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        心胸外科患者術(shù)后高血糖對(duì)傷口愈合的影響及護(hù)理體會(huì)*

        2021-01-25 03:41:56周麗萍楊麗花林秋莉
        黑龍江醫(yī)藥 2021年2期
        關(guān)鍵詞:高血糖傷口年齡

        周麗萍,黃 凱,楊麗花,林秋莉,梁 榕

        1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診部,廣西 南寧 530021;2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部,廣西 南寧 530021

        應(yīng)激性高血糖(stress-induced hyperglycemia)是一種由高生理和心理壓力水平導(dǎo)致的胰島素抵抗而引起的常見(jiàn)現(xiàn)象,可發(fā)生在圍手術(shù)期或者術(shù)后[1]。胸部手術(shù),特別是心臟手術(shù)術(shù)后高血糖的發(fā)病率較高,據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,胸部手術(shù)術(shù)后高血糖(靜脈血糖≥11.1 mmol/L)的發(fā)生率超過(guò)30%[2-3]。雖然目前對(duì)應(yīng)激性高血糖的發(fā)病機(jī)制研究較多,但術(shù)后應(yīng)激性高血糖可以加重機(jī)體的氧化應(yīng)激及全身的炎癥反應(yīng),增加傷口的感染,延緩傷口的愈合等,并與多種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。因此,研究應(yīng)激性高血糖對(duì)傷口愈合的影響,對(duì)于加強(qiáng)血糖的調(diào)控,預(yù)防術(shù)后高血糖的發(fā)生,減少術(shù)后并發(fā)癥及縮短平均住院日等有著重要的意義。本研究回顧性分析262 例心胸外科手術(shù)患者的相關(guān)臨床資料,探討術(shù)后高血糖對(duì)傷口愈合時(shí)間及術(shù)后出院時(shí)間的影響,報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2016 年2 月—2019 年8 月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科接受手術(shù)治療的患者262例作為研究對(duì)象,其中男性175 例,女性87 例?;颊吣挲g1~79 歲,中位年齡50歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均接受開(kāi)胸手術(shù);(2)所有患者均嚴(yán)格監(jiān)測(cè)術(shù)后血糖;(3)無(wú)術(shù)前感染及其他免疫系統(tǒng)缺陷等病史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年老體弱或合并其他重大疾病而不能耐受手術(shù)的患者;(2)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需住院觀察治療的患者。

        1.2 方法

        術(shù)后高血糖的診斷參考以下標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后隨機(jī)測(cè)定1 次以上的空腹血糖大于6.9 mmol/L,或隨機(jī)血糖大于等于11.1 mmol/L[4]。根據(jù)術(shù)后第1 天血糖值將患者分為3 組,即術(shù)后血糖≤6.9 為血糖正常組,術(shù)后血糖在6.9~11.1 mmol/L之間的為糖耐量異常組,以及術(shù)后血糖≥11.1 mmol/L 的為應(yīng)激性高血糖組。并收集患者的一般臨床資料如年齡、糖尿病史、手術(shù)方式、傷口愈合情況及傷口愈合時(shí)間等,通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生及其與傷口愈合時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間的影響等。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);多因素分析采用logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 術(shù)后高血糖的發(fā)生率

        患者的一般資料見(jiàn)表1。262例患者中,發(fā)生術(shù)后糖耐量異常的患者為144 例,發(fā)生率為55%;發(fā)生術(shù)后應(yīng)激性高血糖的患者為73 例,發(fā)生率為27.9%。發(fā)生術(shù)后切口感染1 例。通過(guò)比較分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生與糖尿病史相關(guān),其中,有糖尿病史的患者術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性高血糖的概率更高(P=0.001)。

        2.2 傷口愈合時(shí)間及術(shù)后出院時(shí)間的影響因素

        取中位年齡(50歲)為界限將研究對(duì)象分為兩組,經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)(表1),傷口愈合時(shí)間與年齡、糖尿病史及術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生密切相關(guān),其中年齡大于50 歲(P<0.001)、既往有糖尿病史(P=0.001)及發(fā)生術(shù)后應(yīng)激性高血糖(P=0.01)的患者傷口愈合時(shí)間較長(zhǎng)。而術(shù)后出院時(shí)間則與年齡因素相關(guān),年齡大于50歲的患者術(shù)后出院時(shí)間較長(zhǎng)(P=0.041)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的影響因素納入多因素分析比較,結(jié)果顯示(表2),年齡大于50 歲(OR=2.315,P=0.004)及術(shù)后高血糖水平(OR=1.633,P=0.018)為影響術(shù)后傷口愈合時(shí)間的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

