陳昶春，柯志通，鐘暉東

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 湛江 524000

顱內(nèi)壓過低是引起慢性頭痛的主要原因，雖然病因仍有爭議，但大多學(xué)者認(rèn)為造成顱內(nèi)低壓的主要原因是顱腦外傷后引起繼發(fā)性的休克、腦脊液漏、嚴(yán)重脫水、呼吸衰竭、低血鈉癥、以及腰穿或手術(shù)過程中導(dǎo)致腦脊液流失過多等多種因素［1-2］。本研究通過回顧性分析2018 年1 月—2019 年12 月湛江市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科顱腦外傷患者，以探討外傷性低顱壓綜合癥的臨床特征及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2018 年1 月—2019 年12 月湛江市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科收入院的169 例顱腦外傷患者，其中男性127 例，女性42 例，年齡18～69 歲，平均年齡（38.5±23.9）歲。受傷方式：86 例為車禍傷，45 例為跌墜傷，28 例為擊打傷。入院時GCS 評分：13～15 分78 例；9～12 分54 例；1≤8 分37 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）入院原因為顱腦外傷；（3）病例資料保存完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有顱內(nèi)腫瘤者；（2）患者嚴(yán)重肝、腎及血液系統(tǒng)疾病者；（3）沒有進(jìn)行腰椎穿刺測壓者。

患者入院后均行頭顱CT 檢查，其中49 例診斷為單純性顱底骨折伴有腦脊液漏，56例診斷為顱底骨折腦脊液漏伴有腦挫裂傷，37 例診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血伴有腦挫裂傷，15 例診斷為顱內(nèi)血腫，21 例為重度開放性顱腦損傷；13 例診斷為腦震蕩。在169 例患者中因多發(fā)性損傷而導(dǎo)致休克者39 例，上述診斷均通過臨床表現(xiàn)、CT 影像學(xué)檢查以及腰椎穿刺測壓等方式確定［3］。根據(jù)CT 影像學(xué)和腰椎穿刺測壓結(jié)果，分為低顱壓綜合癥組和非低顱壓綜合癥組，分析兩組的臨床特征及影響因素。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，比較用χ2檢驗；多因素logistic 回歸模型篩選影響低顱壓綜合癥的危險因素，納入標(biāo)準(zhǔn)0.10，剔除標(biāo)準(zhǔn)0.05，逐步后退法；相關(guān)分析采用Pearson 檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

在169 例患者中，有39 例經(jīng)CT 影像學(xué)及腰椎穿刺測壓明確診斷為外傷性低顱壓綜合癥，低顱壓綜合癥發(fā)生率為23.08%，其中22 例表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、厭食和乏力等，11 例表現(xiàn)為嗜睡、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍等，6 例表現(xiàn)為血壓偏低、脈搏細(xì)數(shù)。體位改變與頭痛之間有顯著相關(guān)性，當(dāng)平臥位或低頭時頭痛癥狀減輕或消失，當(dāng)直立位或抬頭時頭痛癥狀加重。

2.2 治療及預(yù)后

對于出現(xiàn)低顱壓綜合癥患者，均采用頭低腳高體位，通過大量靜脈滴注液體補(bǔ)充血容量，改善水電解質(zhì)平衡紊亂，并及時糾正休克，處理腦脊液漏，采用腰穿注入0.9% NaCl 溶液等治療措施，在4～15 d 內(nèi)有33 例外傷性低顱壓綜合癥患者臨床癥狀得到緩解，經(jīng)腰穿復(fù)查顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，6例因傷性過重死亡。

2.3 外傷性低顱壓綜合癥與非低顱壓綜合癥相關(guān)危險因素分析

入院后24 h 內(nèi)，兩組患者在年齡、血乳酸和血糖水平、GCS 評分、INR 比值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；低顱壓綜合癥組中休克和呼吸衰竭比例高于非低顱壓綜合癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 低顱壓綜合癥和非低顱壓綜合癥相關(guān)危險因素分析

2.4 多因素logistic回歸分析

對篩選出的年齡、休克、呼吸衰竭、血乳酸、GCS 評分、血糖和INR 等7 項可能引起低顱壓綜合癥的危險因素進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析顯示，休克（OR=6.273）、呼吸衰竭（OR=10.431）、血乳酸（OR=4.671）和GCS評分（OR=13.287）等4 項是引起外傷性低顱壓綜合癥的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 引起外傷性低顱壓綜合癥發(fā)生因素的logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

