賴毓冕，曾慧倩，李冬艷，盧燕芳，張慧珠

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)科，廣東 廣州 510623)

目前全球剖宮產(chǎn)率逐年增高已成為關(guān)注熱點(diǎn)，孕婦產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的提高對(duì)母兒結(jié)局的不良影響也被許多研究證實(shí)[1-6]。在保證胎兒安全的情況下，減少產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)也成為了產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的目標(biāo)。近十年，隨著硬膜外鎮(zhèn)痛(epidural analgesia，EA)技術(shù)在我國(guó)各級(jí)醫(yī)療產(chǎn)科機(jī)構(gòu)的逐步應(yīng)用、普及，EA孕婦產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的數(shù)量也在增多，但對(duì)其相關(guān)研究很少。本文旨在通過(guò)分析EA孕婦產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的臨床特點(diǎn)，評(píng)估EA孕婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)對(duì)母兒近期結(jié)局的影響，為指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供數(shù)據(jù)支持。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2019年7月1日至2020年6月30日在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心定期產(chǎn)檢、足月單胎頭位產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的729例孕婦為研究對(duì)象。將產(chǎn)程中使用EA的孕婦409例定為為研究組，320例產(chǎn)程中未使用EA的孕婦定為對(duì)照組。兩組孕婦均排除胎兒結(jié)構(gòu)或染色體異常，所有研究對(duì)象均知情同意參加本研究。

1.2方法

要求分娩鎮(zhèn)痛的孕婦均使用EA方法，采用0.0625%的羅哌卡因+0.41μg/mL舒芬太尼配伍方案自控模式。

記錄兩組孕婦的臨床基本資料，包括年齡、產(chǎn)次、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、合并妊娠疾病等。記錄兩組孕婦產(chǎn)程中的特點(diǎn)：是否為引產(chǎn)孕婦、產(chǎn)程中是否使用縮宮素、產(chǎn)程是否出現(xiàn)可疑或異常電子胎兒監(jiān)護(hù)和產(chǎn)時(shí)發(fā)熱(產(chǎn)時(shí)體溫≥38℃)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的時(shí)機(jī)及手術(shù)指征。重點(diǎn)比較兩組孕婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率和對(duì)母兒近期結(jié)局的影響，包括產(chǎn)后24h出血量、新生兒窒息率、新生兒住院率等。本研究所有疾病均參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第9版)中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2019年7月1日至2020年6月30日廣州市婦女兒童醫(yī)療中心足月單胎頭位經(jīng)陰道試產(chǎn)后分娩孕婦共11 493例(已排除胎兒異常病例)，其中陰道產(chǎn)10 764例，產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)孕婦729例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為6.34%。產(chǎn)程中使用EA孕婦為9 399例，未使用EA孕婦為2 094例，分娩鎮(zhèn)痛率為81.78%。使用EA孕婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率4.35%(409/9 399)，未使用EA孕婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為15.28%(320/2 094)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=344.389，P<0.001)。

研究組孕婦手術(shù)指征排名前五位分別為：胎兒窘迫109例，占26.65%；難產(chǎn)95例，占23.23%；胎盤(pán)機(jī)能障礙92例，占22.49%；產(chǎn)時(shí)發(fā)熱61例，占14.91%；引產(chǎn)失敗23例，占5.62%。對(duì)照組孕婦手術(shù)指征排名前五位分別為：胎盤(pán)機(jī)能障礙114例，占35.63%；胎兒窘迫65例，占20.31%；引產(chǎn)失敗41例，占12.81%；孕婦個(gè)人要求39例，占12.19%；產(chǎn)時(shí)發(fā)熱15例，占4.69%。

2.1研究組與對(duì)照組孕婦基線資料的比較

兩組孕婦的年齡、產(chǎn)次、BMI、妊娠合并癥、引產(chǎn)人數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；研究組孕婦產(chǎn)程中縮宮素使用率、產(chǎn)程中出現(xiàn)Ⅱ類或Ⅲ類電子胎兒監(jiān)護(hù)率、產(chǎn)時(shí)體溫≥38℃發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)；研究組第一產(chǎn)程活躍期剖宮產(chǎn)率、第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦基線資料比較結(jié)果

續(xù)表1

2.2研究組與對(duì)照組孕婦產(chǎn)后近期結(jié)局的比較

兩組孕婦產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后24h出血量、臟器損傷率、腹部傷口愈合不良發(fā)生率、輸血率、術(shù)后住院天數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；研究組孕婦產(chǎn)后體溫≥38℃發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦產(chǎn)后近期結(jié)局的比較結(jié)果

