周麗萍，黃 凱，楊麗花，林秋莉，梁 榕

1.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院門診部，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院護理部，廣西 南寧 530021

應激性高血糖（stress-induced hyperglycemia）是一種由高生理和心理壓力水平導致的胰島素抵抗而引起的常見現(xiàn)象，可發(fā)生在圍手術期或者術后［1］。胸部手術，特別是心臟手術術后高血糖的發(fā)病率較高，據(jù)國內(nèi)文獻報道，胸部手術術后高血糖（靜脈血糖≥11.1 mmol/L）的發(fā)生率超過30%［2-3］。雖然目前對應激性高血糖的發(fā)病機制研究較多，但術后應激性高血糖可以加重機體的氧化應激及全身的炎癥反應，增加傷口的感染，延緩傷口的愈合等，并與多種術后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關。因此，研究應激性高血糖對傷口愈合的影響，對于加強血糖的調(diào)控，預防術后高血糖的發(fā)生，減少術后并發(fā)癥及縮短平均住院日等有著重要的意義。本研究回顧性分析262 例心胸外科手術患者的相關臨床資料，探討術后高血糖對傷口愈合時間及術后出院時間的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年2 月—2019 年8 月在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心胸外科接受手術治療的患者262例作為研究對象，其中男性175 例，女性87 例?；颊吣挲g1～79 歲，中位年齡50歲。納入標準：（1）所有患者均接受開胸手術；（2）所有患者均嚴格監(jiān)測術后血糖；（3）無術前感染及其他免疫系統(tǒng)缺陷等病史。排除標準：（1）年老體弱或合并其他重大疾病而不能耐受手術的患者；（2）術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥需住院觀察治療的患者。

1.2 方法

術后高血糖的診斷參考以下標準：術后隨機測定1 次以上的空腹血糖大于6.9 mmol/L，或隨機血糖大于等于11.1 mmol/L［4］。根據(jù)術后第1 天血糖值將患者分為3 組，即術后血糖≤6.9 為血糖正常組，術后血糖在6.9～11.1 mmol/L之間的為糖耐量異常組，以及術后血糖≥11.1 mmol/L 的為應激性高血糖組。并收集患者的一般臨床資料如年齡、糖尿病史、手術方式、傷口愈合情況及傷口愈合時間等，通過統(tǒng)計分析術后應激性高血糖的發(fā)生及其與傷口愈合時間、術后出院時間的影響等。

1.3 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進行分析。計量資料采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術后高血糖的發(fā)生率

患者的一般資料見表1。262例患者中，發(fā)生術后糖耐量異常的患者為144 例，發(fā)生率為55%；發(fā)生術后應激性高血糖的患者為73 例，發(fā)生率為27.9%。發(fā)生術后切口感染1 例。通過比較分析發(fā)現(xiàn)，術后應激性高血糖的發(fā)生與糖尿病史相關，其中，有糖尿病史的患者術后發(fā)生應激性高血糖的概率更高（P=0.001）。

2.2 傷口愈合時間及術后出院時間的影響因素

取中位年齡（50歲）為界限將研究對象分為兩組，經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)（表1），傷口愈合時間與年齡、糖尿病史及術后應激性高血糖的發(fā)生密切相關，其中年齡大于50 歲（P＜0.001）、既往有糖尿病史（P=0.001）及發(fā)生術后應激性高血糖（P=0.01）的患者傷口愈合時間較長。而術后出院時間則與年齡因素相關，年齡大于50歲的患者術后出院時間較長（P=0.041）。將單因素分析中有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的影響因素納入多因素分析比較，結(jié)果顯示（表2），年齡大于50 歲（OR=2.315，P=0.004）及術后高血糖水平（OR=1.633，P=0.018）為影響術后傷口愈合時間的獨立風險因素。

