焦 言，張芳芳，榮振華，劉一星

（曹縣人民醫(yī)院綜合介入科 山東 菏澤 274400）

橈動脈入路穿刺是心臟介入治療的標(biāo)準(zhǔn)入路方式[1]。但在子宮動脈栓塞治療中開展此技術(shù)的介入治療中心相對較少，而國內(nèi)外以遠(yuǎn)端橈動脈（trans-distal radial artery，TDRA，也稱之為鼻煙壺橈動脈）穿刺入路技術(shù)行子宮動脈栓塞的應(yīng)用極少有報道?，F(xiàn)報道經(jīng)TDRA入路行子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）治療瘢痕妊娠出血1例病案。探討TDRA入路行UAE的可行性及應(yīng)用前景。

1 病例報道

患者女，28歲，因“間斷陰道出血26d”于2020-06-01入住我院婦科，3年前在外院行剖腹產(chǎn)術(shù)?；颊呷朐?6d前因胚胎停止發(fā)育在我院給予“米非司酮、米索前列醇”藥物流產(chǎn)后，自覺陰道出血量大，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行清宮術(shù)，標(biāo)本未送病理檢驗。術(shù)后出現(xiàn)陰道出血，持續(xù)存在，量較正常月經(jīng)量少，淋漓不盡，無血塊，無腹痛、腰酸。遂再次就診我院，行婦科超聲示子宮前壁下段瘢痕處可見范圍約3.5×2.4cm略強(qiáng)回聲，內(nèi)可見多發(fā)迂曲管狀回聲。CDFI：團(tuán)塊內(nèi)血流信號豐富。HCG 913.73mIU/ml，擬再次行清宮術(shù)，為減少術(shù)中出血，決定行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)前患者左側(cè)Allen實驗陽性。于2020-06-03行經(jīng)左側(cè)遠(yuǎn)橈動脈入路雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)（圖1、圖2）。術(shù)中造影示雙側(cè)子宮動脈增粗、迂曲，動脈期未見明顯靜脈回流。遂使用4F多功能導(dǎo)管及2.6F微導(dǎo)管超選雙側(cè)子宮動脈給予適量明膠海綿（710～1000um）行栓塞處理，術(shù)畢造影示栓塞滿意（圖3）。術(shù)后患者步行走出導(dǎo)管室，無發(fā)熱、腹痛等不適，陰道流血明顯減少。2020-06-05復(fù)查婦科超聲：前壁下段肌層回聲不均勻，可見2.0×1.7cm不均質(zhì)略強(qiáng)團(tuán)塊，邊界清晰，內(nèi)膜清晰居中，厚約0.8cm。CDFI：團(tuán)塊內(nèi)未見明顯血流信號。HCG 296.41mIU/ml。未再次行清宮術(shù)，建議定期復(fù)查婦科彩超及HCG，監(jiān)測HCG至正常?；颊哂?020-06-05出院。

2 討論

子宮動脈栓塞術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤及子宮腺肌癥的治療以及瘢痕妊娠預(yù)防清宮后大出血治療。相對于傳統(tǒng)外科手術(shù)治療，子宮動脈栓塞術(shù)治療優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、術(shù)后不瘤疤痕，并發(fā)癥少，恢復(fù)快、保留生育能力及完整子宮[2-3]。它的作用機(jī)制為將栓塞劑經(jīng)導(dǎo)管注入子宮動脈內(nèi)，使其血小板迅速聚集，暫時栓塞子宮動脈，可有效阻斷血流，使子宮肌瘤及瘢痕妊娠的妊娠囊供血血管閉塞減少，從而使肌瘤及妊娠囊缺血壞死萎縮，以及可有效的避免在清宮時或藥物流產(chǎn)后引起的大出血。行子宮動脈栓塞治療時主要以末梢血管栓塞為主，對周圍血管網(wǎng)及分支影響很小，大幅度降低對子宮及卵巢周圍組織的供血影響，同時對子宮主要供血動脈起到保護(hù)作用，使其功能得以保留[4-6]。傳統(tǒng)子宮動脈栓塞手術(shù)路徑常用的入路為股動脈。股動脈穿刺優(yōu)勢在于動脈內(nèi)徑較粗大，利于手術(shù)者穿刺操作，但缺點在于不宜壓迫，在穿刺及動脈鞘置入或拔除后發(fā)生皮下血腫、滲血、假性動脈瘤、動脈靜脈瘺的發(fā)生幾率相對較高[7]。患者術(shù)后穿刺操作側(cè)需下肢制動12h，增加患者不適感及下肢靜脈血栓、甚至肺栓塞的風(fēng)險。為實現(xiàn)快速康復(fù)醫(yī)療，進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及提高患者術(shù)后舒適度。橈動脈穿刺入路近年來越來越受到綜合介入醫(yī)生的重視。而TDRA穿刺是一種以橈動脈穿刺技術(shù)為基礎(chǔ)加以改良穿刺技術(shù)。穿刺解剖基礎(chǔ)為橈動脈與尺動脈之間有掌深弓及掌淺弓相互溝通為手掌提供雙重血液供應(yīng)，（其中掌深弓由鼻煙壺橈動脈與尺動脈形成，掌淺弓由掌淺支動脈與尺動脈分支形成）即便橈動脈損傷或閉塞對于手掌的血液供應(yīng)影響較小[8]。這一解剖學(xué)特征使得TDRA成為介入穿刺路徑的可能。其穿刺優(yōu)勢在于穿刺路徑周圍無重要血管神經(jīng)，穿刺點表淺且周圍有骨性結(jié)構(gòu)易壓迫止血與監(jiān)控，穿刺點壓迫時間短，出血少，相對于橈動脈穿刺發(fā)生橈動脈閉塞概率降低，安全性更高，患者舒適度更高。且能夠最大程度保護(hù)患者隱私，緩解患者緊張情緒，減少患者痛苦，且介入治療后患者無需臥床制動，最大程度的增加了患者的舒適度，相對縮短了住院時間[9-10]。但并不是所有患者都適合經(jīng)橈動脈或遠(yuǎn)橈動脈入路穿刺，Allen陽性提示尺動脈及橈動脈通暢良好，這是行TDRA穿刺的必備指征，而橈動脈狹窄或閉塞會直接導(dǎo)致穿刺困難甚至失敗[11]。

目前子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)是治療瘢痕妊娠有效手段之一[12]。本例患者經(jīng)TDRA為穿刺入路行子宮動脈栓塞術(shù)后，瘢痕妊娠大小較前明顯縮小，HCG指標(biāo)較前明顯降低，陰道流血癥狀明顯減輕，雖未行進(jìn)一步清宮，但結(jié)合上述指標(biāo)及臨床癥狀提示子宮動脈栓塞有效，提示以TDRA為穿刺入路不影響治療效果，與經(jīng)股動脈及橈動脈穿刺路徑行子宮動脈栓塞術(shù)治療預(yù)期效果一致。該技術(shù)目前仍在探索實驗階段，缺乏大臨床樣本數(shù)據(jù)支持，但不可否認(rèn)其具有很大的臨床應(yīng)用價值，值得推廣。盡管TDRA穿刺入路有明顯優(yōu)勢，但必須有過硬的導(dǎo)管技術(shù)，對術(shù)者穿刺技術(shù)水平有很高的要求。隨著穿刺技術(shù)的不斷改良劑及練應(yīng)用，在不影響治療效果的同時做到最小程度的創(chuàng)傷，給患者帶來更舒適的術(shù)中、術(shù)后治療體驗也是醫(yī)者所不斷追求的目標(biāo)之一。