朱凱思，金劍，相陽，湯濤，王光毅，吳近芳，張旭東，潘淑君

（1.海軍醫(yī)科大學(xué)附屬長海醫(yī)院 麻醉科，上海；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇三醫(yī)院 燒傷整形科，浙江 杭州；3.海軍醫(yī)科大學(xué)附屬長海醫(yī)院 燒傷科，上海；4.空軍杭州特勤療養(yǎng)中心 療養(yǎng)一區(qū)，浙江 杭州）

0 引言

隨著工業(yè)的發(fā)展，創(chuàng)面患者數(shù)量居高不下[1]，尤其是諸如“8.2昆山爆炸”[2]“8.12天津濱海爆炸”[3]等具有重大社會影響的事故中，傷員救治均以創(chuàng)面治療為重點。創(chuàng)面感染的預(yù)防和治療是創(chuàng)面治療的重中之重，不但關(guān)系到創(chuàng)面的愈合，還與創(chuàng)面愈合后功能及外觀相關(guān)[4-5]。目前預(yù)防和治療創(chuàng)面感染的主要措施包括全身使用抗生素，局部使用消毒劑、抗菌敷料等。對于全身使用抗生素，耐藥性的問題嚴重困擾著臨床工作者，以細菌為代表的微生物與抗生素之間的斗爭由來已久。這些微生物對臨床常用的抗生素不斷產(chǎn)生耐藥性，這就對局部使用殺菌產(chǎn)品提出了更高的要求，雖然目前細菌對消毒劑、抗菌敷料的抗性沒有抗生素的耐藥性那么嚴重，但形勢仍較嚴峻，尤其是諸如燒傷創(chuàng)面、慢性創(chuàng)面等，愈合較慢、換藥頻率較高等因素導(dǎo)致其上面的細菌將更頻繁地接觸消毒劑和抗菌敷料的抗菌成分，這為抗性產(chǎn)生提供了契機，避免單一殺菌產(chǎn)品的長期應(yīng)用，將有助于改善這種情況[6]。因此開發(fā)并使用新型殺菌產(chǎn)品，對于預(yù)防和治療創(chuàng)面感染，乃至延緩甚至避免抗性產(chǎn)生，具有重要意義。

本研究所使用的液體敷料是一種以非離子型表面活性劑為主要抗菌成分，且具有良好組織相容性的新型消毒劑。該液體敷料在臨床使用中取得良好的效果[7]，被廣泛應(yīng)用于各種創(chuàng)面的消毒、殺菌處理。本研究使用該新型液體敷料針對創(chuàng)面來源的細菌菌株，進行不同濃度和作用時間的殺菌率檢測，明確該液體敷料對燒傷創(chuàng)面的抗感染作用，指導(dǎo)臨床使用，并附2例病例。

1 方法

（1）細菌收集：選擇創(chuàng)面最常見的細菌種類，包括金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞桿菌、大腸埃希菌，共5個菌種。從2018年1月1日至2018年12月31日在上海市長海醫(yī)院燒傷科燒傷患者創(chuàng)面收集的細菌中挑選具有明顯耐藥性的菌株，每個菌種各5株，針對每個菌種，排除同一患者不同部位所取菌株。

（2）液體敷料準備：液體敷料購買自蘇州匯涵醫(yī)用科技發(fā)展有限公司

（3）耐藥性檢測：采用法國梅里埃VITEK-AMS自動分析儀檢測各菌株耐藥性，標準菌株分別為金黃色葡萄球菌ATCC25923、鮑曼不動桿菌ATCC19606、肺炎克雷伯菌ATCC13883、銅綠假單胞桿菌ATCC10145、大腸埃希菌ATCC25922。

（4）殺菌率檢測：將上述各菌株分別在TSA上劃線，37℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)16 h。挑取單菌落，將單菌落接種于5 mL TSB液體培養(yǎng)基中，37℃ 220 rpm培養(yǎng)過夜。將培養(yǎng)好的菌按照1/1000轉(zhuǎn)接至100 mL新的TSB培養(yǎng)基中37℃220 rpm，至OD600為0.4～0.6。將培養(yǎng)好的上述菌液取1 mL 6000 rpm離心2 min，用0.9%NaCl水洗一次。將上述菌體盡量控干，然后分別加入消毒液原液和用0.9%NaCl進行稀釋的1/2、1/4、1/8、1/16濃度消毒液。重懸菌體，各濃度下分別作1 min，5 min，15 min，30 min殺菌時間后的殺菌率，同時設(shè)置不加藥物處理的空白對照組。在制定時間內(nèi)處理完細菌以后，8000 rpm 1 min離心菌體。將離心后獲得的菌體用0.9%NaCl清洗一次后用1 mL 0.9%NaCl重懸。取100 μL菌體進行10倍梯度稀釋（因一般OD600為0.4～0.6的菌液OD 值為 108～109cfu/mL，而有效計數(shù)范圍一般為 30～300，所以為使菌體在有效計數(shù)區(qū)間內(nèi)，共進行8次梯度稀釋（即稀釋 10、102、103、104、105、106、107、108倍），其中菌液原液不進行涂板，其余板依據(jù)實驗需求進行涂板）并分別涂布在TSA平板中，37℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)24 h后進行統(tǒng)計計數(shù)。殺菌率計算公式如下：殺菌率（%）=殺菌后細菌濃度/空白對照組細菌濃度×100%。

