李 琴，姜 勇

副神經節(jié)是與自主神經系統(tǒng)相關的彌散性神經內分泌器官，起源于神經嵴，分為交感神經節(jié)和副交感神經節(jié)。交感神經節(jié)沿椎前和椎旁的交感神經鏈分布，之后沿支配腹膜后和盆腔器官的交感神經分支分布，其中大家最為熟知的是腎上腺髓質。副交感神經節(jié)沿舌咽、迷走神經的顱底、頸部和胸部分支分布，其中大家較為熟悉的是頸動脈體。腎上腺髓質細胞也被稱為嗜鉻細胞，是由于早期發(fā)現(xiàn)腎上腺髓質可被鉻酸鹽染成棕色而得名并沿用至今。

嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤(phaeochromocytoma and paraganglioma, PPGL)均為起源于副神經節(jié)的腫瘤，臨床并不少見，國外報道在普通高血壓門診患者中PPGL的患病率為0.2%～0.6%[1]。起源于腎上腺髓質者稱為嗜鉻細胞瘤(phaeochromocytoma, PCC)，占PPGL的80%～85%；起源于腎上腺外副神經節(jié)者稱為副神經節(jié)瘤(paraganglioma, PGL)，占15%～20%。PCC和交感神經PGL多數(shù)會合成和分泌大量兒茶酚胺(catecholamine, CA)、如腎上腺素(epinephrine, E)、去甲腎上腺素(norepinephrine, NE)及多巴胺(dopamine, DA)，引起患者繼發(fā)性高血壓病等一系列臨床癥候群，并可造成心、腦、腎等重要器官的并發(fā)癥。副交感神經PGL一般不能分泌可引發(fā)上述癥狀的兒茶酚胺量，腫瘤主要因為引起壓迫癥狀或無癥狀體檢時被發(fā)現(xiàn)。PPGL病理形態(tài)學由神經內分泌細胞和支持細胞構成，典型的結構特征是毛細血管分割的細胞球，支持細胞分布在瘤巢周圍(圖1A)。腫瘤細胞CgA(圖1B)、Syn、CD56等神經內分泌標記均陽性，支持細胞S-100陽性(圖1C)。PPGL可與發(fā)育相關的神經源性腫瘤如節(jié)細胞神經瘤、節(jié)細胞神經母細胞瘤、神經母細胞瘤或周圍神經鞘瘤相混合，以節(jié)細胞神經瘤多見[2-3]。

ABC

PCC既往有“10%腫瘤”之稱，即“10%在腎上腺外，10%在兒童時期發(fā)病，10%為家族性，10%為雙側，10%多發(fā)，10%可能術后復發(fā)，10%為惡性，10%屬意外發(fā)現(xiàn)，10%為功能靜止性”。但隨著臨床報道的增多、分子生物學和遺傳學研究的進展，10%的規(guī)律已不復存在。PPGL已成為最具遺傳傾向的腫瘤，且不同遺傳學特征腫瘤的外顯率、發(fā)病年齡、兒茶酚胺類型、臨床表現(xiàn)以及復發(fā)/轉移率各不相同，所需的檢測、治療和隨訪的具體方案也不同。病理醫(yī)師應熟知這一領域的更新及分子遺傳學研究進展，以便更有效地為臨床處理和患者評估提供幫助。

1 WHO(2017)內分泌器官腫瘤分類的更新

WHO(2004)內分泌器官腫瘤分類中，PCC根據(jù)是否發(fā)生遠處轉移分為惡性PCC和良性PCC。但隨后研究發(fā)現(xiàn)先前診斷為良性的PCC患者，部分病例經過一段時間治療和隨訪后出現(xiàn)了復發(fā)/轉移，因此在最新版WHO(2017)內分泌腫瘤分類中，所有PCC都被定義為惡性腫瘤，并將PCC分為轉移性PCC和非轉移性PCC，不再保留良性PCC這一分類。PGL在WHO(2014)內分泌腫瘤分類中被定義為交界性/生物學行為不確定性腫瘤，WHO(2017)內分泌腫瘤分類中也被全部歸為惡性。美國抗癌聯(lián)合會(AJCC)第8版TNM分期系統(tǒng)中，也首次將PPGL新增納入。

