0.000對照組（n=55）觀察組（n=56）tP干預(yù)后對照組（n=55）觀察組（n=56）tP 51.35±4.82 51.33±4.80 0.022 0.983 56.28±3.71a 58.34±3.64a 2.953 0.004 95.42±20.43 95.37±20.36 0.013 0.990 106.46±15.24a 116.43±13.52a 3.648 0.000 91.07±15.41 91.02±15.43 0.017 0.986 133.72±11.64a 167.41±11.34a 15.446 0.000

2.2 兩組護(hù)理滿意度對比

對照組滿意17例（30.91%），基本滿意24例（43.64%），不滿意14例（25.45%），總滿意度41例（74.55%）；觀察組滿意22 例（39.29%），基本滿意29 例（51.79%），不滿意5 例（8.93%），總滿意度51例（91.08%）；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.342，P=0.021）。

2.3 兩組血鈉水平對比

干預(yù)前，兩組患者血鈉水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個月，兩組血鈉水平均有提升，且觀察組血鈉水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

急性腦梗死是因腦血供突然發(fā)生中斷，引發(fā)腦組織壞死，是一種高致殘率、高死亡率的急性疾病。發(fā)病原因較為復(fù)雜，與血液動力學(xué)、血管等異常引起的大腦動脈堵塞有著密切的關(guān)系，與高血壓、高脂血、肥胖、糖尿病等危險因素也有一定關(guān)聯(lián)［6］。且急性腦梗死的癥狀與其發(fā)病部位相關(guān)，若梗死部位發(fā)生在運動區(qū)，則可能引發(fā)運動的癥狀；若梗死部位發(fā)生在感覺區(qū)，則可能引發(fā)感覺的癥狀。低鈉血癥是急性腦血管疾病常見并發(fā)癥，且患病后，對患者腦組織損傷進(jìn)一步加重。而急性腦梗死發(fā)生低鈉血癥常因攝入不足、利尿劑的大量應(yīng)用，患者因病情長期禁食、過度脫水使胃腸道消化液大量丟失，營養(yǎng)不良，從而引發(fā)低鈉血癥，尤其在老年患者發(fā)生率更高［7-8］。因此，對老年急性腦梗死合并鈉血癥患者實行個性化護(hù)理適當(dāng)干預(yù)，對改善疾病所引發(fā)的負(fù)面心理狀態(tài)起到良好的促進(jìn)作用［9］。

表2 兩組血鈉水平對比（±s） mmol/L

表2 兩組血鈉水平對比（±s） mmol/L

組別對照組(n=55)觀察組(n=56)t P 干預(yù)前129.03±2.13 129.01±2.11 0.050 0.961干預(yù)后136.01±2.96 140.92±2.18 9.964 0.000 14.195 29.377 0.000 0.000 tP

集束化護(hù)理是集合一系列有循證基礎(chǔ)治療及護(hù)理措施來處理某種難治的臨床疾患，目的在于提升醫(yī)護(hù)人員為患者提供優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)，改善護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而提升預(yù)后［10］。本研究結(jié)果顯示，觀察組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)TP、Hb、PA、ALB指標(biāo)高于對照組，滿意度相比對照組高，且觀察組血鈉水平高于對照組，表明老年急性腦梗死患者發(fā)生低鈉血癥患者采取集束化護(hù)理措施能夠改善營養(yǎng)不良的現(xiàn)象，縮短低鈉水平時間，使患者滿意度更高。分析其原因在于，當(dāng)機體發(fā)生營養(yǎng)不良時，會消耗細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)，引發(fā)鈉泵功能的失活，從而使體內(nèi)鈉發(fā)生轉(zhuǎn)移和重新分布。此外，病理因素發(fā)生水鹽失衡，也是導(dǎo)致營養(yǎng)失衡的原因。而對老年急性腦梗死患者合并低鈉血癥實行集束化護(hù)理，能夠早期發(fā)現(xiàn)患者低鈉血癥，并及時對患者血鈉水平進(jìn)行監(jiān)測，找出致病因并掌握致病危險因素，進(jìn)而針對性進(jìn)行觀察護(hù)理，也是預(yù)防發(fā)病的有利保障。護(hù)理過程中，護(hù)理原則是以不同致病原因采取不同護(hù)理方法。SIADH患者血容量基本處于正常狀態(tài)，鈉代謝處于平衡狀態(tài)，因此護(hù)理時以限制水量為主，而CSWS患者血容量降低，鈉處于負(fù)平衡，因此護(hù)理時則以補鈉、擴(kuò)容為主，兩者均存在低血鈉。且集束化護(hù)理更加著重患者心理情緒，通過心理干預(yù)了解患者需求，及時進(jìn)行疏導(dǎo)，使患者治療信心增強，有利于提升護(hù)患關(guān)系，提高患者依從性，對改善預(yù)后有促進(jìn)作用。同時護(hù)理過程中加強觀察患者臨床表現(xiàn)和實驗檢測指標(biāo)，對尿鈉、尿量及血清電解質(zhì)的改變能夠及時進(jìn)行反饋，使主治醫(yī)師能夠明確診斷，進(jìn)而提供適合的治療方式。另外，低鈉血癥的發(fā)生與飲食有直接關(guān)系，因此護(hù)理中通過提高患者依從性改善飲食對患者疾病康復(fù)極為重要。本研究中針對不同程度低鈉血癥實行不同措施，能夠及時對患者進(jìn)行飲食調(diào)理，補充鈉鹽，促進(jìn)血鈉水平恢復(fù)，使患者感受到護(hù)理的有效性和專業(yè)性，進(jìn)而改善其護(hù)理質(zhì)量，使護(hù)理滿意度提升，對疾病恢復(fù)有著重要作用［11-12］。

綜上所述，對于老年急性腦梗死合并低鈉血癥患者采取集束化護(hù)理，能夠有效改善患者營養(yǎng)狀況，改善其血鈉水平，提升滿意度。