2 結(jié)果

（1）耐藥性：所選菌株均為多耐藥菌株，對于臨床常用抗生素具有較強的耐藥性，各菌株耐藥性具體見表1～5。

（2）殺菌率：原濃度下，作用1 min，即對燒傷創(chuàng)面耐藥菌金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞桿菌、大腸埃希菌殺菌率達到99%以上；在作用時間達到30 min后，對于金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞桿菌、大腸埃希菌殺菌率均達到100%。稀釋1/4，作用5 min對燒傷創(chuàng)面耐藥菌金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞桿菌、大腸埃希菌殺菌率仍達到99%以上；即使稀釋到1/16，作用15 min對燒傷創(chuàng)面耐藥菌金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞桿菌、大腸埃希菌殺菌率仍可達到99%以上。當然，隨著產(chǎn)品稀釋和作用時間減少，殺菌率會逐漸降低，其中金黃色葡萄球菌所受影響最小，鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌所受影響也較小，銅綠假單胞桿菌受影響較大，具體見表6。

3 病例分析

病例1：患者女性，37歲，診斷：燒傷（火焰）5%TBSA Ⅱ°～Ⅲ°雙下肢，傷后至我院換藥，使用苯扎氯胺消毒，磺胺嘧啶銀乳膏外敷，無菌紗布包扎。傷后第3天，雙下肢創(chuàng)面培養(yǎng)均有細菌生長，為唾液鏈球菌，藥敏結(jié)果見表7。左下肢使用新型消毒劑，右下肢繼續(xù)使用苯扎氯胺消毒，換藥方法同前。繼續(xù)換藥至燒傷后7 d，再次行細菌培養(yǎng)，無細菌生長。換藥21 d后，雙下肢創(chuàng)面均基本愈合，左下肢完全上皮化，右下肢殘余0.2%TBSA創(chuàng)面。創(chuàng)面愈合大體照片見圖1。

病例2：患者男性，61歲，右額顳部基底細胞癌切除后創(chuàng)面較大，向創(chuàng)面周圍皮下游離4 cm范圍，后縫合?？p合后4 d手術(shù)切口出現(xiàn)感染，大量膿性分泌物，創(chuàng)面周圍紅腫，細菌培養(yǎng)見金黃色葡萄球菌，藥敏結(jié)果見表8。拆除部分縫線，創(chuàng)面游離部位殘余竇道，使用新型消毒劑對皮下游離部位進行沖洗創(chuàng)面，并創(chuàng)面表面濕敷消毒。7 d后再次復(fù)查創(chuàng)面細菌培養(yǎng)，結(jié)果陰性。經(jīng)換藥15 d，創(chuàng)面完全愈合。創(chuàng)面愈合大體照片見圖2。

4 結(jié)論

創(chuàng)面抗感染治療很大程度上決定了創(chuàng)面治療的成功與否，全身使用抗生素和局部使用殺菌產(chǎn)品是目前有效預(yù)防和治療創(chuàng)面感染的措施，隨著創(chuàng)面細菌對抗生素的耐藥性越來越常見，但抗生素的發(fā)展遠遠落后于細菌耐藥性的進展，局部使用殺菌產(chǎn)品在預(yù)防和治療創(chuàng)面感染中發(fā)揮的作用越來越重要[8-9]。然而，近年來，關(guān)于細菌對消毒劑抗性的報道也逐漸增多，雖然很多報道的結(jié)論只是細菌對消毒劑的敏感性降低，并不是真正出現(xiàn)抗性，但對于細菌對消毒劑抗性的概念的混亂，并不是讓我們忽視這個問題的理由。這些問題就需要更多、更有效的新型殺菌產(chǎn)品應(yīng)用于臨床，避免單一、長期使用消毒劑導(dǎo)致醫(yī)源性地誘導(dǎo)抗性產(chǎn)生[10]。

本研究所采用的液體敷料含有非離子型表面活性劑，其優(yōu)良的抗菌性能使其逐漸受到臨床工作者的青睞。其通過作用于細菌的細胞壁和細胞膜，擾亂細胞功能，從而起到殺菌作用。其抗菌譜廣，對于G+和G-細菌均有較強殺菌能力；穩(wěn)定性高，受創(chuàng)面環(huán)境影響??；可以破壞生物膜；殘留效應(yīng)較強，在創(chuàng)面使用后24 h內(nèi)仍能在創(chuàng)面檢測到殘余[11-12]。