PPGL的TNM分期標準(AJCC)：T1為最大徑<5 cm的腎上腺內PCC，無腎上腺外侵犯。T2有兩種情況，一種為最大徑≥5 cm的腎上腺內PCC，無腎上腺外侵犯；另一種為任何大小的功能性PGL，無周圍組織侵犯。T3為任何大小的PCC和功能性PGL侵犯周圍組織，如肝臟、胰腺、脾臟、腎臟。無區(qū)域淋巴結轉移為N0，有區(qū)域淋巴結轉移為N1。無遠處轉移為M0，有遠處轉移為M1。

PPGL的預后分期分組：出現(xiàn)遠處轉移即為Ⅳ期(T1-3N0-1M1)，出現(xiàn)淋巴結轉移或T3為Ⅲ期(T1-3N1M0、T3N0-1M0)，T2為Ⅱ期(T2N0M0)，T1為Ⅰ期(T1N0M0)。

值得注意的是，非功能性PGL(包括絕大多數(shù)副交感神經PGL和1/3的交感神經PGL)，不納入此版TNM分期系統(tǒng)。同時由于腹膜后功能性PGL T分期是從T2開始，所以病理醫(yī)師應在大體觀察和取材時仔細尋找有無殘留的腎上腺，鏡下也要仔細觀察腫瘤周邊有無正常腎上腺組織，以明確腫瘤起源于腎上腺內還是腎上腺外腹膜后。

2 轉移風險與預測系統(tǒng)

PPGL轉移有嚴格的定義，即原來沒有副神經節(jié)的部位出現(xiàn)腫瘤，否則應視作多發(fā)腫瘤或新發(fā)腫瘤。PCC的轉移風險約為10%，PGL的轉移風險約為40%，PPGL的總體轉移風險為10%～20%?，F(xiàn)有用于預測PPGL生物學行為的評分系統(tǒng)主要有兩個：PASS(Phaeochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score)評分系統(tǒng)[4]及GAPP(Grading System for Adrenal Phaeochromocytoma and Paraganglioma)評分系統(tǒng)[5]。

PASS評分系統(tǒng)由美國學者Thompson于2002年提出，該評分系統(tǒng)只針對PCC，由12項組織病理學指標組成評分項，每項評分1～2分，總分20分，≥4分則定義為惡性(表1)。由于該評分系統(tǒng)所有指標的評價都具有主觀性，可重復性差，因此對同一病例，不同病理醫(yī)師之間的評分可能不同，甚至同一病理醫(yī)師在不同的時間對同一病例所作的評分都可能有差異[6]。由于評分項太多且比較龐雜，臨床應用的遵從性和可操作性大大減低。

GAPP評分系統(tǒng)由日本學者Kimura等于2014年提出，該評分系統(tǒng)認為所有PPGL都具有惡性潛能，這與WHO(2017)內分泌腫瘤分類的觀點相符合。該評分系統(tǒng)將組織病理學指標簡化為4項，綜合納入了內分泌生化和Ki-67免疫組化標記(表2)。每項評分0～2分，總分10分，3～6分為中分化，≤2分為高分化，≥7分為低分化。GAPP評分越高，代表腫瘤分化程度越低，惡性程度越高，預后越差，越易發(fā)生腫瘤轉移或疾病致死。與PASS評分系統(tǒng)相比，該評分系統(tǒng)提出較晚，目前尚未得到其它研究的廣泛驗證。

表1 腎上腺嗜鉻細胞瘤PASS評分系統(tǒng)評分表

表2 腎上腺嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤GAPP評分系統(tǒng)評分表

Stenman等[7]進行Meta分析發(fā)現(xiàn)PASS與GAPP評分系統(tǒng)對高度惡性PPGL的陽性預測值均較低，但陰性預測值可高達99%～100%(表3)，提示它們僅可用作高度惡性PPGL的排除算法判斷未來轉移風險極低的病例，因而使用PASS與GAPP評分系統(tǒng)均存在過度診斷問題。其它研究也得出相似的結果[8]。這兩種評分系統(tǒng)的預測效能目前都存在爭議，也是其未能被廣泛應用的原因。