3 討論

手術后出現(xiàn)的應激性高血糖是一種常見現(xiàn)象，無論患者是否有糖尿病。早期應激后的高血糖屬于機體的自我保護，可為組織修復及機體的生命活動提供能量，有利于抗感染和疾病的好轉(zhuǎn)。但是強烈和持久的應激反應引起神經(jīng)內(nèi)分泌及多種細胞因子的釋放容易導致糖代謝紊亂而使血糖快速升高。高血糖可從多方面對機體的各器官產(chǎn)生不良影響，如增加術后傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)病率和患者的死亡率等［5］。目前，合并糖尿病的手術患者血糖控制已得到廣泛重視，但非糖尿病患者圍手術期及術后的高血糖狀態(tài)等卻容易被忽視。而據(jù)文獻報道，非糖尿病患者術后高血糖與死亡率的相關性比糖尿病患者的還高［6］。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，術后應激性高血糖的發(fā)生率為27.9%，與文獻報道的相近［2-3］。雖然年齡、糖尿病史及術后血糖水平均與術后傷口愈合時間相關，但只有年齡及術后血糖水平才是影響術后傷口愈合時間的獨立危險因素，其中，年齡大于50 歲及發(fā)生術后應激性高血糖的患者傷口愈合時間較長。此外，雖然體外循環(huán)對于術后高血糖的影響已經(jīng)得到國內(nèi)外學者的認同［7］，但在我們的研究中，手術方式對于術后高血糖的影響并不大，這可能與不同醫(yī)院手術水平及入組病例數(shù)量較少而影響了統(tǒng)計效率等因素有關。不過對于心臟手術患者而言，高血糖狀態(tài)可以減少冠狀動脈血流量，加重細胞的缺血-再灌注損傷，以及誘導血栓形成和損害血管內(nèi)皮細胞功能障礙等從而影響患者的預后［8］。因此，對于接受心臟手術的患者，也應加強術后血糖的檢測，積極控制血糖水平，避免術后并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 術后傷口愈合影響因素的單因素分析（n=262） d

表2 術后傷口愈合影響因素的多因素分析（n=262）

術后高血糖狀態(tài)不僅可以降低機體抵抗力，增加院內(nèi)感染的風險，還會損害心、肺、腦等重要臟器功能，增加術后病死率［7，9］。由于胰島素治療能夠有效抑制胰島素抵抗，從而保持患者術中或術后血糖的平穩(wěn)，因此對于心臟手術術后高血糖的控制主要以胰島素控制為主［7］。2001年國外一項針對1548例外科病例（61%為心臟手術）的前瞻性隨機對照研究也證實，早期胰島素干預治療可明顯降低患者的病死率及術后并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。因此，對于術后應激性高血糖的患者應早期干預，加強管理。目前，我院對于接受心胸外科手術的患者，其護理體會主要包括以下幾個方面：（1）術前積極健康宣教，緩解其緊張、焦慮的心理，引導患者配合監(jiān)測血糖。（2）明確血糖控制標準。早期的研究認為，當血糖控制在80～110 mg/dl 范圍內(nèi)時可減少術后并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率，但后來的研究卻認為這一血糖控制目標不僅對于術后患者沒有受益，甚至還可能增加低血糖的風險［10］。目前認為，無論患者是否有糖尿病，均應將血糖水平控制在低于180 mg/dl（10 mmol/L）的水平［5，10］。（3）規(guī)范血糖監(jiān)測。采血不足或者采血過多均會對血糖值產(chǎn)生一定的偏差，且不同的手指指端血糖值也會存在一定的差異，因此，對于需要監(jiān)測血糖的患者盡量采取相對固定的同一手指指端采血。（4）積極控制高血糖。對于術后控制欠佳的高血糖患者，可給予靜脈泵入胰島素治療，但需定期檢查靜脈泵的工作情況，并根據(jù)血糖水平及時調(diào)整泵入胰島素的速度，防止血糖波動過大及低血糖的發(fā)生。（5）出院指導。對于出現(xiàn)術后應激性高血糖的患者，應指導其出院后嚴格控制飲食，適當鍛煉，養(yǎng)成良好生活習慣，同時也要注意監(jiān)測血糖濃度，定期回院隨訪。

綜上所述，術后應激性高血糖的發(fā)病率不低，而年齡及術后血糖水平是影響心胸外科患者術后傷口愈合時間的獨立風險因素。對于接受年齡較大及術后發(fā)生應激性高血糖的胸外科手術患者，應注意監(jiān)控圍手術期及術后血糖，避免術后并發(fā)癥的發(fā)生。