莊雪萍，郭青厚，鐘嬈霞

湛江市第二人民醫(yī)院，廣東 湛江 524200

腹腔鏡膽囊切除術(shù)在肝膽外科系統(tǒng)屬于單純膽囊炎、膽囊結(jié)石等病種的經(jīng)典微創(chuàng)術(shù)式［1］，具備治療周期短、術(shù)前術(shù)后處置簡單、效果確切可靠等顯著技術(shù)優(yōu)勢［2］，但由于醫(yī)護(hù)工作者工作性質(zhì)的復(fù)雜繁瑣繁忙、對腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期準(zhǔn)備缺乏充足重視，導(dǎo)致常規(guī)護(hù)理模式下術(shù)前評估止步于簡單的術(shù)前術(shù)中注意事宜指導(dǎo)層面，安全風(fēng)險預(yù)見性有限、術(shù)前準(zhǔn)備充分性不足、術(shù)前準(zhǔn)備知曉度與配合度不佳等多種問題頻發(fā)［3］，形成嚴(yán)重的手術(shù)療效負(fù)效應(yīng)影響。對圍術(shù)期每一個護(hù)理細(xì)節(jié)均應(yīng)加以高度重視方可確保質(zhì)量與安全［4］，術(shù)前評估做為圍術(shù)期護(hù)理之重要組成部分而存在，是手術(shù)安全風(fēng)險控制與手術(shù)質(zhì)量提升的首要關(guān)口，我們嘗試以術(shù)前全維度護(hù)理評估來提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇術(shù)前全維度護(hù)理評估模式實(shí)施前（2018 年3—12月）和實(shí)施后（2019 年1—10 月）于諶江市第二人民醫(yī)院行膽囊切除術(shù)的膽囊病變患者各45 例為觀察樣本，納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上，獲膽囊病變確診，有膽囊切除術(shù)指征，認(rèn)知溝通精神正常，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：可疑膽管結(jié)石，嚴(yán)重感染，意識障礙，不配合。實(shí)施前后膽囊切除術(shù)病例分別設(shè)為對照組與試驗(yàn)組，對照組女20 例，男25 例，平均年齡（48.23±12.89）歲，膽囊結(jié)石、膽囊息肉、無結(jié)石性膽囊炎者分別為30 例、2 例和13 例，試驗(yàn)組女21 例，男24 例，平均年齡（48.98±12.30）歲，膽囊結(jié)石、膽囊息肉、無結(jié)石性膽囊炎者分別為29例、3例、13例，兩組膽囊切除術(shù)者在年齡、病種及性別之比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 實(shí)施方法

對照組接受膽囊切除術(shù)常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前指導(dǎo)與準(zhǔn)備，術(shù)后配合與術(shù)后觀察處置等；試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用術(shù)前全維度護(hù)理評估干預(yù)，具體實(shí)施方式如下：