表3 PASS與GAPP評分系統(tǒng)預測價值的Meta分析

3 分子遺傳學研究進展

近年來，PPGL的分子生物學和遺傳學研究進展顯著。目前研究顯示已有20余種基因和PPGL的發(fā)生有關，這些基因異常包括胚系突變、體細胞突變以及一種或多種融合基因[9]?，F(xiàn)今研究表明至少30%的PPGL是家族遺傳性腫瘤。PPGL可分為遺傳性和散發(fā)性兩種類型。

3.1 遺傳性PPGL遺傳性PPGL主要與下述基因相關：琥珀酸脫氫酶x(succinic dehydrogenase x, SDHx)基因、轉染期間重排(rearranged during transfection, RET)基因、VHL(von Hippel-Lindau)基因及神經纖維瘤病1型(neurofibromatosis type 1, NF1)基因突變。但也可由較為罕見的基因突變所致，如MYC相關因子X(MAX)、跨膜結構域蛋白127(TMEM127)、脯氨酸羥化酶2編碼基因(EGLN1/PHD2)、延胡索酸水化酶(fumarate hydratase, FH)基因等，其發(fā)生率在所有PPGL中均不超過2%[9-11]，由于病例較少見，上述部分基因功能尚有待研究。

3.1.1SDHx基因 SDHx基因突變可引起家族性副神經節(jié)瘤綜合征(familial paraganglioma syndrome, FPS)，占遺傳性PPGL的10%～50%[12]。其發(fā)病與SDHB、SDHC、SDHA、SDHD及琥珀酸脫氫酶裝配因子2(succinic dehydrogenase assembly factor 2, SDHAF2)基因突變有關，依據(jù)基因突變類型分為五型。這些基因突變可導致琥珀酸脫氫酶活性喪失，通過假性缺氧相關通路引起細胞中缺氧誘導因子-1α(hypoxia inducible factor-1α, HIF-1α)蛋白的累積，促進腫瘤的發(fā)生。FPS患者除發(fā)生PPGL外，還可合并腎細胞癌、胃腸道間質瘤和垂體腺瘤等[13-14]。

基因按照突變率由高到低[15]：SDHB基因突變最常見，其可導致4型FPS，為常染色體顯性遺傳性疾病，以發(fā)生縱隔、胸腹腔、盆腔的交感神經PGL為主，突變的外顯率為25%～50%[16]，SDHB突變的轉移風險也最高，為12%～41%[15]，超過40%的轉移性PPGL與SDHB基因突變有關[1,9,17]。SDHC突變導致3型FPS，常為頭頸部副交感神經PGL；SDHA突變與5型FPS相關，多發(fā)生交感神經PGL。這兩型均為常染色體顯性遺傳，突變外顯率均較低，轉移風險尚不明確。1型FPS由SDHD突變引起，突變基因為常染色體顯性遺傳或父系遺傳，多導致副交感神經PGL，SDHD突變是頭頸部家族性副交感神經PGL最常見的原因，外顯率高，突變攜帶者到50歲時外顯率>60%[18]，SDHD突變的轉移風險約為4%[15]。2型FPS由SDHAF2突變引起，為常染色體顯性遺傳或父系遺傳，發(fā)生率<1%，非常罕見，主要發(fā)生副交感神經PGL，目前尚無此型突變PGL轉移的報道。

3.1.2VHL基因 VHL基因定位在染色體3p25-p26，為腫瘤抑制基因，VHL突變可引發(fā)von Hippel-Lindau綜合征，為常染色體顯性遺傳，其分為VHL1型和VHL2型，其中VHL2型患者中10%～20%伴發(fā)腎上腺PCC[19]，腫瘤分泌NE，多為雙側發(fā)生，患者發(fā)病年齡較年輕，有文獻報道患者最小年齡2歲[20]?；颊叱：喜⒀苣讣毎?、腎透明細胞癌及胰腺病變等[21]。其中約5%VHL突變的PCC存在轉移風險[22]。

3.1.3RET基因 該基因突變可引發(fā)多發(fā)性內分泌腫瘤綜合征2型(multiple endocrine neoplasia type 2, MEN2)，是由位于10號染色體上RET原癌基因突變所致，為常染色體顯性遺傳?；颊叱０橛屑谞钕偎铇影?、甲狀旁腺功能亢進癥、黏膜神經纖維瘤等。MEN2患者約有50%發(fā)生PPGL，外顯率較高，發(fā)病平均年齡30～40歲。腫瘤多局限于腎上腺，常為雙側性，主要分泌E，轉移風險3%～4%[23]。

