蒙福清，韋彩云，農(nóng)秋棉，董文逸，黃妹青，龔貝貝

（南寧市第四人民醫(yī)院（廣西艾滋病臨床治療中心（南寧）），廣西 南寧 530023)

我國傳染病分甲、乙、丙三類、37種，傳播途徑各異。在“非典”之后醫(yī)院采用各種形式開展職業(yè)防護培訓并制定了相應的制度及預防措施。但仍難以抵擋職業(yè)暴露對醫(yī)護人員工作的影響[1]。醫(yī)務人員職業(yè)暴露是指醫(yī)務人員在從事診療、護理活動中由于接觸有毒、有害物質(zhì)或傳染性病源體而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露，又分為放射性職業(yè)暴露，化學性職業(yè)暴露，感染性職業(yè)暴露等，隨著結(jié)核、艾滋病、梅毒等傳染病患者不斷增多，醫(yī)護人員因職業(yè)暴露而引發(fā)疾病感染的潛在危險日益增加[2]。因此，回顧性分析某三級傳染病醫(yī)院在2015年～2017年發(fā)生的職業(yè)暴露事件，針對性地完善職業(yè)暴露防控流程及防護措施。

1 對象與方法

1.1 對象

2015年～2017年在醫(yī)院從事與診療活動有關的工作人員為職業(yè)暴露監(jiān)測對象。

1.2 方法

收集我院2015年～2017年記錄在案的《職業(yè)暴露登記表》78份，其中經(jīng)血傳播疾病74份，結(jié)核感染4份。表格內(nèi)容包括，①暴露者的基本情況；②暴露發(fā)生的描述；③暴露者及暴露源的檢查結(jié)果；④專家評估意見及處理。⑤后續(xù)跟蹤檢測。對登記表的內(nèi)容進行分類，查找暴露過程的描述，按性別、年齡、工齡、職業(yè)、時間、環(huán)節(jié)、操作用具等錄入電子表格，進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 職業(yè)暴露人員分布

護士38例占51.35%、醫(yī)師14例占18.92%、實習生11例占11.86%、后勤、保潔員8例占10.81%、檢驗師3例占4.05%；職業(yè)暴露年齡分布，小于30歲46例占62.16%、31～40歲13例占17.57%、大于41歲15例占20.27%；職業(yè)暴露發(fā)生的環(huán)節(jié)，拔針19例占25.68%、注射10例占13.51%、采血10例占13.1%、液體飛濺8例占10.81%、其他如縫合、垃圾處理等；職業(yè)暴露病原體分類，暴露于HIV48例占46.86%、HBV10例占13.51%、HCV2例占2.70%)、梅毒7例占9.45%、不明病原7例占9.45%；職業(yè)暴露科室分布，全院各臨床科室均有發(fā)生，較多的為艾滋病科26例占35.14%、手術室9例占12.16%、重癥科5例占6.76%；職業(yè)暴露級別，一級42例占56.76%，二級22例占29.73%、三級10例占13.51%。

2.2 職業(yè)暴露后處理及效果

發(fā)生血源性職業(yè)暴露后立即按沖洗-消毒-評估-體檢-預防用藥-心理疏導等流程處理。需要進行預防性用藥者，能在1小時內(nèi)服藥。對暴露者進行基線檢測，項目有HIV抗體、HBV、HCV、梅毒、血常規(guī)、生化等，于暴露后3個月、6個月復測，結(jié)果74例實現(xiàn)暴露后零感染。

2.3 對記錄在案的經(jīng)血傳播疾病暴露過程描述進行歸納分析，其原因分類見表1。

表1 職業(yè)暴露原因

2.4 經(jīng)呼吸道傳播的職業(yè)暴露

結(jié)核感染4例，醫(yī)生1例占25%、護士3例占75%。2例在年度常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)，2例出現(xiàn)不適癥狀后檢查確診為肺結(jié)核。確診后立即休假治療3個月，臨床治愈。

3 討 論

（1）護士職業(yè)暴露發(fā)生率高

護士職業(yè)暴露發(fā)生率占比51.35%這與國內(nèi)文獻報道的一致[3-4]。原因是患者診療過程的各項操作大部分是護士執(zhí)行，操作項目多，而且重復進行注射、拔針、整理醫(yī)療垃圾等，工作量大、時間長，患者配合度不佳。臨床科室護士人數(shù)多于醫(yī)師，比例大于1：2，護士基數(shù)大。年青護士多，低年資護士發(fā)生率高與操作熟練程度欠佳以及經(jīng)驗不足有關，同時年青護士是臨床的主力，是注射、拔針的主要操作者，每天無數(shù)次重復侵入性操作，密切與利器接觸，也是造成職業(yè)暴露的主要因素。標準預防意識較弱，也是目前職業(yè)暴露預防工作中的重大難題。醫(yī)務人員職業(yè)暴露后，心理壓力明顯高于未發(fā)生者，并且出現(xiàn)不同程度的恐懼、焦慮等心里障礙。

（2）拔針、注射環(huán)節(jié)暴露發(fā)生率高

有報道職業(yè)暴露以銳器傷在各類職業(yè)暴露類型中占90%[5]，有50%的護理人員習慣于用雙手回套針帽?；靥揍樏痹斐傻匿J器傷占14.2%[1]。本次調(diào)查銳器傷占61%，回套針帽銳器傷為4.05%相對減少，得益于對防護意識的重視及安全型針具的應用，但仍然存在操作者手與利器對向操作、回套針帽等高危操作。目前安全型針具未能在臨床全面應用，主要是其價格高于普通型數(shù)倍，部分材質(zhì)尚未列入基本醫(yī)療保險目錄。在暴露原因分析中發(fā)現(xiàn)輸液后拔針、封管，穿刺、縫合是常見的銳器傷。因此，減少注射頻次，在輸液時使用安全型留置針及無針輸液連接通路可以減少62%-88%的銳器傷[6]。

（3）本次調(diào)查醫(yī)務人員職業(yè)暴露于HIV病源體占比46.86%，是因該院位于艾滋病高發(fā)地區(qū)，為艾滋病定點治療單位，高于國內(nèi)報道0.3～15%[7]，能做到暴露后零感染。主要是醫(yī)務人員在為艾滋病患者服務，防護的意識較強，發(fā)生職業(yè)暴露及時上報，并能做到建檔跟蹤，與個人重視及醫(yī)院人文關懷有關。。工作人員在診療過程中無發(fā)生職業(yè)暴露，根據(jù)暴露級別不同，經(jīng)專家現(xiàn)場評估確證，需要進行預防用藥者及時給予藥物，服藥期間如果出現(xiàn)明顯的不良反應，按個人意愿給予休假28天，福利待遇不變，同時給予一定的慰問金。

（4）操作時注意力不集中，不遵守操作規(guī)程，醫(yī)師和低年資的護士34人占45.9%，該人群是重點培訓及督促的人群。有研究表明，通過強化職業(yè)暴露知識和技能的培訓，提高認識，可減少醫(yī)護人員暴露的風險和次數(shù)[8]。

4 建 議

醫(yī)院組建職業(yè)安全管理委員會，聯(lián)合多部門、多渠道多形式，加強工作人員職業(yè)安全培訓教育與演練。思想上重視，行為上改變，規(guī)范執(zhí)行操作流程。推廣使用安全型針具，建立健全職業(yè)暴露報告、評估、隨訪、關懷制度。關注醫(yī)務人員職業(yè)暴露后心理狀況的變化。提供心理支持和干預，以保障醫(yī)護人員的身體健康。