        3 討論

        手術(shù)后出現(xiàn)的應(yīng)激性高血糖是一種常見(jiàn)現(xiàn)象,無(wú)論患者是否有糖尿病。早期應(yīng)激后的高血糖屬于機(jī)體的自我保護(hù),可為組織修復(fù)及機(jī)體的生命活動(dòng)提供能量,有利于抗感染和疾病的好轉(zhuǎn)。但是強(qiáng)烈和持久的應(yīng)激反應(yīng)引起神經(jīng)內(nèi)分泌及多種細(xì)胞因子的釋放容易導(dǎo)致糖代謝紊亂而使血糖快速升高。高血糖可從多方面對(duì)機(jī)體的各器官產(chǎn)生不良影響,如增加術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)病率和患者的死亡率等[5]。目前,合并糖尿病的手術(shù)患者血糖控制已得到廣泛重視,但非糖尿病患者圍手術(shù)期及術(shù)后的高血糖狀態(tài)等卻容易被忽視。而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,非糖尿病患者術(shù)后高血糖與死亡率的相關(guān)性比糖尿病患者的還高[6]。在我們的研究中發(fā)現(xiàn),術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率為27.9%,與文獻(xiàn)報(bào)道的相近[2-3]。雖然年齡、糖尿病史及術(shù)后血糖水平均與術(shù)后傷口愈合時(shí)間相關(guān),但只有年齡及術(shù)后血糖水平才是影響術(shù)后傷口愈合時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其中,年齡大于50 歲及發(fā)生術(shù)后應(yīng)激性高血糖的患者傷口愈合時(shí)間較長(zhǎng)。此外,雖然體外循環(huán)對(duì)于術(shù)后高血糖的影響已經(jīng)得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)同[7],但在我們的研究中,手術(shù)方式對(duì)于術(shù)后高血糖的影響并不大,這可能與不同醫(yī)院手術(shù)水平及入組病例數(shù)量較少而影響了統(tǒng)計(jì)效率等因素有關(guān)。不過(guò)對(duì)于心臟手術(shù)患者而言,高血糖狀態(tài)可以減少冠狀動(dòng)脈血流量,加重細(xì)胞的缺血-再灌注損傷,以及誘導(dǎo)血栓形成和損害血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等從而影響患者的預(yù)后[8]。因此,對(duì)于接受心臟手術(shù)的患者,也應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后血糖的檢測(cè),積極控制血糖水平,避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

        表1 術(shù)后傷口愈合影響因素的單因素分析(n=262) d

        表2 術(shù)后傷口愈合影響因素的多因素分析(n=262)

        術(shù)后高血糖狀態(tài)不僅可以降低機(jī)體抵抗力,增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn),還會(huì)損害心、肺、腦等重要臟器功能,增加術(shù)后病死率[7,9]。由于胰島素治療能夠有效抑制胰島素抵抗,從而保持患者術(shù)中或術(shù)后血糖的平穩(wěn),因此對(duì)于心臟手術(shù)術(shù)后高血糖的控制主要以胰島素控制為主[7]。2001年國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)1548例外科病例(61%為心臟手術(shù))的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究也證實(shí),早期胰島素干預(yù)治療可明顯降低患者的病死率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。因此,對(duì)于術(shù)后應(yīng)激性高血糖的患者應(yīng)早期干預(yù),加強(qiáng)管理。目前,我院對(duì)于接受心胸外科手術(shù)的患者,其護(hù)理體會(huì)主要包括以下幾個(gè)方面:(1)術(shù)前積極健康宣教,緩解其緊張、焦慮的心理,引導(dǎo)患者配合監(jiān)測(cè)血糖。(2)明確血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。早期的研究認(rèn)為,當(dāng)血糖控制在80~110 mg/dl 范圍內(nèi)時(shí)可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率,但后來(lái)的研究卻認(rèn)為這一血糖控制目標(biāo)不僅對(duì)于術(shù)后患者沒(méi)有受益,甚至還可能增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)[10]。目前認(rèn)為,無(wú)論患者是否有糖尿病,均應(yīng)將血糖水平控制在低于180 mg/dl(10 mmol/L)的水平[5,10]。(3)規(guī)范血糖監(jiān)測(cè)。采血不足或者采血過(guò)多均會(huì)對(duì)血糖值產(chǎn)生一定的偏差,且不同的手指指端血糖值也會(huì)存在一定的差異,因此,對(duì)于需要監(jiān)測(cè)血糖的患者盡量采取相對(duì)固定的同一手指指端采血。(4)積極控制高血糖。對(duì)于術(shù)后控制欠佳的高血糖患者,可給予靜脈泵入胰島素治療,但需定期檢查靜脈泵的工作情況,并根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整泵入胰島素的速度,防止血糖波動(dòng)過(guò)大及低血糖的發(fā)生。(5)出院指導(dǎo)。對(duì)于出現(xiàn)術(shù)后應(yīng)激性高血糖的患者,應(yīng)指導(dǎo)其出院后嚴(yán)格控制飲食,適當(dāng)鍛煉,養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,同時(shí)也要注意監(jiān)測(cè)血糖濃度,定期回院隨訪。

        綜上所述,術(shù)后應(yīng)激性高血糖的發(fā)病率不低,而年齡及術(shù)后血糖水平是影響心胸外科患者術(shù)后傷口愈合時(shí)間的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于接受年齡較大及術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性高血糖的胸外科手術(shù)患者,應(yīng)注意監(jiān)控圍手術(shù)期及術(shù)后血糖,避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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