2.3研究組與對(duì)照組新生兒近期結(jié)局的比較

兩組新生兒羊水污染率、重度窒息率(Apgar’s評(píng)分低于等于3分)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；研究組新生兒住院率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組新生兒近期結(jié)局的比較結(jié)果

3討論

3.1產(chǎn)程中使用EA對(duì)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響

產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率不僅國(guó)內(nèi)各產(chǎn)科機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)差別很大，國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)差別也較大，其從0.96%～42%不等[8-11]。產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的高低與孕婦人群特點(diǎn)、產(chǎn)科機(jī)構(gòu)資源配置、產(chǎn)科處理能力等因素有關(guān)。因此，既要減少剖宮產(chǎn)又不增加新生兒不良結(jié)局的合理中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率水平一直無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。在保證胎兒安全的前提下，降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率首先要聚焦低危人群，尤其是足月單胎頭位孕婦；其次要規(guī)范產(chǎn)程管理，對(duì)于低危孕婦運(yùn)用新產(chǎn)程管理；再次要合理解讀運(yùn)用三分類電子胎兒監(jiān)護(hù)，不要過(guò)度解讀Ⅱ類電子胎兒監(jiān)護(hù)，應(yīng)結(jié)合孕婦的特點(diǎn)、產(chǎn)程進(jìn)展做出合理評(píng)估。

本研究顯示，在單胎頭位經(jīng)陰道試產(chǎn)后分娩的孕婦11 493例中，產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)孕婦729例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為6.34%。使用EA的孕婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯低于產(chǎn)程中不使用EA的孕婦(4.35% vs.15.28%)，但會(huì)增加第一產(chǎn)程活躍期和第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率。這可能是因?yàn)镋A減輕了宮縮疼痛，使孕婦更愿意接受更長(zhǎng)時(shí)間的陰道試產(chǎn)，從而提高了陰道分娩成功率，減少了中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，提示產(chǎn)程中使用EA不會(huì)增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，EA是降低產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的有力手段。

3.2使用EA孕婦產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)對(duì)母兒近期結(jié)局的影響

剖宮產(chǎn)對(duì)母兒不良結(jié)局的影響已被許多研究證實(shí)[2，4-6]。產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)對(duì)母兒的影響與許多因素有關(guān)，如中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的指征、時(shí)機(jī)等。有文獻(xiàn)顯示，第二產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)會(huì)增加母親不良結(jié)局，尤其是產(chǎn)后出血明顯增多，這與子宮切口延裂、宮縮乏力有關(guān)[12]。產(chǎn)程中使用EA會(huì)增加產(chǎn)時(shí)發(fā)熱的概率也已經(jīng)被諸多類型的研究所證實(shí)[13-15]，但其內(nèi)在機(jī)制仍然無(wú)法闡明。產(chǎn)時(shí)發(fā)熱會(huì)增加母兒耗氧量，而使用EA會(huì)使產(chǎn)程不同程度延長(zhǎng)，增加了縮宮素的使用，這些因素都導(dǎo)致了異常電子胎兒監(jiān)護(hù)的增多。本研究中使用EA的孕婦增加了產(chǎn)程中縮宮素的使用率，Ⅱ類或Ⅲ類電子胎兒監(jiān)護(hù)率增多，產(chǎn)時(shí)發(fā)熱增多，但這些與EA相關(guān)的因素[16]并未增加母兒不良結(jié)局，其產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后24h出血量及新生兒窒息率與未使用EA的孕婦比較并無(wú)差異，提示即使EA孕婦需要中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，也不會(huì)增加母兒近期不良結(jié)局。

綜上所述，在產(chǎn)程中使用EA可以明顯降低產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率；在產(chǎn)程中使用EA的孕婦即使需要中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，對(duì)比產(chǎn)程中不使用EA中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的孕婦，也不會(huì)增加母兒近期不良結(jié)局。本研究的優(yōu)點(diǎn)在于：①研究跨度1年，樣本量較大，研究對(duì)象覆蓋全年產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的所有孕婦，消除了研究對(duì)象的選擇偏倚；②研究中指標(biāo)詳細(xì)，較為全面地反映了母兒近期結(jié)局。本研究的不足之處：①研究對(duì)象既包括了自然臨產(chǎn)孕婦，也包括了引產(chǎn)孕婦，孕婦合并疾病嚴(yán)重程度不同對(duì)分娩結(jié)局存在一定的影響；②本研究未對(duì)母兒遠(yuǎn)期結(jié)局進(jìn)行探討，今后的研究將會(huì)對(duì)其進(jìn)行深入地探討。