3.1.4NF1基因 該基因突變可導致NF1，該基因位于17號染色體q11.2，編碼神經纖維蛋白，該蛋白負調控Ras蛋白轉導信號。NF1基因突變?yōu)槌Ｈ旧w顯性遺傳，患者表現(xiàn)為多發(fā)性神經纖維瘤、皮膚牛奶咖啡斑等。有0.1%～5.7%的NF1患者合并PCC，雙側腎上腺受累多見，發(fā)病平均年齡40歲，腫瘤主要分泌E，轉移風險約為10%[24-25]。

3.1.5FH基因 Castro-Vega等[26]于2014年篩選了598例沒有已知易感基因的PPGL患者，進行全外顯子測序，在5例患者中發(fā)現(xiàn)了致病性生殖細胞FH基因突變，5例患者中有3例表現(xiàn)為多發(fā)，3例發(fā)生轉移。轉移和多發(fā)性腫瘤在FH基因突變患者中的頻率明顯高于無突變患者，提示FH基因突變與惡性/多發(fā)性PPGL有明顯相關性。

3.2 散發(fā)性PPGL散發(fā)性PPGL中體細胞突變率低于其他惡性腫瘤，為20%～40%，主要包括HRAS、NF1、EPAS1、RET、CSDE1、SETD2、VHL等基因。融合基因中最常見的是MAML3融合基因，約占PPGL的5%，MAML3基因與UBTF或TCF4基因融合后過表達，導致Wnt通路異常從而促使腫瘤發(fā)生，且MAML3融合基因與腫瘤預后不良也存在相關性。目前仍有部分散發(fā)性PPGL的發(fā)病機制尚不清楚[1,9]，有待進一步探索。

3.3 PPGL預后有關的分子遺傳學改變PPGL多數(shù)呈良性病程，通過手術切除可以成功治愈。部分PPGL會發(fā)生遠處轉移或復發(fā)，其中一些患者無法手術，預后差。目前已有一些研究篩選出一些與PPGL預后有關的分子遺傳學改變。最著名的與PPGL轉移相關的分子危險因素是SDHB基因胚系突變。2017年癌癥基因組圖譜(TCGA)報道了9種分子標志物與PPGL的不良預后有顯著相關性，包括SDHB基因胚系突變、SETD2和ATRX基因的體細胞突變、MAML3融合基因、高發(fā)體細胞突變總量、Wnt改變的mRNA亞型、高甲基化的甲基化亞型等[9]。已有多項研究表明，端粒酶逆轉錄酶(telomerase reverse transcriptase, TERT)的激活是PPGL預后不良的獨立危險因素[27-29]。de Cubas等[30]在2015年報道的應用高通量全基因組DNA甲基化分析發(fā)現(xiàn)RDBP基因的超甲基化與轉移性PPGL相關。Castro-Vega等[26]在2014研究發(fā)現(xiàn)FH基因胚系突變與PPGL的不良預后有明顯相關性。目前，PPGL轉移和侵襲相關的分子遺傳學改變研究有限，且尚需繼續(xù)探索。

4 小結

PPGL的良惡性問題一直困擾著病理醫(yī)師，按照WHO(2004)診斷標準，只有腫瘤出現(xiàn)轉移，才能診斷為惡性，但這種診斷標準明顯存在時間延后和事后修正之嫌。WHO(2017)內分泌腫瘤分類將PPGL定義為惡性，減輕了病理醫(yī)師診斷負擔，卻給患者和臨床醫(yī)師帶來很大的困惑。轉移率只有10%～20%的腫瘤，如果全部定義為惡性，會增加患者的心理負擔，臨床醫(yī)師在制定治療和隨訪方案也比較困難。目前已有的兩個轉移風險預測評分系統(tǒng)均存在明顯的過度診斷問題，只可用作甄別轉移風險極低的病例。更有效的預測系統(tǒng)有待病理醫(yī)師進一步的探索，需結合更多的腫瘤分子遺傳學信息加以綜合評估?，F(xiàn)有的預后分子標志物尚不能完全預測PPGL的行為，未來各種候選分子標記需要經過進一步的獨立驗證，才能納入預后預測。