1.2.1 設(shè)計術(shù)前全維度護(hù)理評估工具：由科室護(hù)士長牽頭組織全體護(hù)理工作者討論設(shè)計膽囊切除術(shù)術(shù)前全維度護(hù)理評估清單，設(shè)計依據(jù)為《外科護(hù)理學(xué)》中所涉及膽囊切除術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，并結(jié)合我科護(hù)理工作實(shí)際，同時征詢?？漆t(yī)師意見。除床號姓名、年齡性別、診斷、生命指征等基本信息項(xiàng)目外，術(shù)前全維度護(hù)理評估清單納入了四個評估維度，實(shí)驗(yàn)室檢查維度：肝腎功、生化檢查、血圖與凝血象等；影像學(xué)檢查維度：ECG、胸片、心彩腹彩、CT、肺功能、MRI；手術(shù)相關(guān)護(hù)理準(zhǔn)備維度：皮膚準(zhǔn)備，胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前用藥、手術(shù)部位標(biāo)記、身份核查等；手術(shù)相關(guān)必備文書維度：知情同意書，手術(shù)審批書，授權(quán)委托書，術(shù)前溝通單，風(fēng)險評估單等。護(hù)理評估清單方案成形后打印于A4紙上備用。1.2.2 術(shù)前全維度護(hù)理評估的實(shí)施：責(zé)任護(hù)理人員于術(shù)前一日下午持術(shù)前全維度護(hù)理評估單行完成以下評估工作：（1）實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查評估。責(zé)任護(hù)士對相關(guān)內(nèi)容施行全面檢查，肝腎功能與生化指標(biāo)、血圖與凝血象、ECG 與胸片、腹彩為必查項(xiàng)目，護(hù)理對象年齡在60歲以上者，需行心彩、血?dú)夥治?肺功能檢查，肝功示異常/腹彩示可疑膽管結(jié)石者，需進(jìn)一步施行腹部CT/MRI 檢查。責(zé)任護(hù)士逐條進(jìn)行評估核查，已完成且結(jié)果為正常的清單條目做“√”標(biāo)記，已完成但結(jié)果為異常者做“×”標(biāo)記，未做或未出結(jié)果的檢查化驗(yàn)條目做“0”標(biāo)記，無需實(shí)施的條目不做標(biāo)記，對照評估完成后反饋給經(jīng)管醫(yī)師，供醫(yī)師便捷性、針對性地對異常及未做/未出結(jié)果的條目做出及時處理，在異常條目經(jīng)再處理轉(zhuǎn)為正常后于原有“×”標(biāo)記后做“√”標(biāo)記，未完成/未出結(jié)果條目完成后，在原有“0”標(biāo)記后做“√”標(biāo)記。（2）手術(shù)相關(guān)護(hù)理準(zhǔn)備評估。術(shù)前一日囑護(hù)理對象不得攝取豆類牛奶等易于產(chǎn)氣食材，如有必要，于術(shù)前一日晚，實(shí)施清潔灌腸（甘油灌腸劑）/復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散口服用藥處置；叮囑護(hù)理對象于術(shù)前洗澡，對術(shù)野進(jìn)行備皮，臍部加以徹底清洗，以防堆積于臍部的污物影響消毒效果導(dǎo)致切口感染事件，查看手術(shù)部位是否已正確清晰標(biāo)識，腕帶信息是否準(zhǔn)備無誤等，已完成且符合標(biāo)準(zhǔn)的條目做“√”標(biāo)記，未完成的條目追溯原因，自行或督導(dǎo)相關(guān)人員按照要求完成，需于術(shù)前一日晚由晚班護(hù)理人員執(zhí)行的條目，做“0”標(biāo)記并做好口頭交接提示，晚班護(hù)士執(zhí)行后于“0”后做“√”標(biāo)記，夜班護(hù)士接班后查看評估單確認(rèn)最終完成情況。（3）手術(shù)相關(guān)必備文書評估。責(zé)任護(hù)理人員依據(jù)清單中相應(yīng)維度中所列出的文書條目逐一實(shí)施準(zhǔn)備與核查，嚴(yán)防遺漏，病歷中已有且簽署情況合乎要求者，做“√”標(biāo)記，病歷中缺失的文書向相關(guān)人員追問原因，協(xié)助完成，交班前仍未完善的文書做“0”標(biāo)記，交接給晚夜班護(hù)士繼續(xù)跟蹤直至完成，延遲手術(shù)/取消手術(shù)者于備注欄中做出清晰記錄。

1.3 評價方法

（1）統(tǒng)計比較兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)護(hù)理對象的術(shù)前準(zhǔn)備缺陷發(fā)生率，包括胃腸道準(zhǔn)備缺陷（Bosten 量表）、皮膚準(zhǔn)備缺陷（術(shù)區(qū)毛發(fā)去除、皮膚清潔、皮膚消毒等不符要求）、實(shí)驗(yàn)室檢查有明顯異常項(xiàng)如低鉀低血糖等未做進(jìn)一步處理、影像學(xué)必查應(yīng)查項(xiàng)目漏做、手術(shù)相關(guān)必備文書不全、手術(shù)部位未標(biāo)識、腕帶信息有失準(zhǔn)確等［5］。（2）統(tǒng)計比較兩組因術(shù)前準(zhǔn)備缺陷而致手術(shù)不良影響率，包括手術(shù)取消與手術(shù)延遲。（3）自行設(shè)計腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備知識掌握度測評問卷，包括腸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)部位標(biāo)記、身份核查、術(shù)前用藥、文書簽署、化驗(yàn)檢查等，均為0～2 分，提示未掌握、部分掌握、完全掌握，總分值在0～14分，分值愈高提示掌握度愈佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組腹腔鏡膽囊切除術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備知識掌握度評分之比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，術(shù)前準(zhǔn)備缺陷發(fā)生率與手術(shù)不良影響率之比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前準(zhǔn)備缺陷率與手術(shù)不良影響率比較

試驗(yàn)組腹腔鏡膽囊切除術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備缺陷率與手術(shù)不良影響率顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后準(zhǔn)備知識掌握度評分比較

