王 磊 劉 浩 鄭素芳 劉修恒▲

1.武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430060；2.武漢大學人民醫(yī)院教學辦公室，湖北武漢 430060

隨著社會現(xiàn)代化不斷推進，高質量的醫(yī)療保障體系具有重要的實際意義[1-2]，而外科專業(yè)臨床工作者的業(yè)務能力與優(yōu)質的醫(yī)療服務密不可分。外科醫(yī)師只有具備較豐富的理論知識和操作能力，才能熟練地完成日常臨床實踐[3]。對于專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)而言，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“住培”）是重要的環(huán)節(jié)之一，其主要目標是培養(yǎng)能夠勝任日常臨床工作的臨床醫(yī)師[4-5]。因此，在住培階段如何高效地促進理論知識、臨床技能的掌握是專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)階段的關鍵[6]。

美國質量統(tǒng)計控制專家Shewhat 最早提出PDS（plan do see），之后美國質量管理專家戴明在此基礎上改進，形成了PDCA 循環(huán)，也稱戴明循環(huán)[7]。其中P（plan）含義為計劃，確定方針和目標；D（do）含義為執(zhí)行，實現(xiàn)計劃中內(nèi)容的細節(jié)；C（check）含義為檢查，通過有效的方法進行檢查與評價；A（action）含義為總結，對上述三步的結果進行總結，并作出相應的處理，并將暫時無法解決的問題引入下一個PDCA 循環(huán)中尋求改進，由此呈螺旋式上升[8]。本課題組針對如何促進外科學專業(yè)學位研究生教學效果的培養(yǎng)模式進行探索，首次將改進型PDCA 教學法應用于教學管理工作中。改進型PDCA 循環(huán)教學和傳統(tǒng)PDCA 循環(huán)教學的不同之處在C 環(huán)節(jié)[9]，改進型C 過程包括2 個C：檢查（check）和溝通（communication），即把相關經(jīng)驗和教訓與帶教老師充分溝通，對成功的經(jīng)驗加以總結并推廣；而對失敗的教訓進行系統(tǒng)分析，以免重現(xiàn)[10]。

本研究通過運用改進型PDCA 循環(huán)教學模式對外科專業(yè)學位碩士研究生進行管理，注重培養(yǎng)其臨床思維和動手能力，強化訓練技能操作規(guī)范，在碩士研究生的培養(yǎng)中取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年9 月—2019 年8 月在武漢大學人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）進行住培的外科學專業(yè)型碩士研究生150 名，按照隨機數(shù)字表法將其分為傳統(tǒng)教學組、傳統(tǒng)型PDCA 教學組、改進型PDCA 教學組，每組50 名。納入標準：①在我院進行輪轉住培的外科學專業(yè)型碩士研究生；②所有學生知情和同意參與本研究。排除標準：因個人原因可能中途退出住培的學生。

1.2 研究方法

傳統(tǒng)教學組：采用傳統(tǒng)教學管理模式。傳統(tǒng)型PDCA 教學組：采用傳統(tǒng)型PDCA 循環(huán)管理教學方法。改進型PDCA 教學組：采用改進型PDCA 循環(huán)管理教學方法。本研究的所有帶教老師皆為各科室教學經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師，并由各科室教學秘書進行監(jiān)督管理。

1.2.1 傳統(tǒng)教學方法 由帶教老師根據(jù)大綱確定教學內(nèi)容，講授臨床理論知識與技能操作要點，教學結束后進行相關臨床工作實踐。

1.2.2 傳統(tǒng)型PDCA 循環(huán)管理教學方法 ①計劃（plan）：建立教學團隊，包括科室教學負責人、帶教醫(yī)師（高年資主治醫(yī)師）、教學秘書等，并由教學團隊根據(jù)住培教學大綱制訂內(nèi)容，確定各科室?guī)Ы痰木唧w實施細節(jié)，經(jīng)過教學團隊討論后確定最終的教學計劃。②執(zhí)行（do）：這是PDCA 循環(huán)最重要的一步。首先對帶教老師進行嚴格的教學培訓，規(guī)范并統(tǒng)一教學內(nèi)容和考核模式，保證各組學員的考核結果具有可比性，然后在教學的過程中由教學秘書進行監(jiān)督。③檢查（check）：在教學結束后，由科室教學負責人確定理論和技能考核內(nèi)容，并完成評分。④總結處理（action）：總結教學經(jīng)驗，然后進入新一輪的PDCA 循環(huán)之中。

1.2.3 改進型PDCA 循環(huán)管理教學方法 在傳統(tǒng)型PDCA 循環(huán)管理教學方法的基礎上增加溝通（communication）環(huán)節(jié)，即在教學過程中若出現(xiàn)理論知識或臨床操作上的問題，及時與帶教老師充分溝通，由帶教老師對成功的經(jīng)驗加以肯定并適當推廣，對不足之處予以指正或提供改進的建議。

1.2.4 考核結果 本研究中每位學生的最終成績?yōu)檩嗈D一年中所有科室出科考試的平均分數(shù)，由病歷書寫考核、基礎理論考核和臨床操作考核三部分組成，采用統(tǒng)一的評分標準，且各部分考核的滿分均為100 分。學生對改進型PDCA 循環(huán)管理教學方法的滿意程度，采用我院自制且經(jīng)過專家評估合格后的教學質量評估問卷表。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較使用LSD 法，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組考核成績的比較

