徐銀霞

（楚雄彝族自治州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 楚雄 675000）

營養(yǎng)支持是危重患者基礎(chǔ)治療的重要措施之一[1]。不能進(jìn)食的危重患者在24～48小時內(nèi)開始早期營養(yǎng)支持，能有效改善預(yù)后[2]。ESPEN指南強(qiáng)烈推薦危重患者營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)。目前鼻胃管是初始腸內(nèi)營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)喂養(yǎng)途徑。若喂養(yǎng)不當(dāng)，容易導(dǎo)致鼻胃管營養(yǎng)不耐受、腹脹、反流誤吸等嚴(yán)重并發(fā)癥。針對高反流、高誤吸風(fēng)險、不耐受鼻胃管營養(yǎng)的危重患者，應(yīng)優(yōu)先考慮行幽門后喂養(yǎng)（多采用鼻空腸置管喂養(yǎng)）[3]。目前床旁放置鼻空腸營養(yǎng)管方法多采用盲插法，但成功率較低。本研究中，我們采用床旁超聲引導(dǎo)置入鼻空腸管有效提高危重患者鼻空腸營養(yǎng)管置管成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入49例置入鼻空腸營養(yǎng)管的危重患者作為研究對象，其中男27例，女22例，年齡31～73歲。原發(fā)疾病包括重癥肺炎6例，重型顱腦外傷18例，重癥胰腺炎7例，腦出血13例，復(fù)合傷5例。

1.2 研究方法

1.2.1 材料

荷蘭紐迪希亞公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱螺旋型鼻空腸營養(yǎng)管1套（直徑3.3 mm，長度145 cm）、GE超聲診斷儀、鼻胃管一根，純凈水500 mL、pH試紙、注射器2支、石蠟油1瓶，聽診器，負(fù)壓吸引器備用。

1.2.2 鼻空腸管置入方法

1.2.2.1 置管前

①予“甲氧氯普胺注射液10 mg”靜推，放置鼻胃管，進(jìn)行胃腸減壓，反復(fù)調(diào)整胃管深淺，盡可能排空胃腔，必要時進(jìn)行負(fù)壓吸引，避免影響超聲圖像。②超聲探查胃腔，確定賁門、胃體、胃竇及幽門管的位置，注入純凈水500 mL觀察胃腔大小及走行。③純凈水注入鼻腸管檢查管路是否通暢，注入無菌石蠟油潤滑管腔及導(dǎo)絲，置入導(dǎo)絲確保抽拉順滑。

1.2.2.2 置管中

①保持患者半臥位，拔出鼻胃管，測量劍突-鼻尖-耳垂距離作長度標(biāo)記，由一側(cè)鼻孔插入鼻腸管，通過咽部進(jìn)入食管，放置到標(biāo)記處。②利用超聲線陣探頭于頸部甲狀腺左葉垂直掃查見“圓形”鼻腸管截面，提示鼻腸管順利通過食道。用注射器于鼻腸管尾端推入10 mL氣體，胃區(qū)聽診有無氣過水聲，如已聽到，初步確定鼻腸管進(jìn)入胃腔。用超聲凸陣探頭于左上腹部探查，反復(fù)抽拉鼻腸管，如見胃腔內(nèi)快速移動的“線性強(qiáng)回聲”，確定鼻腸管已到達(dá)胃腔。③推送鼻腸管至70～85 cm，超聲探查見鼻腸管末端在幽門口附近時，使患者右側(cè)臥位，邊注水邊推進(jìn)鼻腸管，超聲探查見鼻腸管呈伸直位進(jìn)入幽門部，且置管者有落空手感，胃竇部短軸切面見單個鼻腸管截面，胃竇部長軸切面見“雙軌征”（圖1），確定鼻腸管順利通過幽門部，進(jìn)入十二指腸。如未見鼻腸管進(jìn)入幽門管且超聲探查見胃腔內(nèi)“雜亂的線性強(qiáng)回聲”則提示鼻腸管在胃腔內(nèi)屈曲，應(yīng)撤回至賁門處重新置管。④繼續(xù)推送鼻腸管至110 cm，抽取消化液檢測pH值，如pH值＞7，并由注射器推入30 mL氣體，聽診有無氣過水聲，如已聽到，初步確定鼻腸管處于十二指腸腔內(nèi)。⑤利用超聲于上腹部第三腰椎水平橫切掃查，如在下腔靜脈及腹主動脈前方見 “線性雙軌征”，可確定鼻腸管位于十二指腸腔內(nèi)。⑥由導(dǎo)管尾端注入15 mL無菌石蠟油，緩慢抽出導(dǎo)絲，蓋好封口蓋，并將鼻腸管固定于鼻翼。

1.2.2.3 置管后

行腹部床旁X線檢查最終確認(rèn)鼻腸管形態(tài)及頭端位置正常（圖2）。

2 結(jié) 果

本研究中的危重患者在床旁超聲引導(dǎo)鼻腸管置入術(shù)中生命體征均平穩(wěn)，成功置管40例（81.6%），失敗9例（18.4%）。失敗原因包括：超聲引導(dǎo)條件差，胃腸脹氣嚴(yán)重，鼻腸管顯像模糊2例；幽門通過困難4例(多次調(diào)整鼻腸管均不能進(jìn)入胃竇-幽門管位置)；幽門管折返3例（導(dǎo)管順利進(jìn)入胃竇—幽門管，在幽門管處打折致導(dǎo)管尖端返回至胃腔）。

3 討 論

鼻空腸管營養(yǎng)因整個喂養(yǎng)過程符合生理、無嚴(yán)重并發(fā)癥，目前已成為腸內(nèi)營養(yǎng)支持的首選方法[4]。目前置入鼻空腸營養(yǎng)管的方法有：胃鏡引導(dǎo)插管法、DSA引導(dǎo)插管法、盲插法。胃鏡引導(dǎo)插管需應(yīng)用內(nèi)鏡及活檢鉗將鼻腸管推送至空腸內(nèi)，但退鏡過程中容易把鼻腸管帶回至胃腔，對操作者技術(shù)要求高。DSA引導(dǎo)置管創(chuàng)傷小，需轉(zhuǎn)運(yùn)至影像科實(shí)施，危重患者因轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險高而受限制，操作有一定的局限性。近年來盲插法在ICU病房廣泛應(yīng)用，但成功率較低，缺乏操作過程的適時監(jiān)測，存在弊端[5]。

床旁超聲引導(dǎo)鼻空腸管置入方法具有以下優(yōu)勢：不需要內(nèi)鏡、X線輔助，無電離輻射，可以在床旁反復(fù)操作，減少搬運(yùn)的風(fēng)險、特別適用于使用機(jī)械通氣且血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者；同時具有無創(chuàng)、快速簡便、準(zhǔn)確、安全性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，大幅度減輕患者痛苦、減低操作費(fèi)用，是ICU病房鼻空腸營養(yǎng)管置入的首選辦法，也可以作為盲插法失敗的補(bǔ)救措施。[6-7]

綜上所述，床旁超聲引導(dǎo)鼻空腸營養(yǎng)管置入技術(shù)能顯著提高危重患者鼻空腸管置入成功率，可以作為危重患者鼻空腸管置管的首選方法，值得推廣應(yīng)用。

（圖1） （圖2）