另外，也有研究顯示，非離子型表面活性劑類長期使用不易產(chǎn)生抗性，這對目前嚴峻的耐藥性和抗性形勢具有重要意義。

研究選擇了創(chuàng)面最常見的5個菌種，所選菌株也都為多耐藥菌株，全身使用抗生素效果較差，更依賴于局部使用殺菌產(chǎn)品。由于創(chuàng)面環(huán)境的復(fù)雜[13]，雖然臨床使用過程中不會有主動稀釋的情況，但由于創(chuàng)面存在分泌物、大量有機物等情況，會對殺菌產(chǎn)品濃度產(chǎn)生一定影響，故本研究設(shè)置了5個濃度梯度。另外，殺菌產(chǎn)品作用于創(chuàng)面后，如發(fā)生流失等情況，還會導(dǎo)致作用時間較短等問題，本研究還設(shè)置了4個作用時間，探索該液體敷料在不同作用時間下對細菌的殺滅情況。

研究顯示，創(chuàng)面來源的耐藥菌株雖然對于多種抗生素具有明顯耐藥性，但對于該液體敷料未出現(xiàn)抗性。在原濃度下，僅作用1 min，對所有菌株的殺菌率均達到99%以上，對于金黃色葡萄球菌更是達到100%殺菌率；作用5 min后，對于肺炎克雷白桿菌的殺菌率也達到了100%，對于鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞桿菌、大腸埃希菌殺菌率也達到了99.99%級別；當作用時間達到30 min，對所有菌種的殺菌率均達到100%。當濃度稀釋為1/2時，即使只作用1 min，對各菌種的殺菌率也仍然較高，在該濃度下作用30 min，殺菌率仍能達到100%。但隨著濃度的繼續(xù)降低，殺菌率出現(xiàn)下降，這種變化在銅綠假單胞桿菌中尤為明顯，當濃度降為1/8原濃度時，作用時間為1 min，殺菌率僅有67.4463937622%，而1/16原濃度下，作用1分鐘殺菌率僅為33.5282651072%，但隨著作用時間延長，能明顯彌補因濃度不足導(dǎo)致的殺菌效能降低的情況，如1/16原濃度下作用5 min，殺菌率就能恢復(fù)至97.6705653021%，如作用時間達30 min，殺菌率達99.9831871345%。這就提示，如果在臨床工作中遇到創(chuàng)面分泌物較多等情況下，無法保證消毒劑在創(chuàng)面的有效濃度時，盡可能延長作用時間，能有效彌補因濃度不足導(dǎo)致的消毒不徹底的問題。

2例病例分別為燒傷創(chuàng)面和術(shù)后感染創(chuàng)面，使用該新型液體敷料前，均培養(yǎng)出細菌生長，尤其是病例2，為多耐藥金黃色葡萄球菌，對臨床治療帶來了調(diào)整。但經(jīng)該液體敷料局部消毒后，細菌培養(yǎng)陰性，證實其臨床使用效果較好。另外燒傷創(chuàng)面雙下肢分別使用該液體敷料和傳統(tǒng)消毒劑，其余治療一致，結(jié)果顯示，使用該液體敷料的左下肢創(chuàng)面愈合更快，愈合后色素沉著較輕?？赡艿脑虬▌?chuàng)面消毒更徹底，細菌載量更少。

我們的研究證實，該液體敷料是臨床應(yīng)對創(chuàng)面耐藥菌株感染的有效措施，在保證有效濃度和作用時間的前提下，能很好地殺滅創(chuàng)面細菌，避免或治療創(chuàng)面感染。另外對于無法避免的因創(chuàng)面本身的問題導(dǎo)致的消毒劑有效濃度無法得到保證的情況下，延長作用時間，也能起到很好的殺菌效果。

表1 金黃色葡萄球菌耐藥性情況（R耐藥，I中敏，S敏感）

表2 鮑曼不動桿菌耐藥性情況（R耐藥，I中敏，S敏感）

表3 肺炎克雷白桿菌耐藥性情況（R耐藥，I中敏，S敏感）

表4 銅綠假單胞桿菌耐藥性情況（R耐藥，I中敏，S敏感）

表5 大腸埃希菌耐藥性情況（R耐藥，I中敏，S敏感）

續(xù)表6

表7 病例1燒傷患者雙下肢創(chuàng)面未使用新型消毒劑前細菌培養(yǎng)結(jié)果（R耐藥，I中敏，S敏感，N無結(jié)果）

圖1 病例1患者雙下肢創(chuàng)面愈合過程

表8 病例2感染創(chuàng)面未使用新型消毒劑前細菌培養(yǎng)結(jié)果（R耐藥，I中敏，S敏感）

圖2 病例2創(chuàng)面愈合大體照片