改進型PDCA 教學組的病歷書寫考核、基礎理論考核、臨床操作考核成績均高于傳統(tǒng)型PDCA 教學組、傳統(tǒng)教學組，傳統(tǒng)型PDCA 教學組的病歷書寫考核、基礎理論考核、臨床操作考核成績均高于傳統(tǒng)教學組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 各組考核成績的比較（分，）

表1 各組考核成績的比較（分，）

注：與傳統(tǒng)教學組比較，*P ＜0.05；與傳統(tǒng)型PDCA 教學組比較，#P ＜0.05

2.2 改進型PDCA 組對教學模式的問卷調(diào)查結果

改進型PDCA 循環(huán)教學模式能夠促進學生理論知識和臨床操作技能的掌握，不僅有助于學生分析、解決問題能力的提高，而且也有助于臨床思維、應變能力和醫(yī)患溝通能力的提升。見表2。

表2 改進型PDCA 教學組關于教學模式的問卷調(diào)查表[例（%）]

3 討論

隨著我國醫(yī)療體制的不斷完善和深入，對臨床工作者的要求越來越高，因此培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)師顯得尤其重要[11]。住培對于專業(yè)學位碩士研究生而言，是由醫(yī)學生成為臨床醫(yī)師的關鍵學習階段[12]，也是將書本上的基礎理論知識和實踐相結合的重要學習過程，因此臨床帶教住培學員的教學質量和水平對專業(yè)學位醫(yī)學生的成長起著決定性作用[13]。此外，外科學作為一門實踐性很強的學科，在專業(yè)學位碩士研究生的培養(yǎng)中，需要更加有效的教學模式來促進基礎理論知識和臨床操作能力的掌握、激發(fā)臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力的提升[14-15]。

PDCA 循環(huán)教學是一種全面、有效的教學模式，能夠根據(jù)學習結果進行反饋并在下一輪的PDCA 過程中做出調(diào)整，使學習目標更加條理化和清晰化，是一個螺旋式進步的學習過程。作為一種成熟的教學模式，PDCA 循環(huán)管理教學方法已經(jīng)被廣泛應用到臨床教實踐中，如護理、神經(jīng)外科等學科[16-19]，并取得了良好的教學效果。本研究結果顯示，通過傳統(tǒng)型PDCA循環(huán)管理教學方法帶教后，傳統(tǒng)型PDCA 教學組的病歷書寫考核、基礎理論考核、臨床操作考核成績均高于傳統(tǒng)教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），提示傳統(tǒng)型PDCA 教學模式可積極促進專業(yè)型碩士研究生對理論知識和操作技能的掌握，值得在專業(yè)學位碩士研究生的培養(yǎng)中推廣，這與之前的研究結果一致[20-21]。

經(jīng)典的PDCA 教學模式包括計劃、執(zhí)行、檢查及總結四個部分，經(jīng)過一輪教學循環(huán)后總結相關的經(jīng)驗并帶入下一論的教學活動中[22]。雖然傳統(tǒng)型PDCA 循環(huán)教學方法與傳統(tǒng)教學組比較，有提高教學質量與效果的優(yōu)勢，但其也有不足之處，即處于本輪PDCA 教學活動中的相關問題將得不到有效的總結處理。基于這樣的情況，我們提出了改進型PDCA 循環(huán)管理教學方法。改進型和傳統(tǒng)型PDCA 教學模式的不同之處在于C 過程中增加交流環(huán)節(jié)，即學生在學習過程中發(fā)現(xiàn)問題后及時和帶教老師溝通并制訂相應的解決方案，進行總結處理后納入下一個PDCA 循環(huán)進行改進。本研究結果顯示，改進型PDCA 教學組的病歷書寫考核、基礎理論考核、臨床操作考核成績均高于傳統(tǒng)型PDCA 教學組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。此外本研究針對改進型PDCA 循環(huán)管理教學方法進行了問卷表調(diào)查，結果顯示，超過96%的學生認為改進型PDCA 教學模式能夠促進基礎理論知識和臨床操作技能的掌握，不僅有助于學生分析、解決問題能力的提高，而且也有助于臨床思維、應變能力和醫(yī)患溝通能力的提高；94%學生對于改進型PDCA 教學模式的實施表示支持。分析原因，一方面，傳統(tǒng)教學方法缺乏系統(tǒng)化和程序化的教學模式和嚴格的質量把控，容易使學生在臨床理論知識和外科基本操作能力方面出現(xiàn)差異化顯著的現(xiàn)象；另一方面，通過改進型PDCA教學循環(huán)模式的5 個教學環(huán)節(jié)使學生全面掌握基礎理論知識和臨床實踐能力，同時學生能夠及時發(fā)現(xiàn)問題并通過自己思考、與帶教老師協(xié)商等方式解決問題，從而使學生的綜合素質得到全面的提升。因此，改進型PDCA 教學模式更有利于外科學專業(yè)型碩士研究生臨床知識、技能操作、醫(yī)患溝通等方面的全面發(fā)展。

綜上所述，改進型PDCA 教學模式有助于外科專業(yè)學位碩士研究生理論知識體系的完整構建、臨床實踐能力的顯著提升、臨床思維能力的明顯增強，從而全面提升自身能力和綜合素質，對今后的臨床從業(yè)工作具有重要意義，值得在外科專業(yè)學位碩士研究生的培養(yǎng)中全面推廣。