一般正常顱內(nèi)壓的范圍處于80～120 mmH2O（7.84～11.8 kPa）之間，所謂顱內(nèi)低壓綜合癥，是指患者側(cè)臥腰穿壓力低于80 mm H2O 條件下所產(chǎn)生的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等一系列綜合性癥候群，與顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)較為相似，但是兩者的處理方法相差較大，臨床中必須慎加區(qū)別。顱腦損傷后大約有80%的患者出現(xiàn)不同程度顱內(nèi)壓升高，而表現(xiàn)為低顱壓者大約占15%，還有大約5%患者在受傷后早期表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高，但因腦脊液流失過多或其它原因而后轉(zhuǎn)變?yōu)轱B內(nèi)低壓綜合癥［4］。在本次研究的39例外傷性低顱壓綜合癥患者中頭痛多發(fā)生在頭部受傷后1～2 小時，其中在受傷后2～3 天時頭痛更為突出，以后枕部和前額疼痛最為明顯，且隨頭位的升高而加劇。有13例頭痛較為嚴(yán)重，受傷后2 天頭痛遍及全頭并向頸、肩和背部放射，通過采取頭低位或平臥位時頭痛減輕甚至消失。過去有學(xué)者認(rèn)為這種因外傷而引起的體位性頭痛與外傷后腦組織下沉有關(guān)，但本研究39例外傷性低顱壓綜合癥患者的頭顱CT 以及其他學(xué)者的研究結(jié)論并沒有證實低顱壓綜合癥與腦組織下沉的關(guān)聯(lián)性。目前，大部分學(xué)者認(rèn)為引起低顱壓綜合癥是由于硬膜外漏導(dǎo)致腦脊液量少所致，這種滲漏可在腰椎穿刺、手術(shù)或外傷性硬腦膜開放后產(chǎn)生，而低顱壓所出現(xiàn)的頭痛可能與顱腦外傷時顱內(nèi)血管受到推壓或牽扯有關(guān)［5］。

宋巖等研究發(fā)現(xiàn)［6］，當(dāng)顱內(nèi)壓處于較高水平時（150～200 mmH2O），如果腰穿后操作不當(dāng)，對穿刺孔沒有徹底壓迫，腦脊液自腰穿針孔漏入硬脊膜外間隙的量12 h就可達(dá)120 ml 之多，而成人在正常情況下腦脊液總量約為100～160 ml，機(jī)體分泌腦脊液速度約為0.3 ml/min，每天大約產(chǎn)生400～500 ml 腦脊液，健康成人如果一次快速放出20 ml 腦脊液，則會表現(xiàn)出頭痛、頭暈等低顱壓的癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)：休克、呼吸衰竭、血乳酸和GCS 評分等4 項是引起外傷性低顱壓綜合癥的獨立危險因素，與早期相關(guān)學(xué)者研究結(jié)論基本相符［7］。分析其原因，可能是由于顱腦外傷后導(dǎo)致腦血管出現(xiàn)痙攣，而休克、呼吸衰竭、血乳酸水平較高者，以及顱腦受傷較為嚴(yán)重的患者（GCS 評分較低）等多種因素引起丘腦下部腦脊液分泌中樞調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致脈絡(luò)叢分泌腦脊液的功能受到抑制是造成顱內(nèi)低壓的重要原因。其次，胡嘉云等［8］認(rèn)為，當(dāng)顱腦受到嚴(yán)重外傷，GCS 評分較低，甚至出現(xiàn)休克、呼吸衰竭等情況時，由于腦脊液向椎管強(qiáng)力沖擊，引起腰神經(jīng)根袖囊撕裂，導(dǎo)致腦脊液漏入硬脊膜外間隙，顱內(nèi)低壓又激發(fā)頭部出現(xiàn)代償性動脈擴(kuò)張也會加重患者的頭痛、惡心和嘔吐癥狀。

綜上所述，可見外傷性顱內(nèi)低壓綜合癥主要危險因素是嚴(yán)重顱腦外傷、休克、呼吸衰竭和高乳酸血癥，雖然低顱壓綜合癥在顱腦外傷患者中發(fā)生率低于顱內(nèi)高壓癥，但由于其引起的頭痛、惡心、嘔吐與顱內(nèi)壓增高癥狀較為相似，但處理方法相關(guān)較大，為了避免誤診誤治耽誤傷者的病情，臨床中必須慎加區(qū)別。