試驗(yàn)組腹腔鏡膽囊切除術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備知識掌握度評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)做為多種膽囊病變的關(guān)鍵治療手段而存在［6］，低創(chuàng)快恢復(fù)為其典型技術(shù)優(yōu)勢［7］，但臨床操作術(shù)式愈簡單，可能愈會因重視度不足而導(dǎo)致疏漏多發(fā)，影響手術(shù)安全與質(zhì)量。手術(shù)療效的最大最優(yōu)化發(fā)揮與充分的術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量息息相關(guān)［8］，若不能成功掌控術(shù)前準(zhǔn)備這一手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量，輕則引發(fā)手術(shù)取消/延遲事件，重則導(dǎo)致術(shù)中意外與術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥事件。護(hù)理團(tuán)隊(duì)是術(shù)前準(zhǔn)備的重要執(zhí)行者與檢查者［9］，術(shù)前護(hù)理模式的科學(xué)有效性與術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量存在緊密內(nèi)在關(guān)聯(lián)。

表1 兩組術(shù)前準(zhǔn)備缺陷率與手術(shù)不良影響率比較 例（%）

表2 兩組干預(yù)前后準(zhǔn)備知識掌握度評分比較（±s） 分

表2 兩組干預(yù)前后準(zhǔn)備知識掌握度評分比較（±s） 分

組別試驗(yàn)組（n=45）對照組（n=45）t P干預(yù)前3.91±1.41 3.60±1.18 1.136 0.259干預(yù)后12.93±0.78 9.31±0.82 21.453＜0.050

本研究將術(shù)前全維度護(hù)理評估模式應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備之中，特意精心設(shè)計了簡潔、簡便、全面的術(shù)前全維度護(hù)理評估清單，將與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)的各類術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)全部納入，并以重要性為序自上而下排列，便于醫(yī)護(hù)人員以此單為據(jù)輕重緩急有序地進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備活動，開展術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量核查與彌補(bǔ)堵漏工作，可在較高程度上實(shí)現(xiàn)對腹腔鏡膽囊切除術(shù)護(hù)理對象術(shù)前準(zhǔn)備缺陷的早期發(fā)現(xiàn)與及時處置。術(shù)前全維度護(hù)理評估模式突出護(hù)理團(tuán)隊(duì)在術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量管理中的主體地位，賦予護(hù)理人員術(shù)前準(zhǔn)備執(zhí)行者、核查者、督導(dǎo)者、完善者、堵漏者等多種角色，評估單使用后統(tǒng)一歸納整理可實(shí)現(xiàn)追溯功能，可督導(dǎo)責(zé)任護(hù)士、晚夜班護(hù)士嚴(yán)格履行護(hù)理評估職責(zé)，連續(xù)性同質(zhì)化地推動術(shù)前準(zhǔn)備各項(xiàng)事宜的有序性全面化高質(zhì)量完成過程，避免遺漏與質(zhì)量問題，降低因術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量缺陷所導(dǎo)致的手術(shù)被迫延遲或取消等不良事件發(fā)生風(fēng)險，如表1 所示，試驗(yàn)組腹腔鏡膽囊切除術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備缺陷率與手術(shù)不良影響率顯著低于對照組。

劉春華［10］的研究指出，腹腔鏡膽囊切除術(shù)者存在著較高的圍術(shù)期知識需求，對該類護(hù)理對象相關(guān)知識需求的高度滿足有助于其治療配合依從度的推升［11］。本研究表2數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)組腹腔鏡膽囊切除術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備知識掌握度評分顯著高于對照組，提示術(shù)前全維度護(hù)理評估模式對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)者而言，具備良好的術(shù)前準(zhǔn)備知識掌握度提升功效。究其原因，術(shù)前全維度護(hù)理評估模式促使護(hù)理工作者更多地于術(shù)前接觸患者以便全面逐項(xiàng)完成術(shù)前準(zhǔn)備活動，術(shù)前準(zhǔn)備要如期高質(zhì)量開展，術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量要逐一核查確認(rèn)，均要求護(hù)理人員主動學(xué)習(xí)術(shù)前準(zhǔn)備各維度明細(xì)項(xiàng)目的相關(guān)知識，自覺增加對相關(guān)事宜的教育力度、頻次與深度，故而較好地提高了術(shù)前準(zhǔn)備教育質(zhì)量與成效，對腹腔鏡膽囊切除術(shù)者的術(shù)前準(zhǔn)備知識渴求做出了全面細(xì)致深入的滿足，促成了該類護(hù)理對象術(shù)前準(zhǔn)備知